改革管理机制防范医疗风险与改善医患关系

■ 何 杭邵 晖郑燕娜

改革管理机制防范医疗风险与改善医患关系

■ 何 杭①邵 晖①郑燕娜①

管理机制 医疗风险 医患关系

从公立医院管理机制的改革，阐述防范医疗风险、改善医患关系的相关举措与实践效果。提炼出建立医疗安全和医患纠纷绩效评估指标、确立与细化合理的多渠道调解处置分担路径、医患参与型的医疗服务精细化管理、以信息化建设推进医疗安全与和谐医患关系的目标等可借鉴经验。

当前，改革医疗管理体制、理顺医患关系已成为新医改的重要内容。医疗机构均期待通过新医改方案，改革管理运行机制，构建和谐的医患关系[1]。杭州市卫生计生委制定与落实综合改革举措，通过科学制定绩效评价指标体系，不断完善考评标准，在突出功能定位、履行职责、控制费用、运行绩效、财务管理、成本控制等维度的同时，把医疗安全评价、医患沟通中心建设、社会责任、信访投诉和社会满意度等要素，纳入市级公立医院改革绩效考核和院长年度目标责任考核体系中，并作为常规工作和巩固性工作。围绕化解医患矛盾与纠纷，加强与健全相关机制与制度建设；进一步规范诊疗行为与落实监管，提高诊疗行为透明度；从精细化管理入手，营造医患和谐环境与氛围；倡导医学人文关怀精神，尊重与保护患者合法权益。通过近几年实践证明，该绩效评价指标体系不仅有助于公立医院在改革中建立起有效的激励和约束机制，而且发挥了提升医院内部管理水平、推动构建和谐医患关系的作用。

1 综合改革措施

1.1 综合目标考评指标创新与完善

近几年，将公立医院改革绩效纳入院长年度目标责任考核，与医院财政补助、绩效奖励总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。为积极主动地防范医疗风险和医疗纠纷，2015年经修改，把医疗争议整改处置纳入一级指标质量管理中，2015年综合目标考核有关医疗安全与风险防控指标详见表1。

1.2 妥善化解纠纷机制与途径建设

1.2.1 进一步和谐医患关系。进一步落实杭州市委、市政府《关于和谐医患关系、建设平安医院长效工作机制的实施意见》，持续推进“平安医院”建设，保护患者、医疗机构及医务人员的合法权益。公开医疗纠纷的解决途径和流程，引导患者依法维权，通过调解、诉讼等途径妥善解决。

1.2.2 推进“三调解一保险”。建立以医疗纠纷人民调解为主体，医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制，以及相互衔接的医疗纠纷处理体系。逐步完善医疗纠纷人民调解组织保障机制，提高人民调解成功率[2]；不断健全医疗责任保险有关制度，扩大医疗责任保险覆盖面。促进公立医院建立以医疗责任保险为主、医疗风险互助金、医疗意外险等为补充的医疗责任风险分担形式。

1.2.3 一站式医患沟通中心。全市二级以上公立医院对原有群众诉求受理渠道进行梳理，把分散在医院办公室、门诊办公室、医务科等部门的受理职能，统一归口至“一站式医患沟通服务中心”。设立24小时开通的统一诉求受理电话，在医院挂号大厅、住院部入口等醒目处公开投诉受理方式，告知群众解决诉求的流程和投诉举报电话。落实专人，确保群众诉求得到一站式受理、处置和帮助，对医疗投诉和信访事项做到早发现、早报告、早处置，使其成为加强医患沟通和促进医患关系和谐的有效平台。

海外投资者通过强化自身风险管理以应对东道国安全风险是必不可少的，但由于安全风险难以预测、难以防范，通过保险法律制度转移安全风险损失是基本的法律防范措施。国家需通过宣传和制度导向作用，促使中国投资者提高通过保险法律制度防范安全风险的意识，使投资者不仅具有寻求中国商业保险和海外投资保险的意识，还要树立充分利用MIGA担保的意识。

1.3 规范临床诊疗行为与落实监管

1.3.1 推广临床路径。2015年下发《杭州市卫生计生委关于进一步推进临床路径管理工作的意见》，要求各医院进一步扩大覆盖面，加强以电子病历为核心的医院信息化建设，提高临床路径信息化管理能力，增加管理病例入径率，实现患者明白就医。

1.3.2 合理用药管理。①建立与完善临床用药监控系统。通过抗菌药物应用监管为重点的临床用药诊疗信息预警平台，实时进行动态监测及预警干预，对用量排名在前的药品进行监控，对异常状况及时采取措施，严格防范和处置大处方和不合理用药的出现。切实执行抗菌药物的分级管理制度，严格控制抗菌药物的不合理使用。目前三级综合医院抗菌药物使用比例控制在20%左右。②发挥处方点评促进作用。推行全处方点评信息管理系统建设，将全处方点评系统与医院HIS系统结合，与临床合理用药监控结合，对医生用药进行综合统计分析，为管理层决策提供数据支持，以达到合理用药、用药监测和应用管理之目的。③优先使用基本药物。明确要求各级公立医院优先配备使用国家基本药物和省规定使用的常用药品，其中三乙综合医院和中医院不少于30%，三甲不少于25%。开展基本药物制度宣传培训，提高管理者政策水平和医务人员合理用药水平，开展舆论宣传与教育引导工作，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高群众对基本药物认知度和信赖度。对医疗费用控制的监督，实行事前、事中和事后“三控管理制度”。

1.3.3 “阳光用药”信息公示。制定与下发进一步深化全市“医疗服务阳光用药工程”建设的意见等一系列文件，围绕“保障质量、改善服务、公开透明、提高效能”主题，开展“三个知道、五项任务、九项公开”工作。临床用药服务实现“三知道”：患者能从医师或药师的医疗和药事服务中知道所用药品的相关知识；能从医院公示载体和费用清单中知道药品的准确价格；能从卫生行政部门和医院的公示载体中知道相关医院合理用药的信息。即通过工程的实施，广大群众 “知用药、知费用、知合理”。五项任务：完善药品集中采购制度；提供良好的临床用药服务；落实临床用药综合管理措施；建立医疗服务信息公示制度；健全多方参与的监管机制。“阳光用药”必须向社会公示的信息至少9项：医院药品收入占医疗收入比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例、每门诊人次费用和药品费、每出院病人次均费用和药品费、门诊处方平均金额、不合格处方占全部处方比例、平均住院日。

1.3.4 检验结果互认。市级信息平台实现市级医院医学检验、影像检查结果互阅互认基础上，推进区域信息平台建设。利用远程医疗手段，为基层医疗机构和就诊患者提供检查、检验服务。

1.3.5 开展满意度评价。委托第三方对市级医院实施医疗服务对象满意度测评。推行医院服务满意度短信评价系统，通过随机抽取门诊和出院病人开展短信回访服务。对于评价“不满意”进行人工回访，使用录音录播系统对回访进行监督，调查结果直接存入信息系统并锁定，确保客观真实。2015年年末已开展测评536万人次，总体满意率99.4%。

1.3.6 落实医疗行为监管。杭州市卫生计生委定期组织开展医疗质量专项检查，针对市属医院医疗质量管理进行专项通报。重点针对临床合理用药

表1 2015年综合目标考核有关医疗安全与风险防控指标

等问题进行专题点评、分析，查找医院在医疗行为上存在的管理缺陷，及时介入，纠错改善。市属18个医疗质量管理控制中心，定期检查和指导；开展临床专科能力建设和医务人员培训，落实服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理。

1.3.7 持续改进护理服务。在全市开展优质护理示范工程试点基础上，市属医院全面推行优质护理服务，深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。

1.4 全方位实施精细化管理

1.4.1 合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道。①结合实际调整举措。根据门急诊就诊患者病种排序，科学安排各专业出诊医师数量，保证足够诊查时间。按照工作需求，在常年无休的基础上，推出名医、早夜间门诊，增加双休日专家门诊力量等。各辅助科室错时班次，合理安排医务人员、检验和检查设备，尽量缩短检查等候和出具报告时间。做到预约诊疗患者及时得到检查。②推行日间手术。鼓励医院在具备微创外科和麻醉支持条件下，选择诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，且需住院治疗的逐步推行日间手术，提高床位周转率和效率，缩短住院患者等候时间和及时治疗。目前，市级医院已逐步开放日间病房，市肿瘤医院针对稳定期肿瘤患者采取“疗休分离”模式，既提高医疗质量也降低费用。③实施急慢病分治。要求市级三级医院对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确、病情稳定的慢性病患者，逐步进行转诊，由县级医院或基层医疗机构实施治疗、康复、护理、复查、随访，缓解门诊和病床压力。借助“医联体”模式，针对基层医疗机构“药品短缺”问题，从慢性病常用药品着手，推行慢病药品统一配备，加强三级医院与基层医疗卫生机构用药目录的衔接，满足患者需求。④加强急诊力量。实施急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，不推诿、拒诊急诊患者。根据急诊需求变化规律调配力量，在急诊量大的夏、冬季配备加强班。落实应急救助制度，对要紧急救治但无法查明身份或身份明确无力缴费患者，开通绿色通道及时进行救治，不以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。⑤及时救治重患。按病情轻重分级分类处置，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年和儿科患者，均开通绿色通道，实施先救治、后缴费。重视急诊与临床科室间的衔接，需住院者及时收入。

1.4.2 优化医院设施布局，提升后勤服务质量。①提供便民惠民服务。推行爱心门诊和惠民病房服务，对本市特困人员、重点优抚对象和老年群体实行就医减免政策，规定在政府主办的除杭州惠民医院（市三医院）以外的其他市级及市级以下医疗机构就医时，免收挂号费（不含专家门诊）、诊疗费，在杭州惠民医院就诊或经其同意转入的指导医院、协作医院就诊，以及在市医保定点医疗机构就近急诊，可按规定享受“十免交十减免五减半”政策：免交挂号、诊疗、注射、血常规、尿常规、大便常规检查费、煎药、心电监护、输氧、抗肿瘤化学药物配置费；减免70%收取血液透析、急诊观察床位、住院床位、住院护理、门诊手术费、住院手术、X线透视、心电图、脑电图、B超检查费；减半收取自制制剂、检查、放射、检验、治疗费等。②完善自助预约、挂号、查询等服务。为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸、笔等便民设施；完善无障碍设施，放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。推行集门诊服务咨询、医保服务、收费咨询、志愿者服务等为一体的“一站式”服务，整合导医咨询、打印化验单、陪同就医、自助服务指导、业务审核等流程。③全面提升医院膳食服务。实行病区责任护士和膳食科配餐人员床边点餐；将冬季与夏季、大众化与个性化就餐需求有机结合，合理调整就餐时间，使患者充分感受到“菜肴有温度、服务有热度、送餐有速度”的良好膳食服务。④保持医院厕所清洁。对公共卫生间进行全面整修专人管理，定时巡查及时清扫；配置洗手液、擦手纸，以防止交叉感染，达到控制院内感染的目的。持续开展星级厕所创建，进一步亮化、美化、洁化。⑤一站式后勤服务。 推行后勤数字化服务，逐步建立一站式后勤服务平台，统一受理和安排医院各科室报修与维修，直接为病人提供物品采购、免费送货等服务。⑥改进细化住院服务。设立住院服务中心，实现床位统一调配。做好入、出院指引，实行门诊、入出院事项或床边告知。加强病区规范化建设与管理，严格执行探视和陪护制度，为住院患者创造安静、整洁、安全的环境。落实护理宣教，针对出院患者健康教育和重患，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访，根据结果及时改进与跟进。⑦优化诊室流程、环境。根据门急诊患者病种排序及常规诊查流程，合理调整与分布各专业诊室和医技检查室。推行门诊报到系统等建设，有效引导和分流患者。整治就诊区域环境卫生，时刻保持干净、整洁、安全、舒适。严格落实公共场所禁烟要求，就诊区域设置建筑平面图、科室分布图，指示标识清晰明了。对危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设置醒目的安全警示，确保医院医疗安全。

1.5 医学人文关怀和志愿者服务

1.5.1 体现良好风貌。要求各级各类医院工作人员（包括实习、进修）着装整洁、规范，佩戴胸卡，易于患

者识别；尊重患者，语言交流通俗易懂，态度和蔼热情，体现良好的医德医风和风貌。

1.5.2 注重心理疏导。不断进行医务人员人文教育和培训，提高沟通能力和服务意识。各项诊疗服务做到有爱心、耐心、责任心，做好解释、沟通与宣教。对手术或重症患者提供心理疏导，实施有创诊疗操作时采取舒缓患者情绪的措施。

1.5.3 尊重患者权利。执行“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置私密性保护设施，不在住院患者床头卡写入院诊断。认真履行知情告知制度，尊重维护患者知情同意、隐私、选择等权利。医护人员在制定诊疗方案、患者身份识别、手术部位识别等过程中，主动邀请患方参与其中，深入了解需求，使用易接受方式、语言沟通及文书记录，增进相互理解与配合。

1.5.4 社工和志愿者服务。三级医院均开展社工和志愿者服务，优先为老、幼、残、孕患者提供引路导诊、维持秩序、心理疏导、健康指导、康复陪伴等帮助。

2 医疗安全和医患关系改革成效

2.1 医疗安全与纠纷

2015年，杭州市9所市属公立医院医疗安全事件报告同比2013年增加75件、增长41.67%；一站式受理投诉件数和信访投诉满意率同比均有增长；年医疗纠纷、医疗事故等赔偿金额同比下降27.81%，绝大多数案例都进行了有效化解与调解（表2）。

2.2 满意度调查结果

委托第三方对市属公立医院实施医疗服务的患者进行满意度调查的结果显示，群众对市属公立医院总体满意度和服务质量、环境、效率等满意度，均呈逐年上升（表3）。

表2 杭州市9所市属公立医院医疗纠纷及医疗安全监测指标

表3 第三方机构对杭州市9所市属公立医院的满意度调查结果（%）

3 结论

杭州市卫生计生系统秉承“医学有局限勇于攀登，服务无止境追求卓越”的工作理念，把群众呼声作为努力方向，持之以恒抓社会评价意见和群众不满意问题整改，不断取得实效，由此推动公立医院改革与发展，赢得了尊重。2013-2015年，连续3年获得全市满意单位的荣誉且排在前位。其主要经验与借鉴意义：①有效建立医疗安全和医患纠纷绩效评估指标体系，建立医疗质量监控和评价、医疗风险评估和管理、医院流程持续改进、医患沟通制度、防范医疗风险等，推动医患和谐的规范化、信息化和专业化。②由于医患纠纷具有矛盾复杂、鉴定繁、裁判难的特点，多部门联合调处程序复杂[3]，通过公开医疗纠纷的解决途径和流程，推进医疗纠纷院内调解、人民调解、司法调解与医疗责任风险分担机制，设立医患沟通服务中心管理处置投诉纠纷，确立合理细化路径，确定调解范围与时限，从而解决调处流程与程序的确立和效果判别与评价。③新型医患关系形式大多以“相互参与型”形式，要求医方在提供医疗服务的同时必须尊重患者，平等相待[4]。深化医院管理内涵，牢固树立责任和民本意识，注重医疗服务每一细节、紧扣每一环节、把握每一关节，坚持以人为本，服务便民，提高利民、惠民、便民举措的普及面，着力民之所想、所急和所盼，有利于极大改善医患关系。④通过医院信息化平台建设，逐步完善电子病历、临床路径、综合监管指标库的实施，合理用药监管智慧化、医疗服务评价有效化等，增强医院识别处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医疗安全、和谐医患关系的目标，也使得公立医院必须主动适应新形势下信息化建设和推进所带来的一系列变革。

[1] 杨红旗.从医院管理体制探讨医疗纠纷产生的根源[J].医院管理论坛,2009,26(2):12-15.

[2] 郑丽平.化解医患纠纷的有效途径与源头治理[J].医院管理论,2013,30(7):23-27.

[3] 封国生,温淑兰,孟留海.医疗纠纷化解率在医院绩效考核体系中的应用[J].中华医院管理杂志,2015,31(7):548-550.

[4] 吴海波,何冲.医疗纠纷多部门联动调处机制研究[J].医院管理论坛,2014,31(10):43-50.

Reforming the management mechanism to prevent medical risk and improve physician-patient relationship /

HE Hang, SHAO Hui, ZHENG Yanna// Chinese Hospitals. -2017,21(7):65-68

management mechanism, medical risk, physician-patient relationship

In the perspective of public hospitals management mechanism reform, countermeasures and eff ectiveness of preventing medical risk and improving physician-patient relationship were discussed. It shows that establishing patient safety and medical dispute performance assessment indictors, assuring multi-channel medical dispute solution, physician patient participated healthcare lean management and information system based medical safety and physician patient relationship are the referable experiences.

2017-02-26](责任编辑 王远美)

杭州市卫生科技计划重大项目（2013ZD-02）

①杭州市医学会, 310001 杭州市开元路70号

何 杭：杭州市医学会副会长兼秘书长，杭州市医学学会办公室主任

E-mail：hzhehang@sina.com