美托洛尔结合螺内酯治疗慢性心功能不全的疗效观察

范金涛 耿华培 毕丽丛 王永栋 王梅英 武晓娜 李跃晨 赵辉

·论著·

美托洛尔结合螺内酯治疗慢性心功能不全的疗效观察

范金涛 耿华培 毕丽丛 王永栋 王梅英 武晓娜 李跃晨 赵辉

目的 研究美托洛尔结合螺内酯治疗慢性心功能不全患者的临床疗效，并探讨其对患者心功能、脑钠肽以及血浆内皮素的影响。方法 择取心内科接受治疗的160例慢性心功能不全患者。依据随机数字表法分为对照组和观察组，每组80例。对照组给予每位慢性心衰患者血管紧张素转换酶抑制剂、常规利尿剂以及正性肌力药物等进行治疗；观察组在对照组治疗基础上加服美托洛尔与螺内酯进行治疗。对比分析不同治疗方案下慢性心功能不全患者临床疗效差异、心功能各项指标变化差异以及脑钠肽、不良反应发生率和血浆内皮素等指标变化差异。结果 观察组患者临床总有效率明显高于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组左心室射血分数方面、心搏出量均明显高于对照组，且不良反应率、脑钠肽及血浆内皮素方面低于对照组，明显均有统计学意义(P<0.05)。2组心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于慢性心功能不全患者，在常规用药基础上加以美托洛尔结合螺内酯药物治疗不仅能够显著改善患者心功能及脑钠肽、血浆内皮素水平，而且临床有效率高、不良反应少，值得推广应用。

脑钠肽；慢性心功能不全；常规用药；美托洛尔；临床总有效率；不良反应；螺内酯；结合

心功能不全是指各种原因导致患者心肌收缩功能减弱，引起心脏前向性排血变小，从而导致机体内体循环或者肺循环的血液瘀滞而引起的一系列的临床症状。随着对心功能不全深入研究，发现心功能不全不仅是由于单纯的血流动力学障碍引起的，更重要的是因为多种神经体液调节因子的参与，导致心功能不全持续发展为心衰的终末临床综合征[1]。根据相关研究结果显示，慢性心功能不全多见于中老年患者，因此中老年人的慢性心功能不全的发病率和病死率均较高，给患者的身心健康造成严重的威胁，而慢性心功能的主要治疗手段为调节患者神经内分泌功能和心脏功能，可有效地改善患者的症状。对慢性心心功能不全患者的传统治疗方法是多给予利尿剂、血管扩张剂等药物改善患者的血流动力学[2]。本次研究主要针对慢性心心功能患者采用美托洛尔联合螺内酯进行治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 160例研究对象均为2014年12月至2016年11月在我院心内科接受治疗的慢性心功能不全患者。所有患者均严格依据慢性心功能不全诊断标准纳入研究，即(1)具有颈静脉怒张症状；(2)呈阵发性夜间呼吸困难症状；(3)急性肺水肿症状；(4)肺啰音；(5)第三心音呈奔马律；(6)心脏扩大；(7)静脉压>16 cm H2O；(8)心功能分级均在Ⅱ～ Ⅳ级。以上症状符合两项者即诊断为心功能不全患者。同时，排除曾服用过美托洛尔或螺内酯患者,排除患有严重精神障碍疾病患者[3]。160例慢性心功不全患者中，男92例，女68例；年龄40～78岁；其中高血压心脏病44例、风湿性心瓣膜病18例、冠心病76例、肺源性心脏病22例。所有心功能不全患者均在签署知情同意书后纳入研究。依据随机数字表法及对每位患者所采用治疗方案的不同将所有慢性心衰患者均分至对照组和观察组，每组80例。对照组中，男48例,女32例；年龄40～78岁，平均年龄(61.2±5.4)岁。观察组中，男44例,女36例；年龄41～78岁，平均年龄(61.8±5.6)岁。2组性别比、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予患者常规的血管紧张素转换酶抑制剂、常规利尿剂以及正性肌力药物等进行治疗。同时，根据每位患者不同病情及心功能分级可适当给予洋地黄等强心药物进行治疗。此外，对每位患者的饮食及作息应进行干预，一般要实施限盐、强制休息等护理措施[4]。

1.2.2 观察组：在对照组用药基础上，给予每位患者美托洛尔结合螺内酯两种药物进行治疗。其中，美托洛尔(英国伦敦阿斯利康制药有限公司生产)进行治疗，2次/d，首次以6.25 mg为宜，此后依据病情变化的不同可酌量加减，50～100 mg/次，但最大剂量每日不得超过300 mg；螺内酯(沈阳管城制药有限公司)，2次/d，40～120 mg/次，具体用量依据患者不同病情按医嘱服用。用药过程中若出现收缩压<90 mm Hg或患者静息心率<60次/min则应立即较少药物用量或经医生检查停止用药[5]。

1.3 观察指标及检测方法 对比分析不同用药方案下对照、观察2组心功能不全患者临床疗效、心功能各项指标(包括心搏出量、心率以及左室射血分数等)以及脑钠肽、不良反应发生率和血浆内皮素等指标差异。其中，脑钠肽及血浆内皮素的观察检测采用双位点一步酶联免疫法进行测定，即取每位患者的空腹静脉血4～5 ml于5℃恒温环境下进行低速离心，而后置于-75℃冰箱内待检，最后分别采用血浆内皮素试剂盒(深圳中联生化有限公司生产)、脑钠肽试剂盒(美国沃尔生化企业有限公司生产)对两项指标进行测定[6]。

1.4 疗效判定标准 依据用药前后心功能不全患者临床改善情况以及心衰体征改善情况共分为显效、有效和无效三大标准。显效：用药半年后，慢性心功能不全患者各临床症状基本消失，心功能恢复正常或心功能改善提升至Ⅱ级以上；有效：患者各临床症状部分消失，心功能改善提升1级；无效：指用药后患者各临床症状及心功能体征未见好转甚至恶化[7]。

2 结果

2.1 2组疗效比较 对照组慢性心功能不全患者总有效率，远低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 n=80,例(%)

2.2 2组心功能指标比较 2组患者治疗前心搏出量、心率以及左心室射血分数等心功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组心搏出量、心率改善情况及左心室射血分数改善情况均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别心搏出量(L/min)心率(次/min)左心室射血分数(%)观察组4.57±0.9572.4±5.344.31±9.19对照组4.01±0.7688.4±7.438.19±8.21t值4.2375.6888.652P值<0.05<0.05<0.05

2.3 2组治疗前后脑钠肽及血浆内皮素水平比较 用药前，2组患者脑钠肽、血浆内皮素水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，观察组脑钠肽、血浆内皮素水平均明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后脑钠肽及血浆内皮素水平比较 ±s

2.4 不良反应 行常规药物治疗的对照组患者共计20例患者发生不良反应，其中腹部不适、乏力倦怠症各有7例、13例，总发生率达25%；而行美托洛尔结合螺内酯治疗的观察组则仅有3例患者出现上述不良反应，其不良反应率仅为3.75%，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

慢性心功能不全是指由于患者的心肌收缩功能异常导致机体心脏射血量过小，因此患者常伴有左室舒张末压增大和肺淤血以及周边循环灌注不足等症状[8]。目前慢性心功能不全患者死亡的最主要的两个原因包括猝死和心功能最末期的心衰，如果心功能不全治疗不当时其治疗效果不佳甚至会威胁患者的生命安全。血浆的内皮素属于心血管中重要的调节因子，具有保持血管的基础张力和心血管系统稳态的作用，但是内皮素的收缩血管和升压效果的反射性效应可抑制心率，从而导致体内心肌缺血和心律失常等。相关研究显示，严重的心功能不全患者体内血浆的内皮素水平显著升高[9]。血清中 N 末端 B 型利钠肽(NT-proBNP)是由心室肌细胞分泌而来的，NT-proBNP具有排尿排钠、扩张血管以及抑制神经内分泌等作用，与血液容量的调节有很大程度的相关性，可以干预血管平滑肌的增生从而影响血管的重塑，此外，还具有抑制冠状动脉痉挛和心肌发生纤维化的作用。而NT-proBNP的分泌量取决于患者心室壁的张力，而心脏的负荷量和心室血流量以及心室内的压力是促进NT-proBNP释放的主要控制因素[10]。相关研究报道显示，NT-proBNP的水平在很多种生理病理状态下出现上升的现象，慢性心功能不全晚期即心衰患者表现更显著，可作为反映慢性心衰的一种重要的临床指标，对慢性心衰治疗的疗效和预后的评估具有很重要的临床参考价值[11]。

慢性心功能不全的常规治疗药物为利尿剂、血管扩张剂以及正性肌力等药物，其短期治疗效果较好，但是长期治疗效果和预后不佳，长期服用不仅不能控制病情的发展，而且极有可能使患者的病死率有所升高[12]。慢性心功能不全为一个较复杂的病理生理过程，肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经在慢性心功能不全发生发展过程中被过度激活，从而产生大量的肾素、醛固酮和血管紧张素等神经内分泌因子，从而导致患者心功能症状不断加重。由此可知神经内分泌因子的过度激活以及心肌的重构为诱发和加重慢性心功能不全病情的关键因素。因此对慢性心功能不全患者最主要的治疗手段为调节患者神经内分泌因子和预防心室心肌重构[13]。

螺内酯为一种低效的利尿剂，由于其结构和醛固酮的结果很相似，因此临床上治疗上将螺内酯视为醛固酮受体的竞争性抑制剂，其主要的作用是通过促进排尿来减轻心脏的容量负荷。螺内酯是目前相继血管紧张素转换酶抑制剂和β受体抑制剂的又一个可以减少慢性心功能不全患者病死数量的药物[14]。螺内酯在一定程度上对慢性心功能不全患者的血管内皮细胞功能也有改善的作用，促进合成NO，并使其扩散至平滑肌细胞，使平滑肌细胞发生松弛后再对血管进行扩张，是血管内血流通畅从而起到降压的作用，此外还可起到调节神经内分泌系统紊乱的作用。经研究表明，醛固酮为诱发和加重心室重构的重要因素之一，与血管内的平滑肌细胞和袭击细胞以及肾小管的上皮细胞等相对于的受体进行结合，从而产生具有特异性的醛固酮诱导蛋白，从而加快合成组织胶原蛋白，进而促进心肌细胞的修复和重构。螺内酯可抑制醛固酮的生物活性，从而干预心肌的重构，可显著降低慢性心功能不全患者的病死率。美托洛尔为β1受体的抑制剂，对患者呼吸道影响较小，可有效地抑制患者交感神经过度激活而导致的血管收缩，减小外周血管的阻力，从而降低患者心脏的压力负荷。β1受体抑滞剂不仅可减慢心率、降低心肌的张力、耗氧量和血液的黏稠度，改善心室的舒张功能，还可以抑制去甲肾上腺素的过度激活，有助于抑制心肌增生、肥厚和过度氧化，从而对慢性心功能不全的治疗有效[15]。

本研究结果显示，常规药物治疗的对照组治疗后临床总有效率为71.25%，远低于美托洛尔结合螺内酯治疗的观察组的91.25%；而2组患者于治疗前心搏出量、心率以及左心室射血分数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而经不同药物方案治疗后，观察组患者其心搏出量、心率及左心室射血分数分别为(4.57±0.95)L/min、(72.4±5.3)次/min、(44.31±9.19)%，均明显优于对照组的(4.01±0.76)L/min、(88.4±7.4)次/min、(38.19±8.21)%，二者差异有统计学意义(P<0.05)。同时，用药前，2组心功能不全的患者无论是脑钠肽还是血浆内皮素二者水平差异无统计学意义(P>0.05)，而经不同药物治疗后，观察组心功能不全患者两项指标改善情况均明显优于对照组(P<0.05)；此外，常规药物治疗的对照组患者有20例患者发生不良反应，其中腹部不适、乏力倦怠症各有7例、13例，总发生率达25%；而行美托洛尔结合螺内酯治疗的观察组则仅有3例患者出现上述不良反应，其不良反应率仅为3.75%，2组不良反应率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，较之常规用药，采用螺内酯联合美托洛尔来治疗慢性心功能不全的临床效果较佳，不仅可改善其临床症状，减少体内血浆内皮素和NT-proBNP的含量，而且对患者的心脏功能有较好的改善作用、不良反应少，值得推广。

1 魏梅，刘永升，陈洁，等.螺内酯联合美托洛尔对老年慢性心力衰竭患者左室重构及心功能的影响.中国老年学杂志，2015，35:1509-1510.

2 杨彩鸾.卡托普利联合美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭患者的近期与远期疗效.中国老年学杂志，2014，34:220-221.

3 张德明.美托洛尔治疗慢性心功能不全疗效观察.中国现代药物应用，2013,14:54-56.

4 黄永健,吴伟军.贝那普利联合美托洛尔治疗扩张型心肌病心力衰竭的临床观察.当代医学,2013,19:39-40.

5 Inkrot S，Lainscak M，Edelmann F，et al． Poor self-rated health predicts mortality in patients with stable chronic heart failure．Eur J Cardiovasc Nurs，2015，13:861-865.

6 张守龙.卡维他洛联合螺内酯对慢性心力衰竭患者疗效及对BNP和GSH-PX 的影响.现代预防医学，2012,39:5445-5446.

7 Minasian AG，van den Elshout FJ，Dekhuijzen PR，et al．Using the lower limit of normal instead of the conventional cutoff values to define predictors of pulmonary function impairment in subjects with chronic heart failure．Respir Care，2016，61:173-183.

8 王自豪.螺内酯片联合美托洛尔片改善老年慢性心力衰竭患者左室重构及心功能的效果分析.系统医学，2016，1:17-19.

9 甄宇治，邓彦东，刘刚，等.卡维地洛联合螺内酯治疗老年慢性心力衰竭的临床疗效.中国老年学杂志，2013，33:3477-3478.

10 Zhang Y，Li W，Yan T，et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2015，29：387-390.

11 王金忠．美托洛尔联合螺内酯治疗扩张型心肌病并心力衰竭的疗效分析.中国实用内科杂志，2015，35:148-149.

12 黄陆力．卡托普利与美托洛尔共同治疗慢性心力衰竭临床研究观察．现代预防医学，2012，39:3445-3446.

13 Odutayo A，Hsiao AJ，Emdin CA．Prevalence of albuminuria in a general population cohort of patients with established chronic heart failure．J Card Fail，2016，22:33-37.

14 刘玉茹，徐慧敏，杨克雅，等.螺内酯联合美托洛尔治疗老年慢性心力衰竭的疗效及对血浆内皮素、脑钠肽与心功能的影响.医学综述，2016,22:2637-2640．

15 黄定邦.美托洛尔联合螺内酯治疗慢性心功能不全的疗效观察.临床合理用药，2015,8:37-38.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.021

055550 河北省宁晋县医院

R 541

A

1002-7386(2017)14-2158-03

2017-02-16)