吸烟与中国人群肺结核发病的Meta分析

魏 佳，彭 丽，陈 虹

(重庆医科大学附属第一医院呼吸内科 400016)

·循证医学·

吸烟与中国人群肺结核发病的Meta分析

魏 佳，彭 丽△，陈 虹

(重庆医科大学附属第一医院呼吸内科 400016)

目的 研究吸烟与中国人群肺结核发病的关系。方法 检索的中文数据库包括万方、维普、中国知网(CNKI)，英文数据库PubMed，利用Meta分析的方法对2016年4月前国内外关于吸烟与中国人群肺结核发病的研究文献进行分析。结果 共纳入15个研究，排除其中1个低质量研究后，其余研究无统计学异质性，合并后OR值为1.71，95%CI：1.54～1.90。其中两个研究观察了吸烟量与结核发病的关系，但存在异质性，无法进一步合并OR值进行分析。所有研究均未对性别进行亚组分析。结论 中国人吸烟者患结核病的危险性是不吸烟者的1.71倍，吸烟会增加肺结核发病风险。

肺结核；吸烟；Meta分析

结核病可通过呼吸道、消化道、皮肤等传播,是一种危害全人类健康的传染病。2014年，全球结核病死亡人数为150万人，约960万新发结核病病例，中国新发肺结核人数为93万，位居全球第3位，次于印度(220万)和印度尼西亚(100万)[1]。卫生部门调查显示，我国目前吸烟人数达3.5亿[2]，第5次结核病流行病学调查估算大于或等于15岁人群中活动性肺结核患者高达499万(471万～527万)[3]。虽然目前无大规模流行病学调查中国结核患者吸烟率或吸烟者中结核的发病率，但已有局部地区的流行病学调查显示结核患者中吸烟率并不低。吴国莉[4]调查了上海市1 017例结核患者，其吸烟率为52.0%，每日吸烟率为30.7%。长期吸烟可引起呼吸道黏膜损伤,呼吸道黏膜上皮细胞完整性遭受破坏,抵抗病原体能力下降,引起气道内炎症细胞增加，开始以中性粒细胞为主，之后以巨噬细胞为主[5]。Bothamley等[6]分析吸烟与结核发病的关联可能是由于吸烟减弱了机体的特异性免疫并增强了非特异性炎性反应。本文对国内外公开发表的关于吸烟与中国人群肺结核发病的流行病学文献进行Meta分析，探讨吸烟与我国人群肺结核发病的关系，希望能为论证戒烟教育及相关治疗在结核防治工作中的重要性提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索英文数据库PubMed和中文数据库，包括万方、维普、中国知网(CNKI)，时间为建库至2016年4月。中文检索词为：肺结核、吸烟、病例对照研究；英文检索词为:tuberculosis、China、smoking、cigarette、cigar、case-control study。作为补充，采取手工检索相关资料的方式完善文献检索。

1.2 研究的纳入和排除标准 纳入标准:(1)2016年4月以前国内外公开发表的病例对照研究； (2)各项研究独立；(3)暴露的定义基本相似(即吸烟每日至少1只，持续6个月以上)； (4)病例的诊断符合结核诊断标准；(5)提供病例及对照来源；(6)文献提供比值比(OR)及95%CI或可以换算成OR值及95%CI的基础数据。排除标准:(1)重复性研究；(2)发表文献推算不出OR值及95%CI；(3)无法获得全文；(4)综述或Meta分析；(5)动物实验。

1.3 文献资料提取与质量评价 前两名作者各自独立地进行纳入研究的资料收集，两名作者经过标准培训，出现差异时讨论决定，若经过讨论仍无法决定，则由第三者进行评定。提取资料内容:(1)研究设计；(2)测量方法；(3)研究对象；(4)测量主要指标。采用Newcastle-Ottawa质量评价表(NOS)[7]。对入选文献进行质量评价，主要从以下3个方面进行评价:(1)选择；(2)可比性；(3)暴露。由两名作者对纳入文献独立进行质量评价，出现差异时讨论决定，若讨论仍无法决定，则由第三者定夺。以NOS评分小于或等于5分为低质量，>5分为高质量[8]。

1.4 统计学处理 采用Review Manager 5.3统计软件对数据进行异质性检验，若异质性检验结果P<0.05，则选择随机效应模型。进行合并；若P>0.05且I2<0.5，提示异质性较小，则选择固定效应模型进行合并，使用漏斗图报告发表偏倚；若P>0.05且I2>0.5，提示异质性较大，则进行敏感性分析后再决定选择何种模型进行合并或进行描述分析。

2 结 果

2.1 研究资料的基本情况 计算机检索及手工检索共得到符合检索条件的中文文献268篇，英文文献2篇，进一步阅读摘要后排除综述、重复文献、不能根据文献推算出OR值及95%CI的文献、未报道吸烟情况的文献、不能获得全文的文献；英文文献均为摘要故未能纳入。总计15篇文献符合标准，纳入的文献全部为病例对照研究，其中病例组3 652例，对照组4 940例。除张学青等[9]的文章NOS评分为5分以外，其余文献NOS评分均大于5分[10-24]。文献基本信息见表1。

2.2 异质性检验 使用RevMan 5.3软件得到全部15篇文献的森林图见图1，Chi2=24.92,P=0.04，I2=44%，提示15个研究存在中度异质性。

2.3 敏感性分析 根据NOS评分，显示张学青等[9]的文章属于低质量文章，因仅有一篇文献，无法进行亚组分析，故排除此篇文献后再次进行异质性检验，结果见图2，Chi2=11.15，P=0.60，I2=0%，无统计学异质性。合并后OR值为1.71，95%CI(1.54～1.90)。

*：原文献未报道信息。

图1 异质性检验结果

a:参考文献[24];b:参考文献[13]。

图2 敏感性分析结果

图3 漏斗图

2.4 文献发表偏倚 使用RevMan 5.3得到的漏斗图如图3，漏斗图不对称，提示存在发表偏倚。

2.5 吸烟数量、不同性别吸烟与肺结核发病的亚组分析 在15个研究中仅王国杰等[10]和王欣等[11]进一步观察了吸烟量和结核发病的关系。使用RevMan 5.3得到森林图(图4)。由固定效应模型森林图显示P值均小于0.05，提示两篇文献间存在异质性。换用随机效应模型再次绘制森林图，仍提示P值小于0.05，故无法进一步合并OR值进行分析，仅在此进行描述。

A:吸烟量小于20支/日(固定效应模型)； B：吸烟量小于20支/日(随机效应模型)；C：吸烟量大于或等于20支/日(固定效应模型)； D：吸烟量大于或等于20支/日(随机效应模型)。

图4 不同吸烟量与肺结核发病的森林图

王国杰等[10]共观察了158例结核患者和316例健康者，将吸烟量分为1～19支/日、20～39支/日、≥40支/日3个级别，单因素回归分析时OR=1.647,P<0.01；多因素回归分析结果显示吸烟者发生结核病的危险是不吸烟者的5.149倍,每日吸烟量每增加一个水平,其发病危险增加0.47倍,OR=1.536。王欣等[11]则采用配对的方式分别研究了951 例肺结核患者和健康者，结果显示吸烟相对于不吸烟的OR值为1.568，95%CI(1.212～2.028)。在文献中，作者将吸烟量分层为10支以下/日、10～19支/日、≥20支/日。

15篇文献中均缺乏不同性别的吸烟者与肺结核发病的数据，故无法分析不同性别吸烟者患肺结核的风险是否存在差异。

3 讨 论

早在1918年就有学者关注吸烟与肺结核之间的联系，此后就吸烟与肺结核是否存在联系这一问题，研究者们进行了持续近百年的探索。近年来有学者认为吸烟与肺结核的关联可能是偶然的联系[25]，也有研究支持吸烟是肺结核发病的危险因素[25-27]。因目前尚无全国范围的针对中国人群吸烟与肺结核发病的前瞻性病例对照研究，笔者采用荟萃分析的方法试图探讨吸烟与中国人群结核发病的关系。本研究共纳入15篇文献进行荟萃分析，异质性检验后发现存在中度异质性，根据考克兰手册[28]中关于异质性的分级，这一水平的异质性需进一步分析原因进行亚组分析。当逐一筛查后发现剔除张学青等的文献后异质性明显减低，阅读原始文献后发现除NOS评分低于其他文献外，其报道的OR值(6.282)明显高于其他文献。因仅有一篇文献存在较大异质性，无法进行亚组分析，故选择剔除此文献后再进行后续分析，得到合并OR值为1.71，95%CI(1.54～1.90)，提示吸烟者的结核发病危险是不吸烟者的1.71倍。

不同吸烟量以及不同性别吸烟者患结核的风险可能存在差异。在纳入的15个研究中仅2篇文献报道了不同吸烟量患结核的风险[10-11]，但存在明显的异质性而未能进一步合并分析。所有研究均未提供不同性别吸烟者患结核的相关数据。

大多数研究在设计、资料收集、统计分析的过程中无法避免地会发生偏倚，而本Meta分析基于前人研究结果，进一步扩大了样本量和样本范围，漏斗图分析发表偏倚后我们注意到漏斗图明显不对称，可能是由于研究者们对于阳性结果的偏好，这种偏倚可能影响荟萃分析的结果。本研究通过下列措施控制偏倚来保证研究结果的可靠性:制订了严格的纳入及排除标准；使用NOS对文献质量进行评价；对研究间的异质性进行了检验，异质性检验得出不同质后进行了敏感性分析，异质性降低后才选择OR值进行合并。由于不同研究对于吸烟定义有所差异，本研究也无可避免地存在一定的局限性。但本研究综合了多个研究的结果，样本量较大，各个研究间异质性小，能更可靠地反映吸烟与中国人群肺结核发病之间的关联，结果显示吸烟可增加中国人群结核发病。这一结果提示在结核病防治工作中加强有关吸烟的健康教育、戒烟宣传和相关治疗的引导，对于同时是烟草大国及结核大国的中国有效控制结核病疫情有一定的意义。

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A meta-analysis on smoking and pulmonary tuberculosis incidence in Chinese people

WeiJia,PengLi△,ChenHong

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To study the relationship between smoking and the incidence of pulmonary tuberculosis(TB) in Chinese people.Methods The Pubmed database and three Chinese databases such as Wanfang Data,Veipu data(VIP) and China national knowledge infrastructure database (CNKI) were retrieved.The literatures on the relationship between smoking and pulmonary TB incidence in Chinese people published before April 2016 were analyzed.Results Fifteen studies were included,after excluding 1 low quality study,the rest had no statistical heterogeneity.The merged odd ratio (OR) was 1.71,95% confidence interval (CI) 1.51-1.90.Two studies observed the relationship between the amount of cigarettes and TB pathogenesis,but there was heterogeneity and could not be further merged the OR value for conducting analysis.No subgroup analysis of gender was performed in all studies.Conclusion The risk suffering from pulmonary TB in Chinese smokers is 1.71 fold of non-smokers,and smoking increases the risk of pulmonary TB onset.

pulmonary tuberculosis;risk factors;smoking;meta analysis

魏佳(1992-)，硕士，主要从事呼吸内科感染性疾病的研究。△

，E-mail:pli1228@163.com。

2016年度重庆市出版专项资金资助项目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.020

R521

A

1671-8348(2017)16-2224-04

2017-02-08

2017-04-12)