日本“POCT”在临床诊断和治疗中的意义

2017-07-18廖远泉

实用检验医师杂志 2017年1期

廖远泉

讲座

廖远泉

所谓“POCT”，是医护工作者在医疗现场应用小型的、便携式、可以即时获得检验结果的仪器进行检测；或者是在医院诊室之外的任意场所实施的多种检测项目的临床检查。为了实现上述的目标，使得更多的患者在场所得到确诊，使用操作简单、检测快捷的“POCT”，就成为临床诊断和治疗中的重要“武器”。应当强调的是，“POCT”的仪器及试剂应是由体积小巧、携带方便的检测装置组成，而且要具有与之相适应的操作规程及管理体制。介绍日本实施“POCT”的有关经验，供同道参考。

即时检验；现场实时检验；快速诊断

临床检查的基本要求是“任何时间、任意场所、检测快速”。近年来，在多种多样的临床检查中，临床现场的即时检验（POCT）正日益受到广泛关注。所谓“POCT”的定义或涵义是指医护工作者在受检者身旁进行的检查，它缩短了检测时间，并且有利于受检者得到及时诊断，因此被称为“即时检查”。为临床医师进行诊断和治疗及时提供有用的、准确可靠的检测结果，是临床检验工作者的使命。这就要求POCT的检测仪器具有体积小、重量轻、可携带的特点，是医院的检查室或者中心实验室应用于临床检查的大型分析仪器的补充。POCT的出现，预示着在病房或者诊疗所、家庭住宅等进行临床检测时代的到来。此外，适用于快速诊断的一系列配套试剂盒亦相继被开发应用。因此，应用快速诊断仪器以及试剂盒在医疗现场的临床检查正在迅速普及。在实施场所及正确的使用方法方面，要求“POCT”应适用于更加广泛的场所、多种病例。

1 POCT的内涵/定义及其临床应用指南

POCT的概念起源于欧美，伴随着检测仪器的发展，从1990年末就得到了迅速普及。虽然我国（指日本）也对POCT给予了十分关注，但在医疗环境方面与POCT迅速普及的诸多国家还是存在某些差别。从“POCT”的内涵/定义是什么?的讨论开始，日本临床检查自动化学会的产学共同POC促进委员会在2004年9月就策划制定了日本POCT的临床指南。

所谓“POCT”的内涵/定义是指医护工作者在受检者身旁进行的检查，缩短了检测时间，以及贴近受检者有利于其身体活动；有助于迅速、恰当的诊疗、护理，疾病的预防、健康的促进，以便进一步提升医疗的质量和受检者的生活质量（QOL）及满意度。而且，作为补充手段的“POCT”，其仪器、试剂应该是体积小巧、携带方便、运输便捷，完整的、系统的检测装置；或者与“POCT”的仪器、试剂相适应地、配套的、有关联的检测装置亦被称之为“POCT”［1］。

“POCT”定义的要点，不管所检查的项目、场所或检测者，从缩短检查时间（TAT），或者充分发挥在现场检查的有利因素，应拟定与之相适应的操作规程及管理体制。且不必移动患者或受检体，医护工作者可以灵活机动地完成多种项目的临床检查，可以说是“综合的检查室”或“患者中心的检查室”。

因而，临床指南关于“POCT”的定义中对检查的范围和项目没有作出明确规定。心电图、超声波等机体功能检查、脉搏血氧饱和度（SpO2）以及非手术患者的检查等，也不必考虑是否符合“POCT”的定义。

初版的POCT临床指南存在的不全面之处较多，需要讨论，希望予以修订。因此，自《POCT临床指南ver 1.0》出版发行4年之后，在2008年9月又出版发行了《POCT临床指南第2版》。《POCT临床指南第2版》的目录见表1。

制定POCT临床指南的目的是使所有临床检查者都具有共同的认识，可以向受检者提供可信赖的检验结果；此外，制定临床指南的目的也是为了提高认识和促进实践。

应用血糖及尿液检测试纸以方便受检者自己进行血糖和尿液的检测，是POCT与医院中心实验室检测方法的主要区别，《POCT临床指南第2版》中已将其内容包括在内。同时，在家庭住宅及工作场所等有医护工作者参与的场所进行OTC检验、血压测定、皮下脂肪等检查，也是POCT与医院中心实验室检验/诊疗室检查的主要区别。另外，在家庭等场所由被检查者/受检者自行采取检测样本送往医院进行检测也归为这类。

表1 “POCT”临床指南第2版目录［2］

2 关于POCT在快速诊断中的实用性

在医疗现场有意识地根据POCT所获得的、必要的检测资料/数据，结合患者的临床症状和体征，可为临床医师提示早期诊疗的思路。特别是在紧急情况下的现场检测、传染病的快速诊断、在家庭住宅的检查以及在灾害现场的检测等。目前，在医院内从临床医师开检验申请单开始，到检测资料/数据被应用于临床诊断，即使有紧急检查室的医院也需要一定的时间。因而，比较而言，POCT的现场即时检验的结果可以在数十分钟之内取得，这是POCT临床价值的明显优势所在。

POCT具有的最大优点是使临床诊断和治疗质量得到提升。由于POCT可以迅速得到检验结果，是临床医师对患者及时诊断、作出临床处置不可缺少的措施。另外，因为有了初级护理人员在实地医疗现场的参与，才能够直接获得临床诊断和治疗必要的检查资料和数据，是诊疗所医生办公室/实验室（POL）能够采用的有效手段。

一般而言，用于POCT的仪器设备具有以下特点： ① 在不具备排水、排放气体的基础设施及电气设施等情况下，能够进行临床检查； ② 检测的仪器设备是紧凑型的，实施检查的场所不需要有宽阔的面积设置； ③ 仪器操作简便，经过简单训练就可以实施测定； ④ 测定所使用的试剂及消耗品等保存比较容易，且稳定性也高； ⑤ 仪器可以在较短的时间内完成测定； ⑥ 可以对仪器进行校准操作。由于具备这些特点，在病房、手术室、诊所、家庭住宅或医疗现场等可以充分发挥POCT系列仪器设备的现场即时检查功能。

免疫层析法多用于抗原抗体反应的检测，具有：① 判读反应结果需要的时间短（几十分钟以内）； ② 操作简便；③ 不需要特别的仪器装置； ④ 用肉眼就可判读试验结果；⑤ 容易采取检验标本； ⑥ 不必对检验标本做检验前的预处理； ⑦ 敏感性、特异性好等显著特点。因此，POCT目前已经成为临床诊断和治疗中重要的“武器”。现在，免疫层析法已深入临床医学检验，涉及到病毒、细菌、衣原体、螺旋体、原虫等感染疾病的检测；心肌、心脏疾病标志物，药物、激素、肿瘤标志物，过敏症等广泛领域。关于POCT在临床诊断和治疗中的意义，具体的实例简单地介绍如下。

2.1 紧急情况时的临床检查

紧急情况时的临床检查，是指意识不清的患者在救护车被运送过程中、或者是住院治疗的患者当病情发生急剧变化的情况下，为了能够尽早控制病情，采取合适的治疗措施等紧急情况时的临床检查。因此，要争取在极短时间内获得用于及时治疗的患者的检查资料及数据；为进一步明确疗效，可以在短时间内实施再一次检查，被认为是其具有的显著特点。

动脉血的血气分析、红细胞比容测定等实验结果显示了机体/组织从缺氧状态下恢复的指标，意味着急救试验。这些检查项目是以呼吸、血液循环为中心，以保障生命安全为目的的急救检查。而且在这种状态下的检查必须分秒必争，临床医师也是根据病理学检查结果开始急救治疗，利用检查资料明确急救处置结果的同时，继续做进一步地急救处置，以使患者的生理状态得到恢复，努力维持患者的生命。因此，实施急救处置时，必须立即进行有针对性的检查；同时，要求急救检查应该具有特别快速及简便性，希望POCT检测的仪器可以进行血清分离、或者能够应用全血测定。

此外，POCT检测在很大程度上应该可以影响早期诊断急性心肌梗死（AMI）患者的预后。免疫层析法检测试剂盒检测的是肌钙蛋白-T（TnT）和心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）两种心肌标志物，根据其值的变化能指导急救治疗，特别是在第一次或第二次急救措施中发挥了关键作用。

2.2 感染性疾病的快速诊断

感染性疾病病原体的诊断，尤其是在初诊阶段有必要做出明确诊断。因此，作为微生物学检验，应在诊疗时间内通过快速检查获得对早期治疗有用的病原学检测报告。相比较而言，免疫层析仪器及其用于感染性疾病快速检验诊断的试剂、试剂盒则容易实现这一要求。

与细菌培养需要较长的时间完全不同，现场即时检验获得的快速检查结果可以直接用于治疗。目前，POCT在临床现场已开始用于流行性感冒、肺炎、小儿感染性疾病、性传播疾病（STD）等的快速诊断试剂盒，对感染性疾病可疑案例进行快速检测，比在典型病例的诊断上寻求明确诊断可能更具有临床意义，也考虑到减轻感染者经济负担并遵从最低限的理念。但应注意的是，使用快速诊断试剂盒检测的同时，不能仅基于临床表现就开抗菌药物的处方，初诊明确诊断时才可以进行抗菌药物的治疗。此外，如病毒等进行检验，在采用聚合酶链式反应（PCR）技术进行快速检测时，还必须有防止医院内感染的措施。

应用快速检验诊断试剂盒检查方法简单，但试剂价格高，所以检测成本代价高而成为其一大缺陷。但是，免疫层析法应用于感染性疾病的快速诊断，弥补了因为试剂成本高而影响POCT所具有的使用价值。

2.3 家庭医疗及救灾时的医疗检查

日本的医疗主要靠自主开业医师家庭医疗出诊的形式来完成，近年来正在探索一种特殊化的新的家庭医疗模式。

集成电路（IC）技术与信息技术（IT）的快速发展，患者健康检测信息，如体温、血压、心率、呼吸频率、SpO2、心电图波形等都可以通过电话连线患者住宅传递到中心医院或者护士站。

在患者家庭内，由于便携式血液分析仪及快速诊断试剂盒的应用，能够在现场采集检验标本的同时即时获得检验结果。而且，具有小型、轻量化及可移动特点的影像学诊断装置的出现使得在住宅里也可以进行超声波和X-射线的检查。这样，通过家庭医疗就可以判断患者是否有必要住院继续进一步治疗，也减轻了患者的经济负担。

此外，随着家庭医疗的普及，糖尿病患者可以在家庭应用自我血糖监测仪（SMBG）对胰岛素治疗监测；需要氧疗的患者采用脉冲血氧定量仪、支气管哮喘患者采用氧高峰流量计、心血管意外患者采用可移动心电图监测仪等。这些手段使得患者的QOL有了显著提升。在欧美等国家，POCT的相应仪器设备已经用于抗凝治疗患者国际标准化比值（INR）的自我监测中。

家庭医疗的开展充分发挥了POCT相应仪器设备的有利特点。当灾害发生时，可以在临时设置的检查所内开展POCT检测。同时也对感染性疾病或心血管疾病等急诊患者治疗的同时，也重视对慢性疾病患者的有序管理，以及因为糖尿病、肾功能不全等所引起的急性症状的临时处置。

3 POCT应用于诊疗的支援系统

POCT相应仪器设备根据其每一件仪器的检测目的，应该能够构筑成一“小型实验室”。希望由很多的“小型实验室”形成可以进行紧急检查的“卫星实验室”，这样约80%的紧急检查可被现行的POCT仪器设备所覆盖。实际上POCT仪器设备被应用的场所，主要是出诊或是在病房内、检查室之外。POCT仪器设备所设置的“小型实验室”不仅仅限于平常的临床检查，还应该可以作为临床检查的信息系统（LIS）的一部分，每一件POCT的仪器设备不应该只是普通设置的“小型实验室”，而是要建成正确使用网络化的POCT临床检查管理协调系统。

4 结论

在临床检查中是集中进行检测？还是应用POCT仪器以及相应快速诊断试剂盒实施于快速检验？要根据其各自的优缺点，以及POCT管理/协调者使用的具体情况来确定。现实情况是既要有适应临床检查室的检测，也适应POCT所进行的临床检查。通过POCT检查，临床检测报告很快的回馈给患者，不仅减轻了患者的经济负担，也抑制了医疗费的增长。因此，POCT仪器及其快速诊断试剂盒应用于临床检查有助于提高经济效率。