脑病患者神经眼科临床特征分析

匡薪錡，童毅，杨光

脑病患者神经眼科临床特征分析

匡薪錡1，童毅2，杨光2

目的探讨及分析脑部疾病所致眼病的发病情况及特征。方法回顾性分析天津中医药大学第一附属医院针灸科、急症部、眼科从2013年6月1日到2014年6月1日收治的有神经眼科表现的患者，根据病历资料，研究神经眼科主要临床表现、病变部位、病变性质进行统计分析，得出结论。结果入选符合诊断的神经眼科患者125例中，症状分布为：复视46例，视物模糊43例，眼球运动障碍26例，上睑下垂19例，视野缺损14例，短暂性视力下降3例，眼球及眼眶疼痛2例，以复视为最常见症状。结论脑部疾病所致的眼病表现以眼肌功能异常最多（72.8%），特别是复视，临床上遇到此类患者要注意排除脑部疾病。

脑病；神经眼科；临床特征

脑病包括脑卒中、颅脑外伤、心跳呼吸骤停和溺水窒息造成的脑缺血缺氧，颅内动脉瘤和脑血管畸形破裂出血、脑外科手术导致的神经损伤等各种原因造成的脑组织损害。中医院常见因脑病所致的偏瘫、精神障碍、语言功能及吞咽功能障碍等，治疗重点也多集中在上述后遗症，而所致眼部症状却常常被忽略，我们对收治的脑病后出现眼部损害的患者进行了临床资料分析，希望得到眼科及神经内科重视。

1 对象及方法

1.1 研究对象

回顾性研究。2013年6月1日到2014年6月1日天津中医药大学第一附属医院针灸科、急症部、眼科收治的临床诊断为脑梗死、脑出血、颅脑手术后、颅脑外伤、颅内占位的住院患者的临床资料。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：将所有因脑病而致眼部损害的所有患者纳入研究，研究时间段内重复入院时仅纳入首次入院进行统计。排除标准：排除诊断不明确或病历资料记录不全者。

1.3 研究方法

为所有纳入的患者建立数据库记录患者基本信息、现病史、临床症状、基础疾病、影像学检查结果等数据，进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

经影像学检查确诊的脑病患者总数为6800例，排除诊断不明、重复住院次数4828人次，共调查患者1972例，其中有眼部损害表现者共为125例，占总调查人数的6.33%。纳入研究的125例患者中，男性75例，女性50例，男女构成比为3:2。年龄介于19～91岁，平均（63.4±11.52）岁，而61～70岁的年龄段，占33.6%。患者中有全身基础疾病者80例，占75%，依次为高血压病42例，糖尿病21例，冠心病12例，另有风湿、肺炎、结核等5例。

纳入患者的个人史分析：吸烟史38例（30.4%），其中男性36例，女性2例；有饮酒史21例（16.8%），其中男性20例，女性1例。吸烟的标准[1]：每天至少吸1支纸烟并持续半年以上；饮酒的标准[2]：每天饮酒60 g酒精（相当于750ml啤酒，375ml红酒，75m l白酒），时间超过一年。

2.2 脑病病因分析及眼部损害表现

纳入的125例脑病患者中脑梗死97例（占77.6%），脑出血18例（占14.4%），颅脑手术后5例（占4%），颅脑外伤3例（占2.4%），颅内占位2例（占1.6%）。神经眼科症状分布：复视46例（36.8%），视物模糊43例（34.4%），眼球运动障碍26例（20.8%），上睑下垂19例（15.2%），视野缺损14例（11.2%），短暂性视力下降3例（2.4%），眼球及眼眶疼痛2例（1.6%）。

2.3 脑病引起的神经眼科症状分析

脑部疾病最常见的眼部症状和体征：脑梗死以复视、视物模糊、眼球运动障碍常见；脑出血以复视、视物模糊、上睑下垂为主；颅脑手术后可见视物模糊、复视、视野缺损、眼球及眼眶疼痛；颅脑外伤可见视物模糊、眼球运动障碍、上睑下垂、眼球及眼眶疼痛；颅内占位以视野缺损常见，复视、视物模糊、上睑下垂次之；多发性硬化可见视物模糊、视野缺损、眼球震颤（表1）。

表1 125例脑部疾病引起的神经眼科症状和体征分布

2.4 脑病部位分析

125例患者主要采用CT及MRI等影像学检查方法进行脑病部位检查。常见的病变部位有：基底节、脑干、枕叶、颞叶及丘脑的梗塞及出血、脑白质脱髓鞘改变、鞍区异常信号、白质变性等。其中有基底节损伤者49例（39.2%），脑干损伤36例（28.8%），枕叶损伤36例（28.8%），颞叶损伤26例（20.8%），丘脑损伤7例（5.6%），小脑损伤4例（3.2%），鞍区损伤4例（3.2%）。在以上病变部位中，单病灶损伤者49例（39.2%），其中单纯基底节损伤15例（30.6%），单纯脑干损伤20例（40.8%），单纯枕叶损伤5例（10.2%），单纯鞍区损伤4例（8.2%），其他5例（10.2%）。双病灶损伤50例（40.0%），其中基底节合并丘脑损伤10例（20.0%），脑干合并基底节损伤7例（14.0%），枕叶合并颞叶损伤6例（12.0%），基底节合并额叶损伤6例（12.0%），枕叶合并基底节损伤5例（10.0%），其他16例（32.0%）。三个病灶损伤20例（16.0%），其中枕叶合并额叶、颞叶5例（25.0%），枕叶合并顶叶、颞叶，5例（25.0%），其他10例（50.0%）。四个及四个以上病灶6例（5.0%）。本组患者中，基底节损伤者最多，其次是脑干和枕叶，小脑和鞍区损伤最少。多病灶损伤者中基底节损伤最易合并丘脑、脑干及枕叶损伤。

3 讨论

脑部疾病所致视功能障碍现已成为临床常见病症，是常见于眼科与神经科之间且与其他学科存在交叉的病症，近年来蓬勃发展的神经眼科学便是致力于解决交叉于眼科与神经科的临床疾病。古代中医就已对此种病症有一定认识，现存最早的中医理论著作《黄帝内经·素问·中风论第十》[3]曰：“中脏者，唇吻不收，舌不转而失音，鼻不闻香臭，耳聋而眼瞀，大小便秘结，皆曰中脏也，其治多难。”清代《眼科金镜》曰“玄府之幽源郁遏，脏腑之精华不能上归于目”。若玄府之径被阻遏，如脑部肿瘤、脑梗塞、脑出血等，五脏六腑之精气不能上达于目，而致神不清目不明。民国时期张山雷融会中西医学说著《中风斠诠》[4]在论述中风病因病机时言：“病源惟何，肝阳不靖，木盛生风，激其气血，上冲犯脑，而震扰脑之神经耳。故渭是病为血冲脑经则可，而直以是病为脑病则不可”，并阐发《素问》：“血之与气并走于上，厥则暴死”与“血菀于上使人薄厥”的意义，以为此乃今之所谓“中风”，血冲脑筋说法与现代医学的“脑溢血”相符，认为其病可直达顶巅，或且冲激脑经，昏瞀无识。明确描述中风可以导致失明。现代中医眼科把颅内占位病变压迫致视神经疾病归为“青盲”，认为脑部肿瘤压迫视路，致瘀血凝络，目窍失养而神光泯灭。基于前人对脑病所致眼部症状的认识，杨光教授[5]提出中医“脑病青盲”的疾病概念及相应的理论构想，力图为中医诊治该类疾病提供理论支持，临证思路，充实中医眼科理论体系，施以具有中医特色的治疗方法来提高临床疗效。

2005年顾欣祖等[6]通过对1997年至2006年Pubmed的检索，总结出英文神经眼科相关文献13052篇，其中视皮质4496篇（34.4%）,视神经疾病3870篇（29.7%），眼球运动障碍2899篇（22.2%）及瞳孔障碍1787篇（13.6%）。还对同一时间段中国生物医学文献数据库进行检索，总结出中文神经眼科相关文献3726篇，其中视神经疾病1854篇（49.8%），眼球运动障碍1357篇（斜视除外）（36.4%），瞳孔疾病242篇（6.5%），视皮质202篇（5.4%），视路71篇（不包括视网膜、视神经、视皮质，1.9%）。2014年李惠玲等[7]分析神经外科的115例患者，颅内占位性病变79例，颅内血管源性病变36例。单纯累及传入系统病变者83例，单纯累及传出系统病变者18例，传入和传出系统同时累及者14例，研究显示颅内占位性病变为首要病因，且病变在传入系统远多于传出系统。本组研究中，复视患者46例，其中患有脑血管疾病者43例，占到复视患者总数的93.4%，这提示眼球运动障碍对诊断脑部疾病具有重要意义。病变部位多累及颅脑基底节、脑干、桥脑等部位，不同的眼外肌麻痹还可大致提示病变部位，临床上可以根据实际情况较快判定影像学检查的方向——脑干、蛛网膜下隙或供应神经的血管发生梗塞或出血，或大脑后动脉、小脑上动脉因血管硬化压迫而使动眼、滑车神经麻痹。脑桥内存在主管眼球水平运动的外展神经旁核、外展神经核以及内侧纵束，故水平性眼球运动障碍是脑桥病变的特点[8]。视物模糊及视力障碍患者46例，脑血管病中以单眼视力障碍为首发症状多由前循环病变所致，是颈内动脉缺血或阻塞的眼部表现；双眼视力障碍主要为后循环血管障碍累及枕颞叶所引发[9]。枕叶大面积脑梗死时可能出现双眼视力骤降，且不伴有肢体运动和感觉障碍，视力恢复取决于梗塞时间的长短[10]。视野缺损14例，视野双颞侧偏盲多责之于视交叉，如鞍区占位性的垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤或者视交叉本身发生炎症、出血等疾病。

从研究的初期收集资料过程中，发现本院针灸科病种有所偏倚，该科由石学敏院士任学术带头人，擅长针灸治疗脑病后遗症，其他急重的脑外伤、颅内占位较少，病种主要集中在脑梗死的患者群体。脑梗死患者病位以基底区为主，脑出血患者病位多为基底区及脑叶区为主。此类患者收住院治疗方向多为偏瘫、偏身感觉障碍、吞咽及语言功能修复为主。治疗方法多为针灸醒脑开窍法、改善微循环、营养神经辅以中药汤剂治疗。由于全身症状重，而脑部疾病所致的眼病常常被忽略，主要的眼部表现有三类：复视、视物模糊、眼球运动障碍，其中视野缺损是特殊的眼部表现，常常可以特征性的对颅脑病变进行初步定位。本研究最后所收集的有神经眼科病症的患者只占总数的6.33%，数量较少，可能会造成研究结果的偏倚。还需展开大样本的循证医学研究，提供更可靠的临床依据。

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Clinical research on neuro-ophthalmological features of patients w ith brain diseases

KUANG Xinqi, TONGYi,YANGGuan.
Eye Hospitalof Tianjin MedicalUniversity,Tianjin300384,China

OBJECTIVE Todiscusstheincidenceand clinicalcharacteristicsofeyediseasedue tobrain conditions.METHODS Using retrospective method we studied the clinical features of patients with neuro-ophthalmic symptomsand signs thathospitalized in acupuncture,emergency and ophthalmologyward of First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM between June1,2013 and June l,2014.Then we conducted the statistical analysis to draw conclusions.RESULTS A totalof125 patientsdiagnosed with neuro-ophthalmic diseaseswere enrolled in this study.For symptoms,46 patientswith double vision,43 with blurred vision,26 with restricted movement of the involved eye,19 with blepharoptosis,14 with visual field defects,3 with decreased vision,2 with periorbital pain and double vision was themost frequent one.CONCLUSIONS Themost common eye condition caused by brain diseaseswasocularmuscle dysfunction（72.8%）and ambiopiawas themostprevalentsymptom.Thus,it is important to exclude brain disease ifencountered thesemanifestations in clinic.

brain diseases;neuro-ophthalmology;clinical features

R774.7;R742

B

1002-4379（2017）03-0175-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.009

天津市中医药专家学术经验继承项目资助（20130712）

1天津医科大学眼科医院，天津300000 2天津中医药大学第一附属医院，天津300000

杨光，E-mail：yangguangtj2005@126.com