美国重症支付的走向

编译/本刊记者 黄柳

美国重症支付的走向

编译/本刊记者 黄柳

减少不必要的ICU及住院服务，强化门诊功能及社区服务、疾病控制与管理，美国保险及医疗集团已开始全国试点。

当前，事关美国大部分的健康政策议题，共和党与民主党都针锋相对、争论不休。但是，让重症治疗的质量提升、费用降低以及增强社区服务能力，却有望赢得两党的共同支持。特朗普政府的医疗提案The Better Way，即包含了要在重症治疗与支付方面改革的决心。

重疾人群花费大、治疗不理想

数据显示，美国罹患4到5种慢性病的患者数量增长快速，这些患者花掉了Mdedicare超过3/4的医疗费用（表1）。

重疾患者往往都是同时具备多种慢病。以美国近年来对急性医疗和护理服务有需求的患者为样本，统计发现，其中21%的患者有糖尿病，19%的患者有慢阻肺，15%罹患终末期肾脏疾病，13%患充血性心力衰竭，9%有肿瘤，31%为阿兹海默症或老年痴呆患者。这些人群中，95%有3种及以上并发症。

如何科学划分这类人群？Disern Health，一家在重症服务网络构筑以及支付创新设计方面颇有建树的咨询公司，日前在他们给CMS（医疗保险与救助服务中心）提交的报告中描述，重症主要有五种体现：威及生命；严重创伤；认知功能及日常自理能力受影响；因疾病导致生命预期缩短；临终期。与此同时，报告还强调，重疾人群的划分还取决于治疗所赖以支撑的医疗资源与服务。

据权威预测，到2030年，超过900万的美国人将超过85岁，并成为多种慢性病集于一身的患者，Medicare的压力可想而知。

Disern Health的报告强调，美国支付方式的改革势在必行。长期以来，按服务项目付费(FFS, Fee-For-Service)，让医疗提供者注重服务的数量（诊断、程序、住院、门诊治疗），而不是注重对患者生活质量与健康的影响。

“FFS鼓励费用高昂的急性医疗服务、集中长期的治疗，针对并发症多的慢病以及某些终身疾病的治疗显得效率低下。”Disern Health的报告还直言，美国一半接受过住院服务的重症患者表示并没能得到最优的治疗，“重症患者的重点关切在于疾病症状得到控制与管理、尽可能避免情绪以及经济上的为难。但是相反，许多患者接受着与自身和家庭价值观不一致的积极治疗，导致患者和他们的家庭，包括医疗系统和社会承受巨大负担。”

鉴于住院和重症监护往往并不必要，也并不符合患者的选择偏好，Disern Health表示，在重疾治疗的网络体系搭建中应该尤其偏向居家治疗以及以此为中心的社区医疗服务和诊所延伸服务。

重症服务及支付模式的改进方向

“值得欣慰的是，当前重症医疗服务的支付体系中，都将以社区为基点的重症相关服务纳入了支付范围；三分之一的模式中包含了居家护理这一块，这相较于把重点放在机构护理的传统模式，是最重大的进步。”Disern Health报告如是评价当前美国的重症服务体系现状。

Disern Health扫描了美国当前包含重症医疗内容的31种支付模式（保险产品），并将其划分为七个系列，分别为全科医生初诊、专科诊疗、医院治疗、后急性期治疗、健康指导、责任医疗组织、全球支付模式。

围绕这七大系列支付模式的优点与缺陷，Disern Health明确了重症支付模式必须符合的4项基本原则。

第一，重病人群的细致划分，即根据不同的疾病及人群特点选择支付模式（包括激励机制、额度划分等）。

第二，实施和传递结构具备必要的灵活性，既包含社区医疗支持，也包括多学科的诊疗。报告阐述，超过1/3的模式中包含了社区服务，但只有不到一半涉及了多学科的诊疗；另外，涉及“以患者为中心”的服务内容普遍缺乏——比如尽可能考虑患者偏好的健康指导、姑息医疗以及出院计划。

第三，支付和激励结构以医疗价值为取向，即以简洁的方式给予服务提供者必要的资源与灵活性。报告指出，许多的支付模式过于繁琐、强调细节，导致管理上的困难，医疗服务提供者具有不确定性。

第四，以价值为取向的衡量手段。报告强调以服务质量为取向，评价指标应该包括众多涉及患者术后生活质量的指标，当然也包括费用、实用性以及患者偏好等。

针对目前具有较高影响力的三种创新支付模式——按月支付（perbeneficiary-per-month, PBPM）、医疗储蓄分享、捆绑支付，报告给予肯定，表示三种模式不同程度上都给改善质量、减少费用的医疗以奖励；但同时提出存在以下问题。

● 对于不佳医疗行为的惩罚性措施几乎没有。

● 借助多方支付（m u l t i—payer）的比较少。

● 针对医疗全流程的一致性激励机制接近于无。

报告评价，这给其他支付模式的创新预留了空间。同时指出，改变过去后付奖励的方式，通过增加支付频率、预付等方式给予医疗服务提供方更多的灵活性，这类的支付模式渐成趋势。只是，与之相伴随的行政管理方面的复杂性可能制约长足发展。

来源：CMS, Medicare慢病支付大数据

案例1：癌症治疗中的PBPM（按月付费）

按月付费(PBPM)由美国国家癌症生存联盟（National Coalition for Cancer Survivorship，NCCS)主导设计。该机构CEO在给CMS的公开信中表示，PBPM的设计初衷在于倡导医学会和医保支付创新中心重新考虑和设计肿瘤治疗的体系与流程，也是为了确保政府有足够财力促进肿瘤治疗模式转型。

与上述重症医疗转型中强调的减少高值住院服务方向一致，NCCS鼓励医疗机构雇用特殊的导诊人员，作为患者可以每周7天每天24小时与合适的医生取得联系的“枢纽”，这一环节的服务与支付包含在PBPM中。

NCCS机构负责人Shelley Nasso表示，按月支付（PBPM）的额度大致取决于两大因素，首先是既定医疗模式的收费标准，其次是对服务提供方参与到模式创新中来具备一定的吸引力。但他表示，“将PBPM当作一套激励体系予以架构，需要为今后项目的运转预留一些空间，让医疗服务的提供方在一段时间内保持动力促进服务模式的转变。”言下之意，PBPM的初设额度不应过高。

而为了如提供方所愿，提高月付额度，除了遵循肿瘤治疗的权威规范外，还需要增加对服务模式转变以及“以患者为中心”的服务内容方面的衡量与评价。

案例2：慢病管理（IOCP 强化门诊服务项目）

患有多种慢病、需要复杂医疗条件的患者，花掉了美国整体医疗费用的60%～85%。基于此，非营利性的健康险公司Regence于2007年开始在皮吉特湾试点IOCP强化门诊服务项目。

在运行机制上，初诊医生经过筛选，选择适合该项目的Regence会员进入IOCP项目。Regence给项目承接诊所及医疗机构提供培训，以支持他们有效地管理参保者的医疗需求，确保患者更趋向于自我管理，朝着健康目标迈进。同时，IOCP项目支持每一家诊所雇用一名注册护士作为经理，专门负责参保人员全天候的邮件询问、电话咨询以及个人拜访。

Regence认为，IOCP模式之所以运转良好，关键在于患者和整个医疗团队达成了合作，共同努力改善健康成效。