维生素D测定预测全甲状腺切除术后低钙血症的价值

褚永权 唐 坚 陈自强 陈 亮 钱晓宇 陆松春

维生素D测定预测全甲状腺切除术后低钙血症的价值

褚永权 唐 坚 陈自强 陈 亮 钱晓宇 陆松春

目的 探讨术前维生素D测定在早期预测全甲状腺切除术后低钙血症中的临床价值。 方法 术前检测220例接受全甲状腺切除术患者血清维生素D水平，分析其与术后低钙血症发生的关系。结果 220例全甲状腺切除术患者术后低钙血症发生率为 58.18%，其中维生素D缺乏者（<20ng/ml）低钙血症的发生率为62.5%，高于维生素D正常者（>20ng/ml）46.7%。维生素D缺乏者的术前平均PTH值为（17.40±4.6）pg/ml，维生素D正常水平者的术前PTH值为（16.18±3.6）pg/ml。维生素D作为术后低钙血症的预测指标，其敏感性、特异性和准确率分别为62.5%、53.3%及60.0%。结论 全甲状腺切除术后维生素D与术后低钙血症的发生存在较强的相关性，术前维生素D测定可以作为预测全甲状腺术后低钙血症的指标。

维生素D 全甲状腺切除术 低钙血症

随着甲状腺癌发病率的升高［1］，每年接受全甲状腺切除术的患者人数亦不断上升。全甲状腺术后造成甲状旁腺功能低下，继而引发低钙血症，是全甲状腺切除术后最常见的并发症，其发生率为18%~54%，主要表现为口唇及手足麻木、抽搐，重者可出现晕厥、喉痉挛、心律失常等。甲状旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）通过肾内羟化酶催化25羟基维生素D3转化为活性更强的1，25羟基维生素D3，加速肠道钙离子转运，促进钙离子吸收［2］。维生素D作为钙离子调节通路中的重要一员，是目前研究的热点。为探讨维生素D与全甲状腺切除术后低钙血症发生的相关性，本研究检测220例全甲状腺切除术患者术前血清维生素D及术后24h血钙，旨在探讨维生素D的测定对于早期预测全甲状腺切除术后患者低钙血症发生的临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 统计本院肿瘤外科2011年1月至2014年12月间行全甲状腺切除术患者，共220例，均为同一高年制医师实施手术。纳入标准：既往无甲状腺疾病史及甲状旁腺功能亢进病史；术前血钙、血磷和血镁水平均正常；术前未服用钙剂及维生素D制剂；无基础疾病；患者年龄<70岁。排除标准：慢性肾功能不全、骨质疏松患者；服用激素类药物者。其中男69例，女151例；平均年龄45.15岁。甲状腺癌患者158例，结节性甲状腺肿患者62例。甲状腺癌患者均行双侧甲状腺腺叶切除术加中央区淋巴结清扫术，良性患者仅行双侧甲状腺叶切除术。全甲状腺切除患者均争取原位保留双侧甲状旁腺。

1.2 低钙血症评定标准 术后出现低钙症状，和/或术后血清钙值<2.0mmol/L视为低钙血症，持续6个月低钙血症视为永久性低钙血症。低钙血症临床表现包括：口周麻木，双手及双足麻木，手足强直，或出现抽搐症状。

1.3 全甲状腺切除术后预防低钙血症原则 为避免补钙对于血钙测定的影响。如在手术当日未出现临床症状的，不予以补钙。如出现手足麻木或者抽搐，则予以10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉滴注，并于术后第1天复查血清钙及甲状旁腺素，复查完后予以口服钙尔奇D及骨化三醇补钙。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全甲状腺切除术后低钙血症发生情况 220例全甲状腺叶切除术患者中，双侧甲状腺癌患者114例，占51.8%。220例全甲腺切除术患者术后24h出现血钙<2.0mmol/L者113例，42例患者出现口角、手足麻木等轻微临床症状，低钙血症的发生率58.18%。所有患者随访>6个月，服用钙片及骨化三醇后症状均消失，永久性低钙血症1例。

2.2 术前维生素D水平与低钙血症关系 术后发生低钙血症患者的术前维生素D水平为（16.31±3.7）ng/ml，低于血钙正常患者的术前维生素D水平（17.86±4.9）ng/ml（t=2.577，P<0.05）。维生素D缺乏者的术后低钙血症发生率为62.5%，相比维生素D充足者的术后低钙血症发生率为46.7%，P<0.05。且术后甲状旁腺功能水平与术前维生素D水平有关，术前维生素D缺乏的患者术后甲状旁腺素高于维生素D充足的患者［（17.40±4.6）VS（16.18±3.6）］，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3.3 测定术前维生素D与术后PTH对于低钙血症的预测价值 以术前维生素D<20ng/ml或术后PTH<15pg/ml，或者两者联合检测为指标，诊断全甲状腺切除术后低钙血症发生的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值的结果见表1。

表1 全甲状腺切除术后血清PTH及维生素D检测预测术后低钙血症的分析（%）

3 讨论

低钙血症是全甲状腺切除术后最常见的并发症之一，文献报道［3］甲状腺手术中甲状旁腺误切率高达16.4%，甲状腺癌颈淋巴结清扫术后永久性甲状旁腺功能低下的发生率为4%。本研究全甲状腺切除术患者220例，128例患者术后出现低钙血症，低钙血症发生率为58.18%。Davide Inversini等［4］研究了260例全甲状腺切除术患者的临床资料，术后PTH<10pg/ml是预测术后低钙血症最敏感和特异的指标。术后48h后，PTH的变化与血钙变化直接相关。如果全甲状腺术后3~6h血清PTH仍>10pg/ml，则认为该患者不会发生低钙血症。还有学者［5］通过术后1h PTH的变化来预测术后低钙血症的发生。目前通过检测PTH来预测低钙血症的发生，其敏感性较高，但仍不能完全准确地判断低钙血症的发生。大部分结论表明［6］术后PTH<6~15 ng/L时是预测低钙血症较可靠的方法，诊断的灵敏度为71%~100%，特异度为84%~100%。澳大利亚内分泌外科协会制定了相关诊疗指南［7］，分析显示术后通过PTH判断低钙血症的敏感性为92.6%，特异性为70.7%，阳性预测值为92.3%，价值有限。

维生素D是脂溶性维生素［8］，是血钙调节环节中的重要一员。PTH可以强化肾内羟化酶的催化活性，使25-羟化维生素D3转变为1，25-双羟维生素D3，生物活性增高3~5倍。1，25-双羟维生素D3可促使肾脏中磷排出，钙在肾小管中再吸收；在骨骼组织中，将钙从骨骼中动员出来，同时促进肠道对Ca2+的吸收，达到调节血浆钙磷平衡的作用。血钙与PTH及1，25-（OH）2-维生素D3之间存在反馈调节通路。研究结果认为维生素D水平<20ng/ml为维生素D缺乏，<30ng/ml为维生素D不足。对于维生素D缺乏患者，术后不能单凭PTH值的变化来预测低钙血症的发生［9］。本研究发现，术前维生素D缺乏的患者术后甲状旁腺素水平高于维生素D充足的患者，与上述研究结论相一致。Amir H. Sam等［11］研究了74例行甲状腺全切或次全切的患者，对于维生素D充足的患者，PTH预测甲状旁腺功能低下的敏感性为93%，而对于维生素D缺乏的患者，PTH预测甲状旁腺功能低下的敏感性68%。本研究发现维生素D缺乏者的术后低钙血症发生率为62.5%，维生素D充足者的术后低钙血症的发生率为46.7%。因此，对于这部分维生素D缺乏的患者通常其PTH水平会高于正常范围，如单纯通过检测其术后PTH值不能全面评估患者的缺钙症状。

本研究显示，维生素D检测对于预测全甲状腺切除术后低钙血症发生的敏感性、特异性及阳性预测值分别为62.5%、53.3%以及78.1%。联合检测PTH及维生素D，对于预测术后低钙血症，有更高的敏感性与特异性。国内人群普遍存在维生素D缺乏，所以指导全甲状腺术后补钙具有重要意义。本研究发现维生素D缺乏的患者更容易发生低钙血症，对于维生素D<20ng/ml的患者术后及时补充钙剂及骨化三醇，可以降低术后低钙症状的发生，减少患者痛苦，缩短住院时间，减少再入院机会。同时检测维生素D与PTH变化，可以提高诊断的敏感性和特异性，术前维生素D检测可以作为诊断全甲状腺术后低钙血症的指标之一。

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［11］ Sam AH, Dhillo WS, Donaldson M, et al. Serum parathyroid hormone is not an accurate predictor of post thyroidectomy hypocalcemia in vitamin D-deficient Patients: A Pilot Study. Clinical Chemistr, 2011, 57(8): 1206-1207.

Objective To investigate the early predictive significance of Vitamin D determination in patients with hypocalcemia after total thyroidectomy. Methods A total of 220 patients who underwent total thyroidectomy were enrolled，and Vitamin D levels were determined preoperation. Results Among the 220 patients underwent total thyroidectomy，the incidence of postoperative hypocalcemia was 58.18%，and the incidence of hypocalcemia was 62.5% in Vitamin D deficient patients，higher than the patients with vitamin D sufficient. The preoperative parathyroid hormone was 17.40±4.6 pg/ml in Vitamin D deficient patients，and 16.18±3.6 pg/ml in vitamin D sufficient patients. Vitamin D was a predictor for hypocalcemia，the sensitivity，specificity and accuracy were 62.5%、53.3% and 60.0%，respectively. Conclusions Vitamin D preoperation shows a strong correlation with postoperative hypocalcemia，and can be used as an indicator for diagnosing hypocalcemia.

Vitamin D Total thyroidectomy Hypocalcemia

浙江省嘉兴市科技计划项目（2016BY28011）；浙江省嘉兴市普通外科学基金项目（04-F-15）

314000 浙江省嘉兴市第一医院