家庭医生签约式服务模式对社区高血压患者管理效果

曹丽华，白惠芙，李乐

家庭医生签约式服务模式对社区高血压患者管理效果

曹丽华1，白惠芙1，李乐2

目的 评价家庭医生签约式服务模式对社区原发性高血压患者管理效果。方法 选取2015年1月～12月于北京市海淀区北下关社区卫生服务中心实施家庭医生签约式服务模式的原发性高血压患者891例，其中男性518例，女性373例。建立社区患者电子健康档案，根据患者血压控制情况和自身情况，实施个体化管理12个月，对比管理前后血压、体质指数、空腹血糖、血脂及血压达标率，生活方式改变情况。结果 与管理前对比，入选患者实施个体化管理后血压、体质指数、空腹血糖、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均显著下降，内生肌酐清除率、尿微量白蛋白均改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。患者实施个体化管理后较管理前血压达标率显著升高，94.1% vs. 27.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）。与管理前比较，入选患者个体化管理后吸烟、饮酒比例下降，运动情况、摄盐情况及治疗依从性均明显改善，差异有统计学意义（P均＜0.01）。结论 家庭医生签约式服务模式可有效控制社区原发性高血压患者血压和危险因素，明显改善生活方式。

家庭医生签约式服务模式；社区；原发性高血压；个体化管理

原发性高血压是心脑血管疾病的重要危险因素之一，许多研究表明[1-3]，高血压患者仅在医院门诊治疗疗效欠佳，应加强社区人群防治和开展家庭医生式服务模式。现有研究表明[4,5]，家庭医生式服务模式对社区原发性高血压患者个体化管理有效。为进一步具体评价其效果，本研究纳入了社区卫生服务中心辖区内2015年1月～12月签约实施家庭医生式服务模式的原发性高血压患者，进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月～12月于北京市海淀区北下关社区卫生服务中心签约并实施家庭医生式服务的原发性高血压患者891例。入选条件：①本辖区常住居民，年龄＞35岁，性别不限；②在2015年1月前确诊为原发性高血压；③自愿接受家庭医生式服务模式并签署知情同意书。排除标准：①确诊前已患有严重心脑血管疾病（包括脑梗死、心肌梗死、心功能Ⅳ级）、严重肝肾功能不全（丙氨酸氨基转移酶水平高于参考值的2.5倍，血肌酐＞200 μmol/L）；②生活完全不能自理；③依从性差[6]。高血压诊断根据世界卫生组织18岁以上成人血压水平分类标准和2010年修订版《中国高血压防治指南》的诊断标准：未服用抗高血压药的情况下，血压达到收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg[7,8]（1 mmHg=0.133kPa）；既往有原发性高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽然＜140/90 mmHg，亦可诊断为高血压。

1.2 研究方法

1.2.1 家庭医生式服务签约 家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务[4]。按照自愿原则，患者与社区卫生服务团队签订《家庭医生式服务协议书》，社区卫生服务团队依据协议约定履行各项服务承诺，为签约患者进行健康评估，根据患者不同健康状况、血压水平和需求实施个体化健康管理。管理时间：2015年1月～12月。

1.2.2 建立健康档案 为社区患者建立电子健康档案，在采集基本信息（包括年龄、性别、籍贯、民族、文化程度、职业、婚姻状况、身高、体重、腰围、吸烟及饮酒情况、运动情况、摄盐量及服药依从性等）时，登记建档对象的基础血压及建档前3个月内的生化指标，至少包括空腹血糖、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。如3个月内的数据缺失，建档时重新化验，作为管理前数据。由专业全科医生书写患者病历，将患者纳入慢性病随访管理。

1.2.3 随访 根据协议书，从2015年1月开始，每季度对签约的原发性高血压患者随访1次，共4次，面对面随访。指定专人对未按时随访的患者电话追踪，确定近期随访时间并填写随访记录。2次电话预约未能随访者记为失访，结果不纳入分析。基本随访项目包括：①测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）；②询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐量及心理调整、遵医行为等；③测量血压、血糖；④询问患者服药情况。除基本项目外，每半年进行一次辅助检查包括血脂、肾功能、尿常规、心电图等。根据患者血压和症状体征、辅助检查结果，进行个体化管理，调整随访时间，原则如下：①对血压控制满意（收缩压/舒张压降至140/90 mmHg以下；65岁及以上老年人收缩压/舒张压控制在150/90 mmHg以下），无药物不良反应，无新并发症或原有并发症加重的患者，每3个月随访1次，预约下一次随访时间；②对血压控制不满意者（65岁以下收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg， 65岁及以上收缩压≥150 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类降压药物，2周内随访；③血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查有异常或原有并发症加重患者进行个体化治疗或转诊，在2周内主动随访转诊情况；④所有患者有针对性的进行健康教育，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

1.3 检测方法 ①血压：患者取坐位，用水银汞柱血压计测量右侧上臂血压，测量之前静坐5～15 min，再重复测量一次，取2次的平均值；②血糖、血脂等生化指标：清晨空腹采集静脉血，使用日立7100全自动生化仪检测。采用爱科来AX-4030尿液分析仪和其配套的试纸条进行尿常规检测。

1.4 相关定义 血压控制达标定义为65岁以下收缩压＜140 mmHg且舒张压＜90 mmHg，65岁及以上收缩压＜150 mmHg且舒张压＜90 mmHg，合并糖尿病者＜130/80 mmHg。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/总人数×100%。摄盐情况的判定：统一发放盐量勺，据患者提供的信息计算用盐量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，管理前后均数的比较采用配对t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，管理前后比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入人群基本情况 符合纳入标准并完成随访的患者共891例，其中男性518例，女性373例，其中35～64岁占32.9%，65岁以上占67.1%。以2级和3级高血压为主，分别占53.6%和40.3%。

2.2 个体化管理前后各项指标对比 与管理前对比，891例高血压患者实施个体化管理后血压、BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL-C均显著下降，内生肌酐清除率、尿微量白蛋白均改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。

2.3 个体化管理前后血压达标率对比 所有入选患者，实施个体化管理后较管理前血压达标率显著升高，94.1% vs. 27.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 个体化管理前后生活方式和治疗依从性改变情况 所有患者与实施个体化管理前比较，管理后吸烟、饮酒比例下降，运动情况、摄盐情况及治疗依从性均明显改善，差异有统计学意义（P均＜0.01）（表2）。

3 讨论

表1 高血压患者个体化管理前后各项指标对比

表2 高血压患者个体化管理前后生活方式改变情况（n，%）

在我国心脑血管病死亡人数占总死亡人数的40%以上，每年300万例心血管病死亡中至少一半与高血压有关[9]，控制高血压是防治心脑血管疾病的关键[10]。原发性高血压防治指南建议原发性高血压的控制不应仅是单一的药物治疗，应该包括生活方式改善、规范的药物治疗等综合管理措施；另外患者常常是多种危险因素并存，如高血糖、高血脂、肥胖等，应制定个体化管理方案，依据患者自身情况进行综合管理。本研究基于社区家庭医生签约式服务模式，通过签约方式，对签约成员依据其自身健康状况进行个体化管理。结果显示，经过12个月的个体化管理，患者BMI、空腹血糖、TG、TC、LDL-C均较管理前明显下降，提示家庭医生签约式服务模式明显改善危险因素情况。同时，血压管理后较管理前下降，达标率升高，提示个体化管理血压控制效果明显。进一步分析内生肌酐清除率、尿微量白蛋白，均明显改善。提示血压改善，高血压重要靶器官肾脏情况亦明显改善[11-14]。

原发性高血压的控制不能仅靠药物治疗，非药物治疗同样重要，尤其是依从性的改善[15,16]。本研究依据患者生活方式不同，进行个体化管理，包括高血压知识的宣教、面对面个体化治疗管理措施的指导等。数据表明，管理后吸烟、饮酒、运动、摄盐，尤其是服药依从性均明显改善。具体细化到每一位患者的个体化管理，这些管控措施十分有效，值得推广。

本研究存在的局限性：由于在具体实施过程中设置对照稍有困难，未设置对照组；患者分类不够精细，未对低危、中危、高危、极高危患者进行分类，患者获益也会有差异；生活方式的评价资料多来自患者自述，存在一定信息偏倚。

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本文编辑：姚雪莉

Effect of family doctor contracted service model on hypertension management in community patients

CAO Li-hua*, BAI Hui-fu, LI Le.*Department of General Practice, Beixiaguan Community Health Center, Haidian Distriction, Beijing 100081, China.

CAO Li-hua, E-mail: 13699109579@163.com

Objective To review the management effect of family doctor contracted service model in community patients with essential hypertension (EH). Methods EH patients (n=891, male 518 and female 373), who were

family doctor contracted service model, were chosen from the Beixiaguan Community Health Center in Beijing Haidian Distriction from Jan. 2015 to Dec. 2015. The community electronic health records were established, and all patients were given individualized management according to management of blood pressure (BP) and their own situations for 12 m. The changes of BP, body mass index (BMI), fasting blood glucose (FBG), blood fat, BP compliance rate and life style were compared before and after management. Results The levels of BP, BMI, FBG, triglyceride (TG), total cholesterol (TC) and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) decreased significantly, and endogenous creatinine clearance rate (CCr) and urinary micro albuminuria (U-mAlb) were improved significantly after management (all P<0.05). The BP compliance rate was significantly increased after management compared with that before management (94.1% vs. 27.5%, P<0.01). The percentage of smoking and drinking patients decreased, and situations of exercises, salt-taking and treatment compliance were significantly improved after individualized management (all P<0.01). Conclusion The family doctor contracted service model can effectively control BP and risk factors, and improve significantly life style in community patients with EH.

Family doctor contracted service model; Community; Essential hypertension; Individualized management

R544.1

A

1674-4055(2017)06-0709-03

1100081 北京,北京市海淀区北下关社区卫生服务中心全科内科;2100081 北京,北京市海淀区北下关社区卫生服务中心预防保健科

曹丽华,E-mail:13699109579@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.06.19