温阳安神法治疗阳虚失眠的研究进展

2017-07-25何红李玉霞岳美琼

云南中医中药杂志 2017年7期

关键词：综述

何红++李玉霞++岳美琼

摘要：历代医家多将失眠病因病机归结为阴分不足、营血亏虚之证为多。然阳虚失眠也不少见，劳逸失调系诱发因素；心肾阳气虚衰、心神浮越，心肾不交与阳虚失眠息息相关。五脏及胆、胃之阳虚、气虚亦可致不寐。

关键词：阳虚失眠；温阳安神；综述

中图分类号：R25623文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0087-03

失眠症是指患者睡眠时间和/或质量不足并影响日间社会功能的一种主观体验，临床表现为入睡困难（入睡时间超过 30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2 次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（小于 6h），同时伴有日间功能障碍[1]。随着社会发展，生活节奏加快，失眠证的发病率呈上升趋势。长期失眠容易引起机体功能紊乱和免疫功能下降，加重原有的机体疾病和精神疾病，使日间警觉性降低，精力不充沛，沮丧、焦躁，影响工作、学习及生活质量。有失眠障碍的人往往选择镇静、安眠的精神类药物，如果使用不当，或许会加剧失眠的程度，长期服用可能还会产生依赖性等副反应，况且这类药物多是治标不治本。[HJ2.3mm]

中医中药治疗失眠，是从调整体质入手，远期疗效要优于镇静安神的西药。失眠在中医学中称为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”，笔者临证观之，顽固性失眠虽以阴分不足、营血亏虚之证为多，然也不乏阳气虚弱、虚阳浮越之人。尤其在冬季和一些老年人身上更加明显。此时，如果辨证准确，果断采取温阳的方剂，方可获良效。本文概括分析了近年来阳虚失眠的相关文献，探析了失眠的病因病机及临床用药。

1诱发因素——劳逸失调

清·林佩琴《类证治裁·不寐论治》中说：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。”人的正常睡眠，由心神所主，阳气由动转静时，即为入睡状态；反之，阳气由静转动时，即为清醒状态。所以，人的正常睡眠机理，是阴阳之气自然而有规律的转化的结果。如果这种规律一旦被破坏，就可导致不寐的发生。《灵枢·大惑论》说：“卫气不得入于阴，常留于阳，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”；若“卫气留于阴，不得行于阳，不得入于阳则阳气虚，故目闭也。”

导致阳虚的原因很多，如先天禀赋不足；后天失养，饮食劳倦所伤；久居寒凉之处；过服寒凉之品；年高命门之火衰等。尤其是目前，夜生活丰富，睡得晚，睡眠得不到保障，大量耗伤人体阳气，正如《抱朴子·极言》所言：“寝息失时，伤也”。另外衣着追求轻薄，大量喝冷饮吃生冷食物，长处空调环境等等这些，体内阳气受到克伐。致使阳气生成不足或大量消耗，导致阳虚。

2病因病机

关于阳虚失眠的论述最早见于东汉末年张仲景的《伤寒论》，并详细阐述了阳虚失眠产生的病因病机和治疗方法。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第38条大青龙汤证，主治太阳中风，服药后汗出邪气已解，若继续服用，则会大汗出而亡阳，导致“恶风烦躁，不得眠也。”此乃太阳病发汗太过而致阳气损伤，虚阳上扰而致烦躁不得眠之证。第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”。此条论述因下法、汗法等误治导致阳气亡失，虚损之阳气浮越于外不归元，阳不入阴，发为烦躁不得眠之症。故治疗上用干姜附子汤温补阳气，阳入于阴，阴阳相交而产生睡眠。

至明清时期，中医对阳虚失眠的认识进一步加深，明代医家汪机云：”阳气虚不能养神，则梦寐弗宁，而神弗藏于心”。戴原礼在《证治要诀·虚损门》中提出：“年高人阳衰不寐”的理论。清代医家叶天士在《医效秘传·不得眠》指出：“心藏神，大汗后则阳气虚，故不眠”。郑寿全《医法圆通》认为：“按不卧一证……由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧”；汪蕴谷《杂症会心录》认为：“倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐……逆治则水藏而心神自安其位耳”。由于阳虚不能正常与阴相交，以至阳不入阴，心神浮越，故而不寐。《蒲辅周医疗经验·辨证求本》云：“心阳虚，则善恐不乐，自汗，心悸，惕惕然而动，少寐。””心阳不足可导致血脉瘀滞，心神失养，精神不振，睡眠不安，甚心气阳俱虚，心神浮越于外，导致虚性兴奋，夜不能寐。肝阳不足，肝体阴而用阳，肝阳具有主疏泄，调节血量和情志、主筋等功能[2]，肝气条达，肝阴、肝血充足，疏泄正常，体内组织的生理功能和精神活动才能正常。肝的阳气失调就会表现这些功能的低下或减退，临床可见善太息、多梦、筋脉拘挛等，从而影响睡眠。肺阳不足，则肺的宣肃失常，则肺气上逆，为咳、喘，吐痰清稀，影响睡眠。”脾阳不足，健运失常，聚而生痰湿，阻滞气机，上下不能交通，痰饮上凌于心，出现入睡困难，多梦易醒。《素问·逆调论》指出“胃不和则卧不安”，揭示了脾胃运化正常是睡眠的重要因素。《中藏经·论胆虚实寒热生死脉证之法》提出：“胆热多睡，胆冷则无眠。”胆气宜温，胆气虚，温升不足则生寒，胆冷时决断无权，表现为忧虑恐畏，不敢独卧，虚烦不眠。肾阳具有温煦、推动、兴奋等作用，为阳气之本，肾阳充盛，脏腑形体功能正常，肾阳不足，卫气亏虚，运行不利则不寐。肾阳虚衰，闭藏功能下降，真阳不能潜藏于肾宫，浮越于外，阴阳不交，寐则易醒，似睡非睡。

总之，五脏及胆、胃之气虚、阳虚均可致不寐。心为君主之官，精神之所舍，心藏神；肾为先天之本，为五脏六腑阴阳的发源地，“五脏之阳气非此不能发”，故阳虚失眠多从这两脏论治。

3临床研究

31自拟方药孙氏[3]自拟温阳安神汤方[制附子 15～30 g，干姜10～20 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，紫石英 30 g，灵磁石30 g，茯神 15～30 g，酸枣仁 15～20 g]为基础方，随症加减治疗阳虚失眠46例，其中痊愈12例，显效23例，有效6例，无效5例，总有效率891%。丁氏[4]自拟温阳安神汤[桂枝10 g，附子6 g（先煎），党参 30 g，白术 15 g，生黄芪 20 g，当归15 g，茯神 15 g，远志 10 g，木香 10 g，酸枣仁 15 g，生姜 3 片，大枣10 枚，夜交藤 30 g，合欢皮 15 g]为基础方，随症加减，治疗阳虚证顽固性失眠 56 例，其中痊愈 36 例，显效 10 例，有效 7 例，無效 3 例，总有效率为 946%。黄氏[5]回顾性分析 2009 年 11 月—2010 年 4 月杨志敏教授运用温阳法治疗的40 例失眠症患者的中医临床特征，并评价治疗前后睡眠（匹兹堡睡眠质量指数）和情绪障碍（焦虑抑郁量表和抑郁自评量表）改善情况。结果：40 例失眠患者中除失眠主症外出现频率较高的中医兼症依次是神疲乏力、畏寒怕冷、手足不温、烦躁不安、紧张焦虑、心悸心慌、口干喜温饮、头晕、大便溏、夜尿多、腰膝酸痛；舌脉象依次是舌淡、舌胖、舌边有齿印、苔白、苔润、脉沉、脉细、脉弱。[HJ2.2mm]与治疗前相比，治疗后匹兹堡睡眠质量评分及焦虑和抑郁自评量表评分均明显降低，差异具有非常显著性意义（P<001）。治疗后总有效率为825%，且无明显不良反应。梅庆文等[6]据《内经》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋……”“按阳气能养神立论，以温阳法治疗神倦、精神萎靡、情绪抑郁、低落等失眠患者。处方：淡附子 5 g，淫羊藿、仙茅、葫芦巴、山茱萸、苍术各 10 g，麻黄 3 g，柴胡 8 g。收到较满意效果孟小丽[7]根据临床实践，从阳虚痰阻论治失眠32例，自拟方：炮附子8 g，僵蚕、白芍各20 g，白术、茯苓各15 g，生龙牡各30 g，法半夏、桂枝、全蝎各10 g，酸枣仁20 g，生姜3片。随症加减，与西药舒乐安定、谷维素治疗的30例进行对照观察。结果表明，对照组的治疗效果明显低于治疗组，况且舒乐安定能使患者对其产生依赖性及耐药性等副反应，而治疗组西药的内服剂量逐渐减少。

32古方加减为主门德纯[8]临床应用《伤寒论》中桂枝甘草汤治疗心气虚馁，心阳不足之不寐，辨证准确则疗如鼓桴。苏荣立等[9]治疗老年人失眠用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。用此方加味治疗，使阳升阴降，阴阳交泰，荣卫和合，营运不息，而寤寐如常矣。张祥麟等[10]对不寐属阳虚证者以真武汤加味，组成：炮附子9 g，生姜15 g，白术12 g，白芍9 g，生龙牡各30 g（先煎），茯苓12 g，酸枣仁20 g。治疗30例，痊愈20例，显效5例，有效5例，无效0例，治愈率为667%，总有效率为100%。刘国华等[11]认为素体阴盛阳虚，致使阳不入阴，故不寐。故当扶阳以散凝结之寒，使阳气如阴。临床实践发现，麻黄细辛附子汤可以有效的治疗阳虚阴寒的顽固性失眠。正如近代名医章次公[12]谓“失眠患者、单纯应用养阴、安神、镇静药物效果不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药时，每收佳效”“近代著名医家祝味菊倡导温热潜阳扶正之法，提出“阳不嫌多，以潜为贵”的观点，认为气虚而兴奋特甚者，宜予温潜之药，温以壮其怯，潜以平其逆，引火归原，导龙入海，此皆古之良法，不可因其外形之兴奋，而滥予清滋之药也[13]。

以上为阳虚失眠的治疗提供了治疗的依据。故此，温阳法为治疗阳虚失眠的正治法。应用桂枝、附子、干姜、等温补阳气之品使阴寒消散，虚阳得补；龙骨、牡蛎、龟板、磁石等潜镇之品使浮阳归位，阴平阳秘，心神得安，失眠自愈。

4结论

失眠一症常缠绵难愈，治疗甚为棘手，本文通过收集从阳虚论治失眠的中医期刊文献，发现中医对阳虚失眠辨治积累了一定的理论认识和实践经验，一定程度上拓展了失眠症的诊治思路，无疑是有益的探讨，但是从文献数量来看，其总体认识不足。从文献来看，采用温阳法治疗阳虚失眠，疗效显著，但仍存在一些问题[14]：①诊断与疗效评定标准不统一，临床疗效很难得出客观的结论。②临床研究仍停留在宏观观察上，而且缺乏重复性其成果尚难作为辨证依据。③现有的临床报告多为单个单位或个人经验总结，病例数量较少，可重复性差，回顾性总结较多，前瞻性研究较少，缺乏多中心，大样本研究，今后应严格按照循证医学的要求进行临床研究，使结论更科学。④综合治疗不够全面，药物治疗应当结合心理、精神及行为治疗。

现代医学研究认为，温阳药对肾上腺素系统活动具有调节作用[15]。仙灵脾、左归饮可使老年大鼠的多种神经递质上调[16]。这提示我们对失眠的诊疗思路可作进一步的拓展与研究。今后应加强中医药对阳虚失眠的基础和临床研究，利用现代手段尽早研制出疗效确切、使用简便的新剂型，对于解除失眠患者的痛苦，具有很好的现实意义。

参考文献：

[1]赵忠新中国成人失眠诊断与治疗指南[J].中华神经科志，2012，45（7）：534-540

[2]田维君，魏桂芝阳虚证治[M].南昌：江西科学技术出版社，1994：1-5

[3]孙纪峰温陽安神汤治疗阳虚失眠 46 例[J].山东中医杂志，2011，30（12）：851-852

[4]丁世幸自拟温阳安神汤治疗阳虚证顽固性失眠 56 例[J].江西中医药，2008，39（311）：49

[5]黄春华，陈建斌温阳法治疗阳虚型失眠症40 例[J]辽宁中医杂志，2011，38（3）：473-475

[6]梅庆文，陈宝树温阳法临床运用体会[J].实用中医药杂志，2004，20（11）：653

[7]孟小丽从阳虚痰阻论治失眠32例疗效观察[J].中医中药，2007，4（6）：218-220

[8]门德纯名方广用[M].重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990：1-5

[9]苏荣立，贾熙娜加味桂甘龙牡汤治疗56例老年失眠证体会[J].中医药信息，2003，20（5）：52

[10]张祥麟，张文秀真武汤加味治疗阳虚不寐30例临床观察[J].陕西中医学院学报，1998，21（1）：18-19

[11]刘国华，林大勇麻黄细辛附子汤新用及机理探讨[J].辽宁中医药杂志，2008，35（6）：913-914