加长PFNA治疗股骨转子下骨折临床疗效分析

洪俊毅 毕大卫 许冠华 夏 超 叶家宽

加长PFNA治疗股骨转子下骨折临床疗效分析

洪俊毅 毕大卫*许冠华 夏 超 叶家宽

目的 探讨加长股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨转子下骨折的临床疗效。方法 选取2012年1月至2016年1月因股骨转子下骨折手术治疗的患者23例，复位骨折端后予PFNA固定，观察每位患者出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间、下地负重行走时间及髋关节功能Harris评分。结果 本组术中平均出血量（165±53）ml，均未输血，平均手术时间（78±21）min，平均术后住院（6.8±1.4）d，骨折全部愈合，平均愈合时间（11.5±1.5）周，术后未出现感染、深静脉血栓、螺钉切割、断钉等，术后患者髋关节Harris评分优良率达100%。 结论 利用加长PFNA治疗股骨转子下骨折具有手术出血少、手术时间短、骨折愈合快及并发症少等优点，具有较好的临床应用价值。

加长PFNA治疗 股骨转子下骨折 手术

股骨转子下骨折指发生在小转子下至股骨干峡部之间的骨折，位于小转子下5cm范围内，是一种特殊类型而又常见的髋部骨折，占髋部骨折的10%~34%［1］。由于股骨大小转子处附着有不同功能性质的肌肉，使得此区域骨折后易发生移位，且不稳定。因此对于转子下骨折，目前大多学者主张手术治疗，髓内钉因其优良的生物力学特性，在临床上应用广泛，作者利用加长型股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨转子下骨折，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本资料病例为2012年1月至2016年 1月收治的住院患者。病例总数23例，男15例，女8例；年龄31~75岁，平均年龄49岁。受伤原因：跌伤11例，车祸伤12例，根据Seinsheimer分型［2］，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。伴有其他骨折有7例。术前伴有其他内科疾病：高血压病6例，高血压合并冠心病1例，肺部疾病1例，糖尿病3例。纳入标准：（1）影像学检查符合Seinsheimer分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型。（2）基础疾病控制良好。（3）术后得到>10个月随访的患者。排除标准：（1）Seinsheimer分型中Ⅰ型。（2）合并脑部损伤或股骨颈骨折。（3）合并严重内科疾病不宜行手术治疗者。（4）股骨髓腔狭小者。

1.2 术前准备 所有患者入院后积极完善术前检查和必要的影像学检查，再根据骨折分型及移位情况予以胫骨结节骨牵引或者皮肤牵引制动，缓解疼痛。完善术前各项常规检查后，对于合并有其他内科疾病的患者予以积极的对症处理，待病情稳定后择期行手术治疗。术前予以影像学评估，测量所需髓内钉的直径及

2 结果

图1 复位固定前X线片（股骨转子下骨折正、侧位片）

图2 复位固定后X线片（股骨转子下骨折正、侧位片）

所有病例闭合复位6例，闭合复位困难者予以小切口切开复位17例，7例钢缆结合PFNA。全部病例主要内置物为PFNA。本组术中出血量（165±53）ml，均未输血，平均手术时间（78±21）min，平均术后住院（6.8±1.4）d，骨折全部愈合，平均愈合时间（11.5±1.5）周，术后患者髋关节Harris评分优良率达100%。所有患者获9~26个月随访，平均13.5个月，术后未出现感染、深静脉血栓等并发症。复查X线片示：所有骨折在冠状面和矢状面上复位偏差均<5°，其中14例获得解剖学复位，9例有 2°~5°的轻度髋内翻，所有病例均无内固定松动、螺旋刀片切割等并发症发生。

3 讨论

股骨转子下区域的解剖学结构比较特别，该区域为力的移行处，承受较高的应力。转子下内侧骨皮质主要承受压应力，外侧为张应力，且人体的重力主要经内侧的皮质传导，有研究显示内侧的皮质承担的应力可高达1100N［4］。因此一旦该部位发生骨折，常为粉碎性。由于转子下区域的骨质结构不同于转子间骨质，主要由厚实的皮质骨组成，血运也相对转子间区域差，因此骨折后愈合相对缓慢。股骨转子区附着有强有力的外展肌群及旋转肌群等，一旦发生转子下骨折，转子区附着的肌肉即成为造成骨折移位和畸形牵扯力量。近端骨折由于外展肌群的附着出现外展，骨折的小转子受髂腰肌作用出现屈曲、外旋，内收肌群使骨折远端内收，引起髋内翻，骨折后易出现畸形愈合甚至不愈合。鉴于转子下骨折以上特点，无明显手术禁忌症下一般不主张保守治疗。尤其是对于老年患者，长期卧床带来的一系列并发症，手术治疗是本病的主要适应症。

目前，对于转子下骨折的手术治疗主要以髓外系统和髓内系统为主。生物力学研究方面显示［5］，LISS倒置治疗转子下骨折有良好的生物力学稳定性，在固定骨质疏松骨质时可耐受更高的轴向负荷，承受更高的破坏能量，尤其适用于治疗老年骨质疏松患者。Zhou等［6］使用LISS系统治疗转子下骨折，取得满意的疗效。目前无明确证据可证明对于转子下骨折治疗髓内系统优于髓外系统，但是也许由于操作技术或其他方面的原因，钢板固定转子下骨折仍有较高的失败率［7］。而从生物力学的角度分析，髓内固定有其独特的优势——力臂短，能更好地分散应力。髓内固定系统比髓外固定系统具有更好的生物力学优势，且减少手术创伤和出血量，缩短手术时间，固定骨折端更坚强，有利于骨折愈合及早期功能锻炼，故目前更多的学者推荐使用髓内固定系统来治疗股骨转子下骨折。使用一般的Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）等髓内固定，因股骨近端的骨质疏松常出现髋部螺钉切割股骨头或“Z”字效应、力臂过短引起的髓内钉尾部的继发性骨折是PFN系统固定的常见并发症。股骨转子下骨折选择合理、稳定、牢固的内固定以确保股骨转子下骨折，尤其是部分老年骨质疏松粉碎性骨折，在愈合过程中骨折端不移位、髋螺钉抗切出力高，防止内固定物远端周围骨折，并且术后能够进行早期功能锻炼，是手术治疗股骨转子下骨折的关键问题。PFNA治疗转子区域的骨折具有良好的稳定性。PFNA是PFN的改良型，主钉端有6°的外翻角，便于从大转子处进入主钉，减少梨状窝处发生骨折的概率。单一的刀片的设计，可以减少对股骨头血运的破坏。螺旋型的刀片，通过锤入植入，使螺旋刀片和骨质贴合紧密，不仅防旋，还具有良好的抓持力，尤其适用于骨质疏松患者。有研究结果显示［8］，PFNA螺旋刀片切割股骨头需≥1000N的应力，较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高。加长型PFNA进入股骨颈、股骨头内的螺旋刀片起到支撑作用，锁定后PFNA起内固定架的作用，其应力可通过头颈部螺钉以较小作用力分解和传递至主钉及股骨远端，转子下骨折区域不承受应力。加长后使得力的传导更加均匀的分散至股骨远端，从而有效减少股骨干张力和应力的集中，防止钉尾部的股骨远端继发性骨折，明显提高了骨折髓内固定的牢固性。

在本组病例中，利用加长PFNA治疗股骨转子下骨折取得了满意的效果。以下为治疗体会：（1）作者采用斯氏钉撬拨、顶棒及钳夹等微创复位技术对骨折进行复位，对于长斜型骨折采用有限切开复位加钢丝捆绑是有必要的。避免反复的闭合复位所带来的神经、肌肉组织闭合性损伤，尤其是避免骨质疏松性的股骨转子下骨折反复闭合复位不成功容易导致的医源性骨折。（2）对于重度骨质疏松合并股骨转子下骨折，尤其是不稳定骨折，术后可适当延迟下地活动时间，而不应盲目追求髓内固定后的过早负重活动，应视情况避免过早负重。（3）负重活动的时间需根据骨折类型、复位情况、骨质量、骨愈合的综合情况而定，而非根据内固定的强度或生物力学来定的。因此髓内固定后的明确负重时间及规范的康复功能锻炼尤为重要，应遵循早活动、晚负重的康复原则。（4）导致手术治疗失败的原因较多，骨质量、骨折类型、骨愈合及负重活动时间、术中内侧支持结构是否得到完好重建、严格规范的手术操作、掌握完整的手术技巧等对于保证手术的成功至关重要。

综上所述，对于股骨转子下骨折，利用加长PFNA内固定，可取得满意的疗效，具有临床应用价值。

［1］ 李仁斌,林焱斌,庄研,等.加长型PFNA治疗股骨转子下粉碎性骨折的临床研究.中国矫形外科杂志,2012,20(8):708.

［2］ 路磊,朱大安,方斌. 两种髓内固定方式治疗股骨转子下骨折的临床对比研究.浙江创伤外科,2015,20(4):727.

［3］ 肖飞,王俊文,焦竞,等.加长PFNA结合钛缆环扎术治疗股骨转子下长斜形及螺旋形骨折疗效观察.武汉大学学报(医学版).2014,35(1):140-142.

［4］ 吴国林,陈红卫.PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折38例疗效分析.浙江医学,2014,36(4):325-326.

［5］ 王宏川,马宝通,马剑雄,等.股骨远端LISS倒置固定股骨转子下骨折的生物力学研究.中国矫形外科杂志,2015,23(8):734-737.

［6］ Zhou F,Zhang ZS,Yang H,et al. Less invasive stabilization system (LISS) versus proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treating proximal femoral fractures:a prospective randomized study. Journal of orthopaedic trauma, 2012,26(3):155-162.

［7］ Glassner PJ,Tejwani NC. Failure of proximal femoral locking compression plate: a case series.Journal of orthopaedic trauma, 2011,25(2):76-83.

［8］ Strauss E,Frank J,Lee J,et al. Helical blade versus sliding hipscew for treatment of unstable intertmchan tefic hip fractures:a biomechanical evaluation. Injury,2006,37(5):984-989.

Objective To investigate the clinical effect of lengthening PFNA in treatment of subtrochanteric fracture. Method From January 2012 to January 2016，23 patients were

subtrochanteric fracture surgery，reduction of fracture with proximal femoral nail anti rotation（PFNA）f i xation.The amount of bleeding，each patient in the operation time，hospitalization time，fracture healing time，weight-bearing walking time and Harris hip score were observed. Results The amount of bleeding was（165±53）ml，no blood transfusion，operation time and postoperative hospital stay was（78±21）min，（6.8±1.4）d，all fractures healed，the healing time was（11.5±1.5）weeks after surgery，no infection，deep vein thrombosis，screw cutting，nail breaking，postoperative Harris hip score excellent rate was 100%. Conclusion The treatment of subtrochanteric femoral fractures with extended PFNA has advantages of less bleeding，shorter operative time，faster fracture healing and fewer complications.

Extended PFNA treatment Subtrochanteric fracture Surgery

杭州市医学重点专科专病项目（20150733Q68）

311202 浙江萧山医院（洪俊毅 夏超 叶家宽）311200 杭州市萧山区第一人民医院（毕大卫 许冠华）

*通信作者长度等以减少术中时间。

1.3 手术方法 全身麻醉后，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧屈膝外展；患侧髋关节内收、内旋约100°~150°，在C型臂X线机荧屏监察下，采用骨科牵引床上的足部牵引器牵引患肢行闭合复位。若在牵引下股骨近端骨折块仍呈现典型的屈曲、外旋、外展移位，无法在近端骨折上开口插针或是插针后仍无法对骨折端进行满意复位，则于大转子顶点经皮插入斯氏钉，在股骨大转子后方进行撬拨，同时在骨折近端的外侧使用克氏针顶骨折端协助复位，经术中透视检查骨折端复位满意后，由助手把持斯氏钉维持复位，则以骨折端为中心，在其外侧作一长约5cm的切口（切口常与螺旋刀片锤入的切口部分重叠），置入复位钳钳夹骨折端并维持复位。常规在患侧大转子顶点向上作一长2cm的纵形切口，分离肌肉、筋膜后于大转子顶点偏内侧缘处置入导针，此时确认导针位于髓腔内且位置良好后，沿导针插入直径11mm的空心钻开孔，由于是股骨粗隆下骨折，故根据患者骨折类型选择相应的加长型PFNA，一般选择髓内钉远端长度应达髌骨上缘位置，主钉缓慢旋入，并利用主钉进行骨折端的髓内复位（如远端髓腔过细，可使用软钻扩髓），C形臂 X线机透视下调整主钉插入的深度，使螺旋刀片凹槽中点延长线位于股骨颈中下1/3纵轴线上，注意不要紧压股骨矩。在C形臂X线机检视下确认骨折复位及主钉位置满意后，经侧方瞄准器插入保护套筒，使套筒顶至股骨外侧皮质，向股骨头内正确置入导针，确保导针在正位X线片上至关节面下5~10mm处，侧位X线片上位于股骨颈的中间或稍偏后测深后用直径11mm的空心钻头打开股骨外侧骨皮质，将螺旋刀片置于解锁状态后沿套筒向股骨颈内锤打置入，锁定螺旋刀片，在瞄准器导引下依次钻入锁定螺钉，根据患者整体情况决定动态或静态锁定远端锁钉，最后拧入主钉尾帽；术毕，大量生理盐水反复冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。典型病例见图1~2。

1.4 术后处理 术后给予预防性使用抗生素1d。术后12h口服利伐沙班10mg或皮下注射低分子肝素针预防性抗凝7~14d，术后第1天进行股四头肌、小腿三头肌等长收缩练习，第3天开始髋膝关节屈伸活动。根据全身情况和骨折粉碎程度确定下地部分负重的时间，待骨折临床愈合后完全负重。在临床实践中，在患者入院时应根据患者自身情况选择适当的抗骨质疏松药物治疗，可以避免其他部位再次骨折。