细针吸取细胞学在体表肿块诊断中的应用体会

刘 华，曹 磊，金 雷，王登山，钱金林，李林秋，苏红丹，李 青

细针吸取细胞学在体表肿块诊断中的应用体会

刘 华，曹 磊，金 雷，王登山，钱金林，李林秋，苏红丹，李 青

细针吸取；细胞学；体表肿块；诊断

体表肿块细针吸取细胞学(fine needle aspiration cytopathology, FNAC)不仅操作方法简便，禁忌证极少，而且可在一定程度上达到病理学确诊的目的，目前已被患者和临床所接受。本文对461例FNAC检查结果进行分析总结，旨在探讨FNAC检查在临床诊断和治疗中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料 收集上海市浦东新区人民医院2009年1月～2015年12月接受体表肿块FNAC检查患者461例，其中男性183例，女性278例。年龄7～88岁，中位年龄45.7岁。

1.2 方法 采用“一体化”(针吸、制片、诊断均由病理科专人完成)工作流程[1]。使用一次性10 mL注射器、7号针头。针吸前首先详细询问患者病史，包括既往史、家族史、治疗情况等，并给予患者适当的心理安抚，让其克服恐惧心理，同时签署知情同意书。针吸时首先仔细触摸肿物，了解其位置、大小、质地、活动度及与周围组织的关系，以便判断针头刺入的位置和深度，然后局部消毒，大拇指和食指固定肿物，避开大血管，经皮刺入。确认刺入肿块后，拉起负压，右手持针向不同的方向进退数次，见足量材料吸出，松针头放负压，拔针，然后将吸出物均匀地涂在玻片上，立即放入95%乙醇中固定10～15 min，HE染色及显微镜下观察。

1.3 体表肿块的FNAC分类 大致分为如下几类：淋巴结病变、乳腺病变、涎腺病变、甲状腺病变、软组织病变及其它病变。细胞学诊断分为：良性、恶性及可疑恶性。

1.4 确诊方式 461例患者通过以下方式得到确诊：(1)组织活检病理；(2)抽吸物做病原学检查阳性确诊；(3)依据FNAC诊断并经相应的治疗后好转或痊愈验证确诊。

2 结果

2.1 体表肿块FNAC诊断的正确率 在461例体表肿物FNAC中，恶性肿瘤诊断的敏感性为93.3%(83/89)；良性病变诊断的特异性为94.4%(351/372)，全部体表肿物诊断准确率为94.1%(434/461)(表1)。

表1 461例体表肿块FNAC诊断结果

2.2 体表肿块FNAC误诊原因分析 在确诊的病例中，假阴性率为6.7%(6/89)，分别是2例淋巴瘤及4例淋巴结转移性低分化癌被误诊为良性病变，复片发现涂片内未见肿瘤细胞，属取样偏差。潜在假阳性(即FNAC报告可疑恶性，经组织学证实为良性，表明有假阳性误诊的倾向)率为5.6%(21/372)，包括1例结节性筋膜炎、1例钙化上皮瘤、6例淋巴结结核、13例淋巴结反应性增生被误诊为可疑恶性病变。复片发现1例结节性筋膜炎吸出细胞相当丰富，涂片可见细胞单个弥散伴紧密聚集成堆的细胞团，细胞梭形，胞质微嗜碱性，边界清楚，胞核呈圆形或卵圆形，泡状淡染，染色质细腻，很多胞核可见1～2个核仁(图1)，而组织学切片内以增生活跃的成纤维细胞为主要成分，细胞呈肥胖梭形或细长梭形(图2)。另1例钙化上皮瘤细胞学观察见较多嗜碱性胞质的瘤细胞呈巢团状或散在分布，形态大小较一致，核圆形、卵圆形，深染，可见小核仁，胞质少或呈裸核状，未见核分裂(图3)，而组织学切片内见一种细胞呈嗜碱性多边形，细胞核圆形，排列紧密呈不规则条带状，其下则是胞质淡伊红色的“影”细胞(图4)。21例均属于阅片错误，未发生假阳性报告而导致误行根治手术的病例。

3 讨论

FNAC检查对体表肿块性质诊断方面具有简单、易操作、创伤小、快速、诊断价值高等特点，是临床医师优先推荐的检查方法[2]。通过实践，笔者发现影响FNAC诊断准确性的因素主要有工作流程、操作技术、阅片经验三方面。

3.1 工作流程 “一体化”是FNAC的最佳工作流程，即针吸、制片、诊断均由病理科专人完成，由此可以避免临床资料不全、细胞量少、涂片固定不及时等问题。实行“一体化”程序后，诊断者亲自为患者做针吸，有利于针吸及制片技术的稳定与提高，同时通过与患者交流、沟通能够掌握详细的病史；通过触诊、穿刺时仔细体会针感[3]及对吸出物颜色、性状的观察，均可为提高FNAC诊断正确率创造良好的条件。即使在穿刺或涂片不满意的情况下也可全面综合分析，寻找原因，提出重新穿刺或建议病理检查的意见，这样才能做到病理医师对患者的诊断负责，也减少了漏诊、误诊[4]。

①②③④

图1 成堆的细胞团，细胞梭形，胞质微嗜碱性，边界清楚，胞核呈圆形或卵圆形，深染 图2 增生活跃的成纤维细胞为主要成分，细胞呈梭形、肥胖梭形或细长梭形，排列紊乱，疏密不一 图3 嗜碱性胞质的瘤细胞呈巢团状或散在分布，形态大小较一致，核圆形、卵圆形，深染，可见小核仁，胞质少或呈裸核状 图4 细胞呈嗜碱性多边形，细胞核圆形，排列紧密呈不规则条带状，其下则是胞质淡伊红色的“影”细胞

3.2 操作技术 穿刺技术直接关系到FNAC诊断水平的优劣，通常操作者需要经过数十例患者及多个部位的操作训练，才能逐渐掌握这项技术。若穿刺时未刺入肿块病变区域或抽吸时负压不够或保持负压的时间不够，吸出有效成分就会不足，从而导致假阴性。本组有4例假阴性，就是因为针吸时吸取的坏死物多而有效成分少，掩盖了鼻咽癌淋巴结转移的真相。这种情况下，若避开坏死区，从肿块周边进针，多点多部位穿刺，可有效减少漏诊率。本组另2例假阴性，活检后均被诊断为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)。究其原因是由于穿刺时选取淋巴结不当造成的。对于有多个淋巴结肿大患者，小的浅表淋巴结常常仅表现反应性增生，应尽量选取该部位的最大淋巴结进行检查，对于全身淋巴结肿大的病例，腋下或颈部淋巴结可能更有意义。另外，笔者查阅文献后也发现HL的标本中肿瘤细胞即R-S细胞及其变异型仅占1%，而以反应性的非肿瘤细胞为主，主要的细胞成分为淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞等[5]，FNAC往往因为未找到或忽略了R-S细胞而造成漏诊。

3.3 阅片经验 本组21例潜在假阳性病例，究其原因主要是阅片经验不足。通过实践，笔者发现及时进行细胞学与组织学对照是提高诊断水平的重要途径，这种对照有助于从病理组织学角度了解穿刺涂片中的相应变化，对于总结经验、掌握体表肿块FNAC形态学特征具有重要意义。本组1例钙化上皮瘤，平常穿刺工作中接触比较少，文献报道其发生率低(0.05%～0.1%)，占皮肤肿瘤的0.5%～0.6%[6]。该例细胞学仅观察到坏死背景中的嗜碱性细胞呈巢团状分布，而组织学切片表现为小的基底细胞样细胞构成的实性巢状结构，可见“鬼影”和“影”细胞，FNAC诊断时出现胞界不清、胞核模糊的“影”细胞及多核巨细胞成分，诊断意义重大[7]。

此外，软组织肿瘤的FNAC诊断也是一个难点，需结合肿块大小、部位、生长时间及影像学检查等临床资料。本组1例结节性筋膜炎FNAC诊断为可疑恶性。通过学习，笔者发现：病变小，病程短，红细胞外渗，瘢痕型的胶原和缺乏不典型的瘤细胞，则有利于结节性筋膜炎的诊断[8]，阿克曼外科病理学的相应章节对此进行了阐述。

对于6例淋巴结结核病例，笔者阅片时观察到成堆的上皮样细胞伴有核增大，少量坏死和散在的梭形上皮细胞，难以判断究竟是转移癌还是结核，复片后观察到细胞无明显异型，联系临床，结核性淋巴结大多串珠状生长，少数呈孤立性，患者常有午后低热、盗汗、消瘦等典型临床表现。对于另外13例未明确诊断的淋巴结反应性增生病例，主要原因是未掌握好各型淋巴结病变的细胞学特点，随着经验的积累，因阅片错误而导致的漏诊及误诊率正在减少。

本组FNAC检查诊断准确率达94.1%，在临床诊断中具有较高的应用价值，但也要深刻认识到FNAC有诊断上的局限性，抽吸的组织是肿块的局部，不能反映整个肿瘤的组织结构，对于多次穿刺无法取到满意标本或难以诊断的病例，仍需手术活检来确诊。作者深信，在不懈努力下，FNAC将在体表肿物的诊治中发挥出更重要的作用。

[1] 舒仪经. 乳腺细胞病理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1989:4.

[2] 白晓英, 钟曜岭, 朱 兴. 针吸细胞学检查在体表包块诊断方面的临床应用价值[J]. 吉林医学, 2014,35(19):4330.

[3] 孙春杰, 史立晖, 贾 帅, 等. 469例乳腺肿物针吸细胞学与组织学的对照分析[J]. 诊断病理学杂志, 2009,16(4):265-268.

[4] 包 磊, 杨 惠, 蔡红光, 等. 两种不同针吸细胞学操作流程的诊断准确率比较[J]. 中华病理学杂志, 2002,31(4):380-381.

[5] Torres Espíndola L M, Arellano Galindo J, Velazquez Cruz R,etal. Factorsinvolved in host-pathogen interaction for the risk of Hodgkin lymphoma induced by Epstein Barr virus[J]. Invest Clin, 2013,54(3):311-324.

[6] Julian C G, Bowers P W. A clinical review of 209 pilomatricomas[J]. J Am Acad Dermatol, 1998,39(2 Pt 1):191-195.

[7] 张摇弘, 赵娟娟, 徐摇敏. 针吸细胞学诊断毛母质瘤17例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志, 2013,29(5):556-557.

[8] Rosai J. 阿克曼外科病理学:下卷[M]. 回允中, 译. 9版. 北京: 北京大学医学出版社, 2006:2244.

上海市浦东新区人民医院病理科，上海 201229

刘 华，女，主治医师。Tel:(021)20509106，E-mail: myylh@163.com 李 青，女，主任医师，通讯作者。Tel: (021)20509206，E-mail: green_liqing10@sina.com

时间：2017-6-20 11:19 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.025.html

R-33

B

1001-7399(2017)06-0692-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.025

接受日期：2017-02-13