超声诊断艾滋病心包腔积液与临床症状及免疫检查的相关性研究

2017-07-18岳治琴刘晓莹李泞姗卓忠雄

重庆医学 2017年16期

关键词：液性暗区心包

岳治琴,刘晓莹,李泞姗,卓忠雄△

(1.重庆市公共卫生医疗救治中心 400036；2.第三军医大学新桥医院超声科，重庆 400037)

·经验交流·

超声诊断艾滋病心包腔积液与临床症状及免疫检查的相关性研究

岳治琴1,刘晓莹1,李泞姗2,卓忠雄2△

(1.重庆市公共卫生医疗救治中心 400036；2.第三军医大学新桥医院超声科，重庆 400037)

目的探讨艾滋病心包腔积液声像图特征与临床症状及免疫检查的相关性。方法选择重庆市公共卫生医疗救治中心收治的艾滋病合并心包腔积液患者51例，观察其临床症状及免疫检查结果。结果超声检查能准确测量心包腔液性暗区间距(反应心包腔积液量参数)，少量积液33例、中量积液11例、大量积液7例。艾滋病患者临床症状与心包腔积液量具有一定相关性，即少量时患者开始伴有临床症状，心包腔积液量持续增加，临床症状逐渐加重趋势。艾滋病患者合并心包腔积液量也与CD4、CD4/CD8成正相关。结论超声检查是诊断心包腔积液的一种无创技术，能粗略估量心包腔积液量从而代替CD4、CD4/CD8的免疫检查判断病情，可以减少反复抽血，以减轻患者痛苦。

彩色多普勒超声；心包腔积液；艾滋病；临床症状；免疫检查

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的一种淋巴细胞功能缺陷性疾病，它累及人体各系统组织，心包腔积液为艾滋病心脏受累最常见的表现[1]。在艾滋病发病过程中的某一时期即可发现心包腔积液。近年发现心包腔积液是艾滋病的常见并发症，其发病率约为10%。本文对一组合并心包腔积液的艾滋病患者进行了观察，以探讨心包腔积液与CD4、CD4/CD8及临床症状的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料重庆市公共卫生医疗救治中心2014年5月至2015年9月收治的艾滋病合并心包腔积液患者51例，年龄10～65岁，平均35岁。其中男29例，年龄20～65岁，平均(41.67±2.17)岁；女22例，年龄10～59岁，平均(36.34±3.45)岁。本组所有住院患者均无基础心脏病病史,所有病例均符合艾滋病诊断标准[2]：艾滋病病毒抗体阳性，并具下述5项中任意一项：(1)近期内(3～6个月)体质量减轻10%以上；发热，体温达38 ℃以上；(2)近期内(3～6个月)体质量减轻10%以上，且持续腹泻(3～5次/d)1个月以上。(3)卡氏肺囊虫肺炎(PCR)；(4)卡波济肉瘤(KS)；(5)明显的真菌或其他条件致病菌感染。所有确诊需要进行治疗的患者，其辅助性T淋巴细胞(CD4)均应小于200/UL。CD4/CD8均小于1(CD8∶抑制性T淋巴细胞)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查使用ALOKA 5000型或飞利浦IE33型彩色多普勒超声诊断仪，频率2.5 MHz心脏探头。经胸按常规标准切面依次用二维、M型、彩色及频谱多普勒观察心包腔积液情况。患者以左侧卧位或仰卧位接受检查。经左室长轴切面或经四腔心切面观察有无心包腔积液，以舒张期左室后壁、心尖部及右室前壁液性暗区的宽度作为标准，将心包腔积液分为少量、中量及大量3个等级，少量心包腔积液：左室后壁心包腔内液性暗区宽度小于1.0 cm，心尖部和右室前壁心包腔内无液性暗区；中量心包腔积液：左室后壁心包腔内液性暗区宽度1.0～2.0 cm，心尖部和右室前壁心包腔内液性暗区宽度0.5～1.0 cm；大量心包腔积液：左室后壁心包腔内液性暗区宽度大于2.0 cm，心尖部和右室前壁心包腔内液性暗区宽度大于1.5 cm[3]。

1.2.2 超声估计心包腔积液量标准少量：心包腔内液体50～200 mL；中量：心包腔内液体200～500 mL ；大量：心包腔内液体大于500 mL。

1.2.3 CD4及CD4/CD8测定全部患者均于超声检查前(后)1 d内，采用美国BD公司FACscalibur流式细胞仪及配套试剂进行T淋巴细胞绝对计数。测定CD4和CD4/CD8。CD4(辅助性T淋巴细胞)，正常值：414～1 123个/μL，CD8(抑制性T淋巴细胞)，正常值：238～874个/μL，CD4/CD8的正常比值为：1.0～2.1。

2 结果

2.1 艾滋病心包腔积液量与临床症状、免疫检查的相关性本组51例艾滋病患者全部合并心包腔积液，超声心动图表现为：心包腔内出现液性暗区，暗区内透声清晰，没有纤维分隔光带回声。心脏舒张受限，心腔内径相对缩小。其中少量33例，积液液性暗区宽度0.6～0.9 cm，平均0.7 cm；中量11例，积液液性暗区宽度1.0～1.9 cm，平均1.5 cm；大量7例，积液液性暗区宽度2.0～2.8 cm，平均2.4 cm。艾滋病心包腔积液的多少与艾滋病患者临床症状及与CD4、CD4/CD8相关。见表1、2。

表1 艾滋病心包腔积液与临床症状的相关性[n(%)]

表2 艾滋病心包腔积液与免疫检查的相关性

2.2 抗艾滋病治疗1个月后心包腔积液量变化与临床症状、免疫检查的相关性本组51例艾滋病患者，经过1个月HAART治疗后，临床症状明显改善(表3)，复查CD4、CD4/CD8(表4)。少量心包腔积液组6例已完全吸收，即只剩下少量心包腔积液27例，1例中量心包腔积液明显吸收，转为少量心包腔积液，大量心包腔积液例数不变。经过1个月治疗后：51例患者中，6例无心包腔积液，少量心包腔积液28例，中量心包腔积液10例，大量心包腔积液7例。

表3 抗艾滋病治疗1个月后心包腔积液与临床症状的相关性[n(%)]

表4 抗艾滋病治疗1个月后心包腔积液与免疫检查的相关性

3 讨论

心包是心血管系统中最易受艾滋病侵犯的部位。艾滋病引起心包腔积液属于漏出液，各种炎症如结核性引起心包腔积液属于渗出液，其声像图有明显的区别。前者心包腔暗区清晰，心包膜光滑，无毛糙和增厚；而后者初期暗区清晰，随着病程的进展，暗区内可以有纤维分隔带样回声及光点回声；到中晚期，心包膜可毛糙和增厚。艾滋病合并心包腔积液的形成机制为：心包膜分为脏、壁两层，两层膜里有少量的液体，以减少脏、壁层心包膜之间的摩擦。正常人体心包腔内液体量约30 mL，作为润滑剂，如超过50 mL，即考虑为心包腔积液[4-6]。人体心包腔内液体正常情况下是会自动吸收的，但是由于病毒或其他的原因使液体不能吸收或增加了，就会形成心包腔积液。积液多了就会影响心脏的正常跳动，导致胸闷，胸前区疼痛、胸前区压榨感等症状。当人体感染艾滋病后，身体免疫力下降，身体抵抗力下降，脏、壁层心包受艾滋病病毒的侵犯，正常心包腔内液体不能吸收；使脏、壁层心包膜之间积液增加，就引起心包腔积液。此外，艾滋病患者引起心包腔积液的原因，可能为细菌(金黄色葡萄球菌)、病毒(巨细胞病毒)、真菌(新型隐球菌)感染。也可能与艾滋病长期消耗和营养不良，应激物质如儿茶酚胺刺激，艾滋病药物治疗及低氧，充血性心力衰竭等因素有关[7]。51例艾滋病患者引起胸部症状的原因：心包的脏层、壁层内表面无痛觉神经。在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布。当积液蔓延到这部分心包或附近的胸腔、纵隔或膈时，才出现胸部症状-胸闷、胸前区疼痛、胸前区压榨感。从而也说明了心包腔积液多时，艾滋病的症状更明显。51例艾滋病患者中，经过1个月疗程的治疗后，心包腔积液均有所吸收或减少，尤以少量心包腔积液吸收较多。并且经过1个月治疗后，胸前区的临床症状明显有所好转,尤以胸前区疼痛及胸前区压榨感症状明显减轻。本文研究心包腔积液的多少，与临床症状的关系。积液量少时，患者开始伴有临床症状，心包腔积液量持续增加，临床症状有逐渐加重趋势。

心包腔积液的多少，与艾滋病的免疫检查有一定相关性。CD4、CD8指的是淋巴细胞亚群分析，这里说的辅助性和抑制性可以理解为它们在体内免疫过程发挥的作用。正常人的CD4约占T淋巴细胞总数的65%，CD8约占35%，CD4/CD8大于1。CD4淋巴细胞绝对数量，可以了解艾滋病感染者机体免疫状况和病情进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和临床并发症。艾滋病患者，CD4细胞是其攻击的最主要靶细胞[8]。人体感染了艾滋病后，主要感染CD4分子标记的T淋巴细胞，在其细胞内复制、繁衍并破坏细胞，随着病程的进展，使得该种细胞数量进行性下降，致CD4细胞明显减少至完全耗竭[9]，导致整个机体免疫功能持续紊乱。艾滋病患者CD4淋巴细胞减少的原因，与下列因素有关[10]：(1)HIV编码的蛋白，比如反式激活蛋白(Tat蛋白)等，常以抗原与超抗原的形式对于机体免疫细胞进行反复的刺激，造成慢性免疫活化状况，并经过活化引起细胞死亡与活化淋巴细胞自主死亡的机制，来加速CD4淋巴细胞的减少。(2)促凋亡蛋白通过肿瘤坏死因子(TNF)受体细胞凋亡与线粒体细胞凋亡两个信息途径，诱发淋巴细胞的凋亡，结果造成了CD4淋巴细胞的大幅减少，其功能也发生实质性的损伤。此时CD8细胞可以通过溶解作用直接杀伤靶细胞，也可以通过分泌因子、趋化因子等间接作用来清除病毒[11],进而CD8细胞在HIV感染中大幅上升，而 CD4淋巴细胞减少,就造成CD4/CD8比例倒置。CD4淋巴细胞减少及CD4/CD8比值的降低，间接反映患者病情的加重，同时，患者心包积液量亦随之增加。经过1个月疗程的治疗后，患者相关的免疫数值(包括CD4、CD4/CD8)也有所上升，心包积液量有所减少，临床症状有所改善。

彩色多普勒超声是诊断心包腔积液最敏感、最准确可靠，且为非侵入性的技术。彩色多普勒超声对心包腔积液的诊断操作简便，诊断迅速[12]。并可动态观察心包腔积液程度和分布范围，即使是少量心包腔积液也能清楚显示，为临床提供较准确的诊断依据。通过彩色多普勒超声检查，艾滋病患者合并心包腔积液与临床症状相关，少量时患者开始伴有临床症状，临床症状逐渐加重,心包腔积液量持续增加。艾滋病患者的发病、转归与CD4、CD4/CD8相关，它们呈正相关，基层单位无流式细胞仪，可用彩色多普勒超声来代替。通过超声诊断心包腔积液的参数，来代替CD4、CD4/CD8的检测；同时还可减少抽血次数，减少创伤。

[1]魏洪霞、邱涛.艾滋病诊断与治疗[M].南京：东南大学出版社,2014:14.

[2]卫生部传染病标准专业委员会.艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准[J].中国艾滋病性病，2012，17(5)：272-274.

[3]周永昌，郭万学.超声医学[M].6版.北京：北京科学技术文献出版社，2011：413-414.

[4]喻明书.15例大量心包积液临床诊治分析[J].中国卫生产业，2012，9(2)：137-138.

[5]曹咏红，张勇，谭毅.影响艾滋病抗病毒治疗效果有关因素的研究进展[J].中国临床新医学，2013,12(8)：822-825.

[6]周福梅.心包积液的病因及超声诊断分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012,10(3)：363-364.

[7]李雪娇，朱艳梅，高虹，等.艾滋病心包疾病的超声心动图评价[J].中国医学影像学杂志，2012，20(2):126-129.

[8]李巧敏，李保军，赵翠英，等.河北省2009年新检出HIV感染者免疫状况分析[J].国际病毒学杂志，2012，19(1)：7-8.

[9]赵磊，李金龙，林湘云，等.HIV感染者和AIDS患者及正常人CD4与CD8细胞计数对照研究[J].河北医药，2011，33(9)：1333-1334.

[10]张姝，倪红霞，焦素黎，等.新发现HIV患者T淋巴细胞亚群定量研究与分析[J].中国卫生检验杂志，2010，10(3)：588-589.

[11]李兰娟，任红.传染病学[M].北京：人民卫生出版社,2014:108-118.

[12]钱蕴秋.超声诊断学[M].2版.西安：第四军医大学出版社，2008:239.