人工真皮联合负压封闭引流治疗骨外露创面的临床研究

吴强初 符 毅 杨硕望

（广西医科大学第十附属医院暨钦州第一人民医院骨三科，广西 钦州 535000）

人工真皮联合负压封闭引流治疗骨外露创面的临床研究

吴强初 符 毅 杨硕望

（广西医科大学第十附属医院暨钦州第一人民医院骨三科，广西 钦州 535000）

目的 探讨骨外露创面使用人工真皮联合负压封闭引流（vacuum sealing drainage VSD）治疗的效果。方法 将在我院接受治疗的54例骨外露患者的临床治疗资料进行全面性的回顾分析，按照随机对照的方法分为治疗组和对照组，其中治疗组用人工真皮联合负压封闭引流修复，对照组用单纯人工真皮修复，两组均2期自体薄层皮片移植，对比分析两组患者的临床治疗情况。结果 数据对比分析治疗组患者的骨外露创面的临床修复效果优于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。结论 用人工真皮联合负压封闭引流对骨外露创面的修复有较好效果，可临床推广应用。

负压封闭引流技术；人工真皮；骨外露

随着社会的发展，创伤患者较前增多，骨外露创面的覆盖仍是治疗上的难题，采用自体皮移植，往往成功率较低，采用皮瓣移植覆盖，也有供区损伤大，皮瓣失活等危险。Yannas和Burke[1-2]发明了双层结构的人工真皮并应用于临床，为该难题的解决提供了一种可能。人工真皮为人工聚合材料真皮替代物，这种材料对出血、感染的抵御能力差[3]。作者早期应用单纯人工真皮治疗骨外露创面，发现其对创面要求较高，易感染，硅胶膜下积脓，影响治疗效果，后采用人工真皮上再覆盖负压引流装置联合治疗的方法，取得较好地治疗效果，现将两组病例总结对比报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组研究的临床对象为2010年1月至2013年12月在我科接受治疗的骨外露创面患者54例，其中男性患者34例，女性患者20例；所有患者年龄4～73岁，平均年龄（35.8±3.1）岁；所有患者术前检查均有明确骨外露，骨外露面积1.1～48 cm2，平均（15.3±1.2）cm2；创面整体面积 6.0～505.0 cm2，平均 （48.8±2.3）cm2；患者骨外露创面形成原因包括：交通意外致小腿骨外露18例，足背骨外露10例，手部骨外露8例；因机械损伤致手背骨外露12例，指端骨外露3例；贴骨瘢痕切除致胫前骨外露3例。按随机对照的方法，将54例患者分为两组，其中治疗组28例，对照组26例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），无统计学差异，具有可比性。

1.2 材料：人工真皮选用日本GUNZE株会社生产的PELNAC（皮耐克），加强型。其主要成分猪跟腱的无末端胶原蛋白，为两层结构，上层为硅胶模，主要起防止创面水分过度蒸发和保护创面预防感染的作用，下层为胶原蛋白海绵层，可引导成纤维细胞及毛细血管长入，形成类真皮组织。封闭负压引流装置选用成都吉泰医疗器械有限公司生产的负压封闭敷料管路套装。

1.3 治疗方法：除3例贴骨瘢痕的患者外，两组病例在进行人工真皮覆盖前，均对骨外露创面进行必要的处理。首先对创面进行彻底清创，清除坏死失活组织，彻底止血，清洁敷料包扎。预防性使用抗生素3 d，定期每天换药，观察是否有组织继续坏死，创面是否有脓性渗出。如果有明显感染表现，继续加强抗生素使用，必要时再次手术清创或先期使用负压引流装置处理创面。经处理后，创面无明显渗出，基底清洁，骨外露周边的软组织血运良好，再行人工真皮修复手术。手术分二期进行，一期手术先对骨外露创面进行处理，凿除外露的薄层骨皮质至骨面有细微渗血，或用骨钻在骨面上钻数个孔，使其渗血，用人工真皮覆盖在处理后的创面上，人工真皮的面积应大于骨外露创面，以保证对外露骨质的全部覆盖，人工真皮周缘间断缝合固定。对照组用敷料适当加压包扎，术后每隔2～3 d进行一次换药，如发现人工真皮下有积液、积血，应及时引流，术后3周，当人工真皮硅胶膜下呈红色，说明骨质上已形成类真皮组织，可行2期手术。2期手术对类真皮组织表面轻微搔刮后，取自体薄层皮片植于创面上，常规包扎固定。治疗组在缝合固定人工真皮后，用尖刀在硅胶膜上开数个小孔，在其上覆盖负压封闭引流材料，周缘缝合固定，粘贴封闭薄膜，持续负压引流14 d，拆除引流及硅胶膜，膜下形成红色的类真皮组织，用与对照组同样的方法行2期手术移植自体薄皮修复创面，如果拆除硅胶膜后，发现基底苍白，组织松散，说明人工真皮未成熟，可换药2～3 d，待人工真皮成熟后再行2期手术。

表1 两组患者治疗效果比较（n，%）

1.4 疗效评判标准：根据类真皮组织的形成情况和骨外露修复的情况，将治疗效果分为显效、有效、无效3等。显效：形成的类真皮组织结构致密，骨外露全部覆盖或覆盖90%以上；有效：形成的类真皮组织结构致密，骨外露覆盖70%以上，经换药处理骨外露全覆盖，不需再用其他手术方式覆盖骨外露；无效：无类真皮组织形成，或形成的组织结构松散，骨外露的覆盖在70%以下，并需要再次采用皮瓣转移等其他手术对外露骨质进行有效覆盖。在类真皮组织形成良好的前提下，对照组和治疗组的2期手术方式完全相同，在此对两组病例的2期手术疗效不作对比评价。

2 结 果

对照组有5例患者因硅胶膜下积脓，感染无法控制，提前拆除硅胶膜，改其他方式治疗，治疗组全部病例完成人工真皮联合负压封闭引流的治疗，治疗组患者的有效率高于对照组，具有统计学差异（P＜0.05），具体分析见表1。

3 典型病例

3.1 患者4岁，车祸致伤右下肢在外院治疗，伤口感染转至我院，经清创等处理后，右下肢膝以下大面积皮肤缺损，右胫骨内侧骨外露3 cm ×15 cm，右跟骨骨外露3 cm×2.5 cm，术中将骨面有创化处理致骨面渗血，覆盖人工真皮，硅胶膜开数个小孔，表层再覆盖负压引流敷料，负压吸引15 d，拆除负压敷料及硅胶膜，人工真皮成活，骨外露全覆盖。

3.2 患者男性，29岁，因机器绞伤左手入院，经前期清创及负压封闭引流后，创面清洁，但仍有2 cm×8 cm掌骨及肌腱外露，术中覆盖人工真皮，硅胶膜开数个小孔，表层再覆盖负压引流敷料，负压吸引14 d，拆除负压敷料及硅胶膜，人工真皮成活，骨外露完全覆盖。

4 讨 论

4.1 骨外露创面的处理一直是创伤中的难题，传统方法是在外露骨皮质打孔，培养肉芽，再行游离植皮，但外露骨质血运差，病程长，且易形成贴骨瘢痕。其次是局部或游离皮瓣移植修复，该方法需要局部有较好的皮肤或血管条件，而且损伤大，成活后外观多臃肿，需Ⅱ期手术美容。有研究表明，真皮的成分愈多，皮肤愈合越快，创面改善越明显，还可以减少供皮区的切取厚度，加快供皮区的愈合。创面植入真皮替代物后，成纤维细胞和毛细血管会逐渐长入其中，2～3周便可以在其上方移植表皮，达到修复创面的目的[4]。人工真皮（皮耐克）是一种目前较成熟的真皮替代物，其上层为硅胶膜，主要防止创面过度蒸发和保护创面预防感染，下层胶原蛋白海绵层，海绵层的结构布满的是可引导纤维细胞和毛细血管长入的微孔，可形成类真皮组织。人工真皮的应用较有效地克服了传统方法的不足，但其发生感染的概率高[5]。人工真皮术后出现感染的情况，通常感染部位，非感染部位颜色不同，而且胶原蛋白海绵体会因为细菌感染而溶解[6]，如人工真皮硅胶膜下呈绿色，人工真皮液化，表明感染形成，需祛除硅胶膜[7]，这将导致手术的失败。

4.2 VSD的其设计原理是用医用泡沫材料包裹多侧孔引流管，覆盖于创面，再用半透性粘贴膜封闭引流区，连接高负压源，形成一个封闭的高效引流系统。临床研究发现，VSD具有引流充分，可控制感染，促进肉芽组织生成的优点。VSD应用于创面后，能使创面的细菌数量明显减少，使创面微血管扩张，内径扩大，血流灌注明显增加，并使血液中内皮素减少，氧化亚氮含量维持在较高水平，上调血管内皮生长因子的表达，促进毛细血管的生长[9]。当VSD应用于人工真皮之上，可持续吸引，充分引流创面渗出，防止人工真皮硅胶膜下积液，减少创面细菌数量，有效克服人工真皮对感染抵御能力差的缺点。VSD的负压环境使人工真皮均匀紧密地贴附于创面，增加人工真皮和创面间接触的紧密性。使用VSD后，无需术后换药，减少更换敷料对人工真皮的骚扰，保持了人工真皮和创面接触的持续性。VSD促进毛细血管生长，使毛细血管更快地长入人工真皮的胶原蛋白海绵层。故VSD能促进人工真皮硅胶膜下类真皮组织的形成，缩短人工真皮成熟所需的时间。

4.3 人工真皮联合封闭引流装置虽然有较好的临床疗效，但亦有较大的局限性。首先应用人工真皮联合封闭引流装置需要2期植皮覆盖伤口，患者疗程长，其次对有＞1.5 cm的死骨或关节面外露的创面其基底无循环，很难诱导真皮样组织的生成，应不作人工真皮联合封闭引流装置的治疗选择。另人工真皮联合封闭引流装置治疗，在行韧厚皮植皮的方法，对骨外露的创面覆盖上有较薄的一层皮肤组织，对Ⅱ期需要骨或肌腱重建的创面应慎用，避免Ⅱ期手术皮肤坏死。对一些如头部，会阴附近创面，因很难贴紧负压引流装置的封闭膜，形成负压环境，亦很难应用人工真皮联合负压引流装置治疗。

[1] Yannas IV,Burke JF.Design of an artificial skin.I.Basic design principles[J].J Biomed Mater Res,1980,14(1):65-81.

[2] Burke JF,Yannas IV,Quinby WC Jr,et al.Successful use aphysiologically acceptable artificalskin in the treatment of extensive burn injury[J].Ann Surg,1981,194(4):413-428.

[3] 陈婉莹,张连波,秦海燕.组织工程化皮肤的研究进展[J].中国美容整形外科杂志,2013,24(10):637-638.

[4] Leung A,Crombleholme TM,Keswani SG.Fetal wound healing; implcations for minimal scar formation[J].Curr Opin Pediatr,2012, 24(3):371-378.

[5] 王宇翀,薛春雨.组织工程化皮肤的研究与展望[J].中国美容整形外科杂志,2015,26(2):115-116.

[6] 方洪松,王虎,甘经岳,等.人工真皮复合自体薄皮移植治疗皮肤软组织缺损[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(24): 4503-4506.

[7] 王成,陈欣,胡骁骅,等.人工真皮和自体皮移植修复肌腱外露创面的研究[J].山东医药,2011,51(32):23-26.

[8] Fleischmann W,Strecher W,Bonbelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg, 1993,96(9):488-492.

[9] 韦建勋,李荣祝,陈峰,等.负压引流术治疗四肢皮肤软组织缺损[J].广西医学,2011,33(3):302-304.

Clinical Research of Artificial Dermis Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Bone Exposed Wound

WU Qiang-chu, FU Yi, YANG Shuo-wang
(The Third Department of Orthopaedics, The Tenth Aff i liated Hospital of Guangxi Medical University/Qinzhou First People's Hospital, Qinzhou 535000, China)

Objective To investigate the effect of artificial dermis combined with vacuum sealing drainage (vacuum sealing drainage VSD) in the treatment of bone exposed wounds. Methods The clinical data of 54 patients with bone exposed in our hospital were analyzed retrospectively. According to the random control method, patients were divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with artificial dermis combined with vacuum sealing drainage, and the control group was treated with simple artificial dermis. Two groups were both treated with autologous skin graft in second stage, and the clinical treatment of the two groups were compared and analyzed. Results Compared with the control group, the clinical curative effect of the treatment group was better than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Closed drainage has better effect on repairing bone exposed wound with artificial dermis combined with vacuum, can be of clinical application.

Vacuum sealing drainage technique; Artifcial dermis; Bone exposure

R685

B

1671-8194（2017）17-0016-02