IgG4相关性肺疾病误诊为肺结核原因分析

康冠楠，党 萍，侯莉莉，马青艳，宋 韬，耿书军

IgG4相关性肺疾病误诊为肺结核原因分析

康冠楠，党 萍，侯莉莉，马青艳，宋 韬，耿书军

目的 总结IgG4相关性肺疾病的临床特点及误诊原因。方法 回顾性分析我院收治的1例曾误诊为肺结核的IgG4相关性肺疾病患者临床资料。结果 患者因右侧胸痛1个月，发热伴上腹痛半个月，左侧胸痛8 d入院。胸部CT检查示双肺上叶斑片状密度增高影，干扰素释放试验阳性，38KDa及LAM均阳性，支气管镜肺活检示：肺组织慢性炎症，肺间隔增宽，部分肺泡上皮轻度增生。诊断为继发性肺结核，经抗结核治疗无好转。再次行支气管镜取肺病变活组织送上级医院病理会诊，免疫组织化学染色示IgG4/IgG>40%，修正诊断为IgG4相关性肺疾病。给予甲泼尼龙、环磷酰胺治疗后临床症状明显减轻。结论 IgG4相关性肺疾病与肺结核易混淆，诊断有赖于血清IgG4水平测定及组织病理学免疫组织化学染色IgG4/IgG比例升高。

IgG4相关疾病；肺疾病；误诊；肺结核

IgG4相关性疾病是一种累及多脏器的硬化性疾病，2001年由日本学者Hamano等[1]首先报道，以受累组织IgG4阳性浆细胞浸润及受累组织纤维化、阻塞性静脉炎为主要特征[2-3]。IgG4相关性肺疾病多数与其他系统疾病并存[4]，偶可单独出现[5]。近年来国内外陆续有IgG4相关性肺疾病的文献报道。本病胸部影像学表现多样，分为实性结节型、肺泡间质型、圆形磨玻璃影型及支气管血管束型，易误诊为其他肺部疾病[6]。近期我院收治1例IgG4相关性肺疾病，病初误诊为肺结核，现报告如下。

1 病例资料

男，23岁。因右侧胸痛1个月，发热伴上腹痛半个月，左侧胸痛8 d入院。1个月前患者无明显诱因出现右侧胸痛，深吸气及咳嗽时疼痛明显，痰量少，外院行胸部CT检查示双肺上叶斑片状密度增高影，呈磨玻璃样，部分硬化、钙化(图1a)。结合影像学临床诊断继发性肺结核，给予抗结核治疗(具体不详)半个月后出现发热，体温38.3℃，以午后为著，并出现上腹部胀痛，以餐后明显，伴呃逆、食欲缺乏。行胃镜检查示胆汁反流性胃炎。停用抗结核药物。8 d前出现左侧胸痛，深吸气及活动后明显，为进一步诊治入我院。有左下肢烧伤史6年；吸烟史3年，已戒烟3个月；否认职业粉尘接触史及长期药物应用史，无宠物饲养史及疫区生活史。查体：体温37.5℃，脉搏100/min，呼吸25/min，血压117/67 mmHg。浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，其他系统查体未见异常体征。查血C-反应蛋白(CRP)119.82 mg/L；血、尿、粪常规正常；肺炎支原体抗体、冷凝集试验均阴性，干扰素释放试验阳性；结核特异性细胞免疫三项：38KDa、LAM阳性，16KDa阴性；痰涂片抗酸染色阴性；肝肾功能、乙型肝炎五项、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均正常。诊断继发性肺结核(双上肺、涂阴、初治)，给予利福喷丁、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗1个月，患者仍间断发热，查胸部CT示右肺上叶磨玻璃样病变较前增多。进一步查G试验及真菌培养均阴性；免疫球蛋白IgG 23.2 g/L，IgA 4.17 g/L，IgM及补体C3、C4正常。骨髓穿刺活检亦无阳性发现。经支气管镜肺活检示：肺组织慢性炎症，肺间隔增宽，部分肺泡上皮轻度增生。病理标本送北京协和医院行病理会诊，报告示：肺组织急慢性炎症，肺泡间隔增宽，淋巴细胞、浆细胞浸润。协和医院呼吸科专家会诊仍考虑为肺结核，调整抗结核药物，给予异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿米卡星抗结核治疗1个月，患者病情无缓解，复查胸部CT示肺部病变稍进展。再次经支气管镜取病变组织送北京协和医院行病理检查示：肺间质纤维组织增生，伴较多浆细胞、淋巴细胞浸润；免疫组织化学染色示IgG4/IgG>40%，符合IgG4相关性疾病。遂修正诊断为IgG4相关性肺疾病。腹部彩超示肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。予甲泼尼龙片12 mg每日1次口服，环磷酰胺0.6 g每周2次静脉滴注，半个月后症状明显减轻，2个月后临床症状基本消失，复查胸部CT示肺部病变逐渐吸收(图1b)。随访2年，患者临床症状消失，肺部病变明显吸收好转。

图1 IgG4相关性肺疾病患者胸部CT检查所示

1a.外院检查示：双肺上叶磨玻璃影，以右肺为著；1b.确诊治疗2个月后磨玻璃影明显变淡

2 讨论

2.1 临床特点 IgG4相关性疾病发病机制不明，血清IgG4水平升高是其重要特征，但是与疾病的因果关系尚不明确。

2.2 诊断要点 组织病理学检查是诊断IgG4相关性疾病的关键所在，典型特征为：①IgG4+淋巴细胞、浆细胞浸润，主要累及肺泡间隔，并可沿支气管血管束、小叶间隔分布；②不同程度纤维化；③闭塞性静脉炎或动脉炎[6-8]。Dai等[6]根据影像学表现的不同将IgG4相关性肺疾病划分为4种基本类型，不同的影像学分型其病理表现又各具特点，如果不做特殊染色无法鉴别。众多研究认为，每高倍视野下IgG4+浆细胞数目及IgG4+/IgG+浆细胞比值对该病诊断具有重要意义。

2011年有学者对IgG4+浆细胞数及其占IgG+浆细胞的比例做出了界定，提出了IgG4相关性疾病的诊断标准[9]：①血清IgG4水平>1.35 g/L；②临床检查发现单个或多个器官弥漫性或局限性肿胀团块；③组织病理学检查示明显的淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化，IgG4+浆细胞数目每高倍视野>10个，IgG4+浆细胞占IgG+浆细胞比例>40%。满足第1和第2条者为可能诊断，满足第2和第3条者为疑似诊断，上述3条全满足者为确定诊断。

本例最终通过免疫组织化学染色得以确诊。虽然高IgG4水平是IgG4相关性疾病的一个重要特点，但是不能完全依赖其水平的变化作为该病的唯一诊断标准，因为有20%～40%的经活检确诊为IgG4相关性疾病患者IgG4水平在正常范围内[10]。Zen等[11]认为患者血清IgG4水平与疾病的受累部位和活动度相关，头颈部受累(泪腺、涎腺)及多器官受累者较单纯胸部、肝、胆、胰、腹膜后受累者IgG4水平要高；单纯胸部受累者IgG4水平平均为3.24 g/L。另外IgG4可作为监测治疗效果的指标，经糖皮质激素治疗后患者IgG4水平可接近正常或降至正常水平[12-14]。

2.3 治疗及预后 IgG4相关性疾病给予糖皮质激素治疗效果良好，中低剂量的泼尼松口服即可取得较佳的临床效果[15-16]。本病总体预后良好，但也有个别患者在停止治疗后1年复发[17-18]。对于IgG4相关性肺疾病应在治疗后进行长期随访，因本病随后可能发生其他系统疾病，故需注意其他脏器受累表现。本例随访2年，患者临床症状消失，肺部病变明显吸收好转。

2.4 误诊原因分析 ①临床表现缺乏特异性：IgG4相关性疾病主要以肺外脏器受累为主，其中胰腺受累最为多见，患者多以恶心、呕吐、黄疸、背痛等相应症状就诊。该患者起初有上腹痛表现，常规行胃镜检查示胆汁反流性胃炎，未进一步行其他部位检查；随病程进展，主要表现为咳嗽、胸痛，且出现午后发热，考虑患者为青年男性，有结核病典型临床表现[19]，故于外院、我院初期及上级医院呼吸科会诊均考虑肺结核。②医技检查误导：本例胸部CT表现为多形态、多部位、密度不均的病灶影，且病变有钙化表现，符合肺结核的影像学表现；入院后痰抗酸染色虽为阴性，但血干扰素释放试验阳性，38KDa及LAM均阳性，CRP 119.82 mg/L，有支持结核感染的证据，也在一定程度上干扰了临床诊断。

2.5 诊断启示 ①在诊治疾病时要全面分析病情，当患者临床表现与拟诊疾病不相符时要及时分析并发散思维，不要仅拘泥于常见病；②在诊断某种疾病时要寻找直接、有效证据，在证据不充足时不要轻易诊断；③反复行组织病理学检查，在按所诊疾病治疗无效时要及时验证诊断的正确性。

总之，IgG4相关性肺疾病临床较为少见，可与其他硬化性疾病并发，也可单发；对肺结核患者经规范抗结核治疗效果不佳者，应仔细分析影像学特征和临床资料，及早行血清IgG4水平测定及组织病理学免疫组织化学染色观察IgG4+/IgG+浆细胞比值，以及早确诊，减少误诊误治。

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050000 石家庄，河北省胸科医院结核四科

党萍，电话：15633032932

R593

B

1002-3429(2017)07-0040-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.013

2016-11-11 修回时间：2017-05-11)