正骨理筋手法配合中药内服外敷治疗腰椎间盘突出症临床研究
2017-07-13王桃萍程展道
王桃萍 程展道
摘要：目的 觀察正骨理筋手法联合中药内服外敷治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 纳入腰椎间盘突出症患者240例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各120例。2组均卧床休息并进行功能锻炼。同时予麻黄附子细辛汤合独活寄生汤加减，每日1剂，每日3次，口服。并用布药袋包裹药渣，加入食醋200 mL，加热后置于腰骶部，每日2次，外敷。治疗组同时给予正骨理筋手法，对照组给予牵引，每周一、三、五各治疗1次。均4周为1个疗程，连续2个疗程。观察2组临床疗效、视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI），检测血清一氧化氮（NO）水平。结果 与治疗前比较，治疗1、2个疗程后2组VAS评分、ODI显著降低（P<0.05）；治疗后同一时点比较，治疗组明显低于对照组（P<0.05）。治疗组总有效率为91.67%（110/120），对照组为83.33%（100/120），2组比较差异有统计学意义（Z=-2.103，P=0.036）。与治疗前比较，治疗后2组NO含量明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后治疗组NO水平低于对照组（t=7.843，P=0.041）。结论 正骨理筋手法配合中药内服外敷治疗腰椎间盘突出症疗效显著，其机制可能与降低血清NO水平有关。
关键词：腰椎间盘突出症；正骨理筋手法；中药；内服外敷
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.007
中图分类号：R274.915.331 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）07-0028-04
Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of bone-setting manipulation combined with TCM internal and external treatment for lumbar disc herniation. Methods Totally 240 cases with lumbar disc herniation were selected， and were divided into treatment group and control group according to the random number table method， with 120 cases in each group. Both groups were in bed for rest and did functional exercise. At the same time， modified Mahuang Fuzi Xixin Decoction combined with Duhuo Jisheng Decoction were given， 1 dose per day， three times a day， orally， and were wrapped with a cloth bag dregs， adding 200 mL of vinegar， placed in lumbosacral region afer heating， 2 times a day， external treatment. The treatment group was given bone-setting manipulation combined with TCM internal and external treatment， and the control group was given traction therapy， 1 time for Monday， Wednesday and Friday， 4 weeks as a course of treatment， for continuous 2 courses. The clinical efficacy， visual analogue scale （VAS）， Oswestry disability index （ODI）， and serum NO content were observed. Results Compared with before the treatment， VAS and ODI score decreased significantly after the first and second courses （P<0.05）； The treatment group was significantly lower than the control group at the same time after treatment （P<0.05）. The total effective rate was 91.67% （110/120） in treatment group， and 83.33% （100/120） in control group， with statistical significance （Z=-2.103， P=0.036）. Compared with before treatment， the NO level of the two groups significantly decreased after treatment， with statistical significance （P<0.05）. The NO level in the treatment group was lower than that in the control group after treatment （t=7.843， P=0.041）. Conclusion Bone-setting manipulation combined with TCM internal and external treatment have obvious efficacy for lumbar disc herniation， which may be related to down-regulating serum NO level.
Key words： lumbar disc herniation； bone-setting manipulation； TCM； internal and external treatment
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核渗出压迫或免疫刺激神经根所表现的以下肢放射性痛为主的临床症候群，临床缺乏特异有效的治疗方案，给患者带来许多痛苦，严重者丧失生活自理能力。LDH易反复、病程长，目前保守治疗方案較多，但治疗后远期疗效满意度较低。笔者根据“骨错缝、筋出槽”理论和中医学辨证思想，以正骨理筋手法配合中药内服外敷治疗LDH，观察临床疗效及一氧化氮（NO）水平变化，旨在为临床研究提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年1月-2016年6月针灸门诊LDH患者240例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各120例。其中男性140例，女性100例；年龄20～65岁，平均（46.68±13.52）岁；病程最短3个月，最长3年，平均（14.65±10.72）月；病变部位L3～4 20例，L4～5 116例，L5～S1 104例；2组患者性别、年龄、病程、病变部位比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准。
1.2 西医诊断标准
参照《腰椎间盘突出症》[1]制定。①病史：多有急性腰部扭伤或慢性反复发作腰痛史；②症状：腰痛，坐骨神经痛，腹股沟区或大腿内侧痛，马尾神经综合征，尾骨疼痛，肢体麻木感；③体征：腰椎侧凸，腰部活动受限，病变间隙棘突压痛，直腿抬高试验阳性；④特殊检查：腰椎平片显示腰椎可呈侧凸、椎间隙减小或明显狭窄，CT/MRI检查可见椎间盘突出的部位、程度和方向。
1.3 中医辨证标准
参照《中医病证诊断疗效标准》[2]寒湿证辨证标准制定。下肢冷痛重着，腰腿转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天疼痛加重，肢体发凉，舌质淡，苔白或腻，脉沉或濡缓。
1.4 纳入标准
①符合上述诊断标准；②CT检查病理分期为单侧椎间盘突出神经根受压者；③年龄20～65岁；④患者自愿参加本研究并签署知情同意书。
1.5 排除标准
①髓核突出严重压迫马尾神经，伴严重神经功能障碍；②合并严重腰椎椎管狭窄；③严重心脑血管疾病及造血功能障碍；④严重骨质疏松、骨肿瘤、骨结核；⑤精神及神经疾病患者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦治疗期间出现病情加重或严重并发症及不配合治疗者。
1.6 治疗方法
2组嘱患者卧床休息，如需下床时佩戴腰围，指导患者进行功能锻炼（主要为飞燕式和吊单杠）。
2组均予麻黄附子细辛汤合独活寄生汤加减（黄芪60 g，桂枝15 g，赤芍15 g，麻黄15 g，附子15 g，细辛6 g，杜仲20 g，桑寄生15 g，秦艽15 g，独活15 g，川芎15 g，当归15 g，川牛膝20 g，首乌藤30 g，甘草6 g；寒湿重加肿节风、薏苡仁、木瓜；兼湿热加土茯苓、连翘、山慈菇；兼气滞血瘀加鸡血藤、延胡索；兼肝肾亏虚加龟甲、狗脊、茯苓），每日1剂，水煎900 mL，每日3次，口服。药渣用布药袋包裹，加入200 mL食用醋加热，嘱患者自行准备厚毛巾置于腰骶部，将药包置于毛巾上外敷，每日2次。4周为1个疗程。
治疗组在基础治疗及中药基础上同时予正骨理筋手法。①常规理筋手法：患者俯卧位，术者立于患侧，滚法和揉法从腰骶部开始，沿竖脊肌向上直到颈椎，治疗10 min，充分放松患侧肌肉。②正骨手法：常规理筋手法后，行颈椎正骨手法。患者头偏向健侧，医师一手掌置于患侧肩关节处，另一手掌置于头颈部，双手交叉，嘱患者深吸气放松后双手掌同时用力，可闻及局部关节错缝纠正弹响声（操作时嘱患者充分放松，双手掌用力得当）。而后予腰椎正骨手法，分为反向推肩推臀旋腰手法和屈膝屈髋按压外旋外展伸膝手法。反向推肩推臀旋腰手法：患者侧卧位，两上肢抱于胸前，卧侧下肢自然伸直，上侧下肢屈髋屈膝置于对侧小腿上。术者站于患者臀部后，双手按住上侧臀部，一助手立于患者胸前，双手按住上侧肩部，同时做反向推肩推臀旋腰活动，操作时嘱患者大口呼气，每次操作旋腰活动10次。本手法可调节突出物位置，松解粘连，相对扩大椎间孔。屈膝屈髋按压外旋外展伸膝手法：患者仰卧位，健侧下肢伸直，助手立于健侧，双手分别紧按髋、膝关节部以固定，术者站于患侧，双手分别紧握患侧踝关节及膝关节，做屈膝屈髋到最大限度时，用肘部按压患侧小腿胫前3～4次后，再外旋外展髋关节后伸直患肢，连续2次。本手法可使突出物与神经根之间发生相对位移，松解粘连，扩大椎间孔，缓解神经根受压状态，调解后关节紊乱及脊柱结构恢复正常生物力学平衡状态，每周一、三、五各治疗1次，4周为1个疗程。
对照组在基础治疗及中药基础上，采用泰医牌电脑牵引机（型号YHZ-2），首次牵引重量为患者体质量25%～30%，每次增重3 kg，增至患者体质量的45%，每次20 min，每周一、三、五各1次。4周为1个疗程。
1.7 观察指标
1.7.1 视觉模拟量表评分及Oswestry功能障碍指数 治疗前后进行视觉模拟量表（VAS）[3]评分。0分：无疼痛症状；≤3分：隐隐疼痛但可忍受；4～6分：疼痛严重，影响睡眠，但能忍受；7～10分：疼痛剧烈，难以忍受，影响睡眠及食欲。VAS评分改善率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。Oswestry功能障碍指数（ODI）[4]由9个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐、站立、干扰睡眠、社会生活、旅游情况，每个问题6个选项，最高5分。ODI（%）=实际得分÷45×100%。分值越高，表示功能障碍越严重。
1.7.2 一氧化氮含量 分别于治疗前后空腹采取静脉血4 mL，分离血清和血浆，-20 ℃保存。采用ELISA试剂盒（上海森雄科技有限公司）和硝酸还原酶法试剂盒（美国Assay Designs公司）测定，按说明书操作。
1.8 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]评价疗效。①治愈：临床症状消失，直腿抬高试验≥70°，ODI≤25%，VAS评分改善率≥60%。②好转：临床症状减轻，腰椎功能明显改善，25%
1.9 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以
—x±s表示，采用单因素方差分析或秩和检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组治疗前后视觉模拟量表评分和Oswestry功能障碍指数比较
治疗1、2个疗程后，2组LDH患者VAS评分、ODI较治疗前明显降低（P<0.05）；同一时点比较，治疗组低于对照组（P<0.05），见表2。
2.2 2组临床疗效比较
治疗组总有效率为91.67%（110/120），对照组为83.33%（100/120），2组比较差异有统计学意义（Z=-2.103，P=0.036），见表3。
2.3 2组治疗前后一氧化氮含量比较
治疗后2组LDH患者NO含量较治疗前均明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后治疗组低于对照组（t=7.843，P=0.041），见表4。
3 讨论
LDH主要表现为下肢放射性疼痛，手法针对脊柱力学失衡进行治疗[6]。正骨理筋手法基于中医学骨伤科原理，重视脊柱椎体位移学说和脊柱力学内外平衡理论。研究发现，90%的神经根型LDH患者出现下肢放射性疼痛的原因为脊柱关节和局部肌肉在力学上不平衡所导致[7]；LDH患者的临床症状在一定程度上与慢性局部肌肉疲劳和收缩能力下降有直接关系，且疼痛程度与腰椎两侧肌群力学不稳定关系密切[8]。人体正常的平衡系统主要分为静态平衡系统和动态平衡系统，静态平衡系统中本体感觉起到重要作用，可通过增强关节囊张力、肌肉弹性收缩速度和皮肤对外界刺激的敏感性来增加关节的稳定性，从而增强机体对关节运动的控制能力。
手法治疗LDH未能改变椎间盘突出物的形态、位置和大小，但可在很大程度上缓解患者的临床症状[9]，这说明症状改善原因并非对椎间盘突出的复位，而是解决了腰椎不平衡的因素。本研究通过正骨理筋手法，整体调节脊柱，恢复脊柱的内外平衡系统，建立正确的力学传导系。反向推肩推臀旋腰手法主要作用于L4～5，通过医生和助手的协同，解除L4～5段的神经卡压，缓和突出物对周围神经的刺激产生下肢放射性疼痛，缓解炎性刺激和压迫；屈膝屈髋按压外旋外展伸膝手法通过多次的滚动使突出物与神经根间隙松弛，改变二者位置關系，利于突出髓核回纳；正常脊柱前凸和后凸构成相对稳定的系统，当腰椎关节紊乱后会出现相应的上位颈椎、胸椎关节紊乱，治疗时根据临床症状，寻找压痛点，给予颈椎关节紊乱矫正，可对治疗起良好协助作用。正骨理筋手法治疗神经根型LDH的机制可能是常规理筋手法松解腰椎局部的肌肉痉挛，正骨手法纠正小关节的紊乱和纠正脊柱的侧弯，恢复内外力学的稳定平衡，从而达到治疗目的。
LDH属中医学“痹证”范畴，风寒湿邪侵袭为主要发病原因。本研究所用方药中麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛佐附子温补肾阳，佐麻黄解散表寒；独活祛下焦筋骨寒邪；牛膝、桑寄生、杜仲祛风湿补肝肾；当归、川芎养血活血；黄芪补气；桂枝温通筋脉；赤芍散瘀活血止痛；秦艽祛风除湿、和血舒筋；首乌藤安神定志；甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛风除湿、补益肝肾之效。现代药理学研究发现，麻黄附子细辛汤具有抗炎、镇痛和免疫调节的功能[10]；独活寄生汤能增加毛细血管的通透性，改善局部微循环和调节免疫[11]。药渣外敷，醋泡可增强活血化瘀、止痛之效，减少不良反应，增强药效[12]。中药透皮吸收更能松解僵硬的深层组织肌肉，起到活血、散寒、止痛之效，更有利于恢复脊椎的内外平衡。
NO为主要的炎性介质，是引起退行性疾病炎性反应和关节破坏的重要因子[13]，其参与腰椎病变的病理生理过程，急性期含量较高。本研究表明，2组患者治疗后血清NO含量均降低，治疗组降低更为显著，据此推测正骨理筋手法配合中药内服外敷改善炎性介质NO水平也是治疗本病的重要原因之一。
本研究通过中医骨伤“骨错缝、筋出槽”理论治疗神经根型LDH，手法治疗中强调正骨、理筋相结合，在松解腰椎背部肌肉的基础上进行脊椎相关组织结构和病理生理的改变，恢复腰椎宗筋主束骨、滑利关节的功能，以及脊柱内源性和外源性平衡系统。配合中药祛风除湿、补益肝肾，内外兼治，患者依从性高，临床效果良好。
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（收稿日期：2017-01-16）
（修回日期：2017-02-21；编辑：季巍巍）
