左西孟旦对晚期心力衰竭患者左心室功能、神经激素水平及生存率的影响

郭永平，贾 叶

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院：1.心内科；2.口腔科 015000)

·经验交流·

左西孟旦对晚期心力衰竭患者左心室功能、神经激素水平及生存率的影响

郭永平1，贾 叶2

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院：1.心内科；2.口腔科 015000)

目的 探讨左西孟旦对晚期心力衰竭患者左心室功能、神经激素水平及生存率的影响。方法 2010年5月至2015年6月在该院心内科住院诊断为心力衰竭的患者 160例，分为干预组、对照组。干预组在常规抗心力衰竭治疗基础上给予加用左西孟旦治疗，对照组仅给予常规抗心力衰竭治疗。所有患者住院次日清晨及出院前空腹采集静脉血，检验血清BNP、内皮素-1、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素，住院次日给予完善心脏超声检查。所有患者均给予定期随访。结果 两组患者治疗后左心功能及神经激素水平均较治疗前改善。与对照组相比，左西孟旦组治疗后左心功能恢复更好：左室射血分数较对照组显著升高、血清BNP水平较对照组显著下降；左西孟旦组血清内皮素-1、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平均较对照组下降更显著。COX风险比例回归分析结果显示，在调整血压、心率、疾病史、用药史及吸烟饮酒史后，左西孟旦组死亡风险较对照组降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。结论 左西孟旦治疗心力衰竭不仅可在短期内改善血清神经激素水平、改善心功能，1年后仍可继续改善心功能并改善预后、提高生存率。

左西孟旦；心力衰竭；左心功能；神经激素；生存率

心力衰竭是所有心脏疾病的最终阶段[1]，表现为心脏的进行性扩大伴随心功能的进行性下降，目前尚无有效治疗可逆转此过程，发展至终末期只能通过心脏移植治疗挽救患者生命。心力衰竭目前主要通过药物治疗，药物治疗目的为延缓心力衰竭进展速度及改善患者生活质量，传统的药物治疗包括强心、利尿及扩血管等[1]，可有效改善患者症状，但并不改善患者预后，且在长期应用后易发生药物耐受。左西孟旦是近年来广泛应用于临床的抗心力衰竭药物，其为钙离子增敏剂[2]，作用通过抑制磷酸二酯酶活性，使心肌钙离子通过肌纤维膜通道的内流增加[3]，产生正性肌力作用，另外还可作用于ATP敏感性的钾通道，产生血管扩张作用[4]。目前关于左西孟旦对心力衰竭治疗作用的研究众多，结论不一[5]。本研究将探讨左西孟旦对晚期心力衰竭患者左心室功能、神经激素水平及生存率的影响，明确其在临床应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月至2015年6月在本院心内科住院诊断为心力衰竭的患者 160例，排除标准：(1)有机械梗阻性心脏病；(2)有尖端扭转型室速病史；(3)有严重低血压和心动过速病史；(4)有严重肝肾疾病；(5)患者或家属拒绝使用。分为干预组和对照组，每组各80例。其中干预组80例，男56例(70.0%)，平均年龄(68.8±7.3)岁，对照组80例，男61例(76.3%)，平均年龄(67.5±9.8)岁。两组研究对象基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。心力衰竭诊断由两名心血管医生独立确定，按照Framingham心力衰竭诊断标准：(1)主要标准。阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺罗音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高(>16 cm H2O)。(2)次要标准。踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速(>120次/分)。主要或次要标准包括：治疗5 d以上时间后体质量减轻≥4.5 kg。符合2项主要标准，或符合1项主要标准及2项次要标准者可确立诊断。本研究经过本院伦理委员批准。

表1 两组研究对象基线资料比较

1.2 方法 干预组在常规抗心力衰竭治疗基础上给予加用左西孟旦治疗，左西孟旦治疗量根据体质量计算，不应用负荷量，只给予维持量0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，根据患者情况逐步从低剂量调整至高剂量，1次治疗维持24 h，住院期间给予治疗2次，间隔1周。对照组仅给予常规抗心力衰竭治疗。所有患者住院次日清晨空腹采集静脉血，检验血清BNP、内皮素-1、血管紧张素Ⅱ以及去甲肾上腺素，住院次日给予完善心脏超声检查。所有患者出院前再次复查血清BNP、内皮素-1、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平。按照入组时间，两组患者分别于第1、3个月及满1年时给予门诊随访，复查心脏超声及血清BNP水平。

2 结 果

2.1 心功能情况比较 两组患者治疗后随访心功能均较前有好转趋势，左室舒张末内径均有缩小趋势、左室射血分数均有增加趋势、BNP均有降低。但干预组与对照组比较，心功能改善更明显，虽然左室舒张末内径改善两组差异无统计学意义(P>0.05)，但左室射血分数及BNP水平干预组改善更显著，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。同一时间点两组比较，左室舒张末内径在基线、1个月、3个月及1年时均差异无统计学意义(P>0.05)，左室射血分数及BNP在基线水平均差异无统计学意义(P>0.05)，在1个月、3个月及1年时左西孟旦组均表现更好，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 神经激素水平比较 两组治疗后血清内皮素-1、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平均较治疗前显著降低，两组间比较显示，治疗前血清内皮素-1、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平两组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后干预组的血清内皮素、血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素水平均更低(P<0.01)。见表3。

表2 两组研究对象心功能情况比较

表3 两组研究对象神经激素水平比较

2.3 预后情况比较 两组患者生存率比较见图1，随访1年后，干预组死亡患者5例，总病死率为6.3%，对照组死亡患者14例，总病死率为17.5%，两组生存曲线比较差异有统计学意义(P=0.019)，干预组病死率显著低于对照组。采用COX风险比例回归分析结果显示，在调整血压、心率、疾病史、用药史及吸烟饮酒史后，干预组死亡风险较对照组降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。

图1 两组患者生存率比较

3 讨 论

本研究结果显示：(1)两组患者经治疗后随访心功能均较前有好转趋势，但干预组较对照组左室射血分数及BNP水平改善更显著；(2)两组患者经治疗后神经激素水平均较前下降，但干预组较对照组下降更显著；(3)干预组随访1年死亡风险较对照组降低。

既往有研究结果显示，应用左西孟旦治疗心力衰竭患者较安慰剂或多巴酚丁胺对照组可有效增加心搏量、增加心排血量、降低肺毛细血管楔压、增加患者活动耐量等[6-8]，与本研究结果相符。本研究即证明了干预组较对照组心功能好转更显著。另有研究证明，左西孟旦治疗失代偿性心力衰竭时可显著降低循环中的BNP和NT-proBNP,以及促炎因子、可溶性细胞凋亡介质等[9-12]，亦与本研究结果相符，本研究结果观察到随访1年间里干预组BNP下降均较对照组趋势更显著。

本研究显示，应用左西孟旦治疗后较对照组显著降低神经激素水平，这与既往研究相符[13-15]。心力衰竭时神经激素水平升高与不良预后相关[16]。心力衰竭时发生容量负荷过重，可激活肾脏的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及交感神经系统，造成血管紧张素、去甲肾上腺素、内皮素等释放增多[16]，以保证重要脏器的灌注。但长期作用下，这些神经激素会产生诸多有害作用，包括肺水肿、心脏重塑等，引发心力衰竭的进展，引起不良预后。而左西孟旦则通过降低神经激素水平及其上述所说的抗炎症作用，阻止了心脏重塑的发展，改善了预后。本研究结果显示，干预组随访1年发生病死率较对照组更低，左西孟旦治疗降低神经激素水平、降低心力衰竭患者死亡风险[17]。

本研究为小样本、单中心、非随机研究，结果有一定的局限性，还需要大样本、多中心进一步研究。

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郭永平(1982-)，本科，主治医师，主要从事心内科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.035

R541.6

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1671-8348(2017)16-2270-04

2016-11-18

2017-02-06)