多线法纵切尿道板成形术治疗尿道下裂

周振军

[摘要] 目的 探讨多线法纵切尿道板成形术（Multiple longitudinal lines incised plate urethroplasty，MLLIPU）治疗尿道下裂。 方法 方便选取2012年9月—2016年12月于该院收住的61例尿道下裂患者为研究对象。以阴茎头发育较好，能够形成新龟头为手术适应证，随机将患者分为两组，31例采用多线法纵切尿道板成形术（治疗组），30例采用单一正中纵切尿道板成形术（对照组），并因此分为两组。所有患者均为初次就诊病例，其中阴茎体型34例，阴茎阴囊型27例。观察手术及术后并发症情况。结果 对这些患者术后进行密切随访半年，治疗组均没有出现尿道狭窄和尿瘘并发症。同期单纯snodgrass法治疗的30例患者术后出现尿瘘2例，尿道狭窄4例。两组术后并发症差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 MLLIPU法治疗尿道下裂获得了满意的治疗效果，手术方法容易，并发症发生率很低。

[关键词] 多线法；尿道板；成形术；尿道下裂

[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（c）-0072-03

[Abstract] Objective To study the multiple longitudinal lines incised plate urethroplasty in treatment of hypospadias. Methods 61 cases of patients with hypospadias admitted and treated in our hospital from September 2012 to December 2016 were convenient selected and the divided into two groups， the treatment group with 31 cases were treated with multiple longitudinal lines incised plate urethroplasty， while the control group with 30 cases were treated with single longitudinal median urethral plate plasty， and all patients were the initial diagnosis cases including 34 cases with penile type and 27 cases with penile scrotal type， and the operation and postoperative complications were observed. Results The patients were closely followed up for half a year after operation， and there were no urethrostenosis and urinary fistula complications in the treatment group， and of 30 cases of patients treated by the simple Snodgrass method at the same period， there were 2 cases with urinary fistula and 4 cases with urethrostenosis（P<0.05）. Conclusion The effect of MLLIPU method in treatment of hypospadias is satisfactory and the operation method is simple with extremely low incidence rate of complications.

[Key words] Multiple-line method； Urethral plate； Plasty； Hypospadias

尿道下裂是一種常见的泌尿系统畸形。发病率约0.32%[1]。尿道板目前被越来越多的泌尿界专家作为首选组织进行尿道重建[2]。Snodgrass法保留尿道板手术治疗尿道下裂被广泛应用，该手术采用单一正中线纵切尿道板卷管治疗尿道下裂，但术后仍存在常见的并发症：5.4%～50.0%尿道狭窄率[3]，2%～47%的尿瘘发生率[4-6]。分析原因与尿道板上皮之间间距过大有关，致使上皮愈合时间长，更易并发感染、伤口瘢痕缩窄所致。同时也存在某些张力过大的因素，导致局部组织缺血、坏死，以至愈合不良、感染，导致了相应的并发症出现。该研究根据临床实际，采用多线法纵切尿道板成形术（MLLIPU）治疗尿道下裂。方便选取2012年9月—2016年12月于该院收住的61例尿道下裂患者为研究对象，开展该临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的61例尿道下裂患者，进行尿道板成形术治疗，以阴茎头发育较好，能够形成新龟头为手术适应症，随机将患者分为两组，31例采用多线法纵切尿道板成形术（治疗组），30例采用传统的单纯Snodgrass法，即单一正中纵切尿道板成形术（对照组），并随访观察两组术后并发症（尿道狭窄/尿瘘）有无差异。两组患者都是初诊病例，阴茎头发育较好，能够形成新龟头；尿道板可以保留宽约6 mm左右；都不用切断就能阴茎伸直，包括可以通过阴茎背侧白膜折叠术矫正者。治疗组年龄1.9～4.2岁，平均2.8岁。对照组年龄1.7～4.5岁，平均2.7岁。分析两组患者的一般资料（年龄、性别）进行统计，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

手术方法均在患者知情同意的情况下进行，在全身麻醉下行尿道成形术。对照组30例患者，采用传统的Snodgrass成形术：①保留尿道口远端尿道板，宽约0.5～0.8 cm，尿道板两侧切缘向阴茎头平行延长至尿道沟顶端水平，然后将包皮环形切开，将阴茎腹侧纤维粘连组织充分游离使阴茎伸直满意，并游离阴茎皮肤达阴茎根部。②如果阴茎伸直不太满意，经阴茎海绵体勃起试验确定位置，然后通过阴茎背侧白膜折叠术矫正。③手术的关键步骤是单一纵行切开尿道板中线， 向两侧分离，使尿道板展宽达1.2～1.5 cm，置入F8～F10导尿管，将尿道板包绕之，以无张力缝合成新尿道。④加强新尿道：将去上皮包皮皮瓣和阴茎腹侧浅筋膜覆盖加强。⑤成形新龟头，然后阴茎皮肤缝合。⑥加压包扎阴茎，使其轻度背伸。固定尿管。⑦术后处理：5 d换药，检查伤口有无感染及其他情况，术后2周拔除导尿管。

治疗组31例，采用MLLIPU法：①保留尿道口远端尿道板，宽约0.5～0.8 cm，尿道板两侧切缘向阴茎头平行延长至尿道沟顶端水平，然后将包皮环形切开，将阴茎腹侧纤维粘连组织充分游离使阴茎伸直满意，并游离阴茎皮肤达阴茎根部。②如果阴茎伸直不太满意，经阴茎海绵体勃起试验确定位置，然后通过阴茎背侧白膜折叠术矫正。③手术关键：依据尿道板发育情况，于保留的尿道板上分别作1～3条主要的纵行切口（1条适合于尿道板较宽者，一般情况下2～3条），不同于但也包括Snodgrass法的正中线纵切。线条可以在正中线，也可不在，控制深度，使每个切口上皮之间间距小于0.4 cm，每个切口深度对称，向两侧稍作分离。松解切口，使尿道板展宽达1.2～1.5 cm，包绕F8～F10导尿管，然后对于某些部位存在的张力，则在相应的尿道板位置加行小的纵线次要切口（可根据情况采用一或多条）减小张力，置入F8～F10导尿管，将尿道板包绕之，以无张力缝合成新尿道。即主要纵线切口+次要减张纵线切口称为多线法，完成手术。④～⑦同传统snodgrass法。

1.3 MLLIPU法的手术适应证

和Snodgrass术相同，MLLIPU法手术适应症主要为阴茎头发育较好，能够形成新龟头；尿道板可以保留宽约6 mm左右；不用切断尿道板就能使阴茎伸直，包括可以通过阴茎背侧白膜折叠术矫正者。对符合手术适应证者进行手术治疗，比较两组手术时间、住院天数及术后并发症的情况。

1.4 观察指标

1.4.1 一般情况指标 观察两组患者年龄、手术时间、住院时间等方面指标方面的差异。

1.4.2 手术后并发症 术后尿瘘、尿道狭窄发生情况的差异。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析和处理数据，χ2、t检验分析计数资料和计量资料。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术前、术后的临床资料数据见表1、表2。其中治疗组无尿道狭窄发生。对照组有4例发生尿道口狭窄，均为轻度狭窄，1例出现在术后25 d，尿道扩张1次好转；3例出现在术后35 d左右，尿道扩张1～3次好转。治疗组无尿瘘发生。对照组2例出现尿瘘，均于术后半年左右行尿瘘修补术好转。两组术后并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。两组其余参数年龄、住院时间、手术时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

尿道板位于阴茎腹侧，由于胚胎期分化异常，尿道沟不能完全闭合形成。但它接近正常的尿道组织，近些年来，被广大学者们尤为重视，利用尿道板重建大部分尿道下裂的缺损尿道[7]。20世纪30年代Denis-Browne提出了将阴茎腹侧保留皮条——即尿道板，作为新尿道的背侧的手术方法。目前Snodgrass术在治疗尿道下裂方面，采用正中单一切口纵切尿道板，最具有代表性。对3 520例尿道下裂手术患儿进行横断面调查发现：1996年，不足10%患者使用 Snodgrass法，到1999年使用 Snodgrass法的患者增加到63%[8]。Snodgrass 法术后和正常尿道开口相似，且操作较为简单，成功率较高。但Snodgrass法采用正中单一切口纵切尿道板，使尿道板的宽度延展增加，一般需至约14 mm才能达到无任何张力的手术要求[9]。我们在临床实践时，发现尿道板保留6 mm左右，在正中单一纵切后，若要达到14 mm，尿道板还需再延展8 mm。这8 mm组织无上皮覆盖，术后需要待上皮细胞爬行修复达到愈合。从组织修复学角度来讲，这段无上皮组织需表皮移行生长，最终生长成形的时间会相对较长。也为感染提供了较长的时间条件，术后并发症很大程度上取决于早期感染[10]。该研究对照组采用Snodgrass法，其术后并发症发生6例。而治疗组在尿道板上作2条或3条纵行切口，每个切口上皮之间间距小于0.4 cm，这样就形成了2个或3个独立的无上皮覆盖区，上皮生发线多，无皮区间距短，减少无上皮组织的长度，从而避免术后早期感染发生，减少术后并发症的发生率，本治疗组术后并发症为0。此外，Snodgrass法单一纵切尿道板，使上皮之间间距过大，致使上皮愈合时间长，存在某些张力过大，容易出现组织愈合不良，形成瘢痕，导致尿瘘形成等。snodgrass法尿瘘发生率2%～47%[4-6]，該研究对照组术后2例尿瘘发生，占6.6%。基于以上考虑，需要采用一个至三个主要纵切口，对切口深度予以限制，辅以张力区次要纵线切口减小张力，可以使尿道板宽度向两侧的延展更加容易，就可能很容易达到无张力卷管的宽度，防止影响血运，利于术后伤口愈合。传统的Snodgrass法由于伤口愈合慢，易形成瘢痕组织，也可加重伤口缩窄、出现尿道狭窄。即便是同等精细操作无张力、多层次覆盖，术后仍会出现尿道狭窄。该研究中采用Snodgrass法的30例患者中有4例出现术后尿道狭窄，占到13.3%，与报道的5.4%～50.0%相符[3]。而该研究治疗组采用多线法纵切尿道板成形术知道尿道下裂，设计了主纵切线和减张切线，在尿道板上作1～3条主要纵行切口，并辅以张力区次要纵线切口减小张力，不但有助于上皮细胞移行，组织无张力，而且防止影响血运，缩短伤口的愈合时间，从而大大减少了术后尿路及伤口感染的发生，同时不利于疤痕形成、挛缩，使术后不容易发生尿道狭窄和/或尿瘘等并发症，该治疗组31例无一例发生尿瘘和尿道狭窄。而且与Snodgrass术相比，MLLIPU法手术操作简单，对于已开展Snodgrass术的医生较容易掌握。

综上所述，认为多线法纵切尿道板成形术（ MLLIPU）是对传统的尿道板成形术的改进和创新，在国内首次提出并采用治疗尿道下裂。由于缩短了尿道板无上皮组织间的愈合间距，并减小了有张力区的张力，术后并发症发生率较低，手术效果满意。使患者的生活质量得到了保障，且手术操作简单。多线法纵切尿道板成形术是一种微创、安全、简单、易行值得推广的手术方法，适合广大医院推广应用。

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（收稿日期：2017-02-22）