叶天士与薛生白治疗湿热痞证用药特色分析

2017-07-13李玉娟刘小玉姜厚望李红培肖连宇

中国中药杂志 2017年12期

李玉娟+刘小玉+姜厚望+李红培+肖连宇+赵岩松

[摘要] 叶天士与薛生白，清代同一时期的著名医学家，擅长温病治疗。笔者运用中医传承辅助平台系统，对两位医家治疗湿热痞证的医案进行研究，对比分析其用药特色。叶氏与薛氏治疗湿热痞证均以湿热分治、三焦分消为原则，用药以苦、辛、温为主，理气化湿，重视脾、胃、肺三脏的气机调节，但在具体药物选择上有所不同，两者共用药物中，厚朴、杏仁、陈皮、滑石使用频率均较高。叶天士还好用半夏、黄芩、黄连、茯苓；薛生白较多用茯苓皮、草果、藿香。药物配伍方面，两位医家均喜用陈皮、厚朴，厚朴、杏仁配伍；叶氏还多用半夏、杏仁，半夏、黄芩，滑石、杏仁等；薛氏则用厚朴、陈皮、茯苓皮三者相互配伍为多。两位医家治疗中的相同、不同之处对临床治疗湿热类痞证有指导意义。

[关键词] 湿热痞证；叶天士；薛生白

[Abstract] Ye Tianshi and Xue Shengbai were both epidemic febrile diseases specialists in same time of Qing dynasty. The Traditional Chinese Medicine Inheritance Support System was used to compare and analyze the therapeutic characteristics of these two specialists in treating damp-heat type fullness or distension in stomach. Distension is commonly caused by qi stagnation accompanied with damp-heat from internal and external factors. In treatment， separation of damp and heat and removing dampness and heat from sanjiao separately were their common therapeutic principles. Both Ye Tianshi and Xue Shengbai paid much greater attention to eliminating dampness， and the herbs with bitter and pungent flavor， warm in property were usually chosen to regulate qi flow and reduce dampness. Invigorating spleen， nourishing stomach and dispersing lung were the frequently used treatment to balance the organs′harmony. The difference between specialist Ye and specialist Xue was the preference of herbs. Hou Pu （Magnoliae Officinalis Cortex）， Xing Ren （Armeniacae Semen Amarum）， Chen Pi （Citri Reticulatae Pericarpium）， and Hua Shi （Talcum） were often used in both administrations. Besides， Ye Tianshi preferred to use Ban Xia （Pinelliae Rhizoma）， Huang Qin （Scutellariae Radix）， Huang Lian （Coptidis Rhizoma）， Fuling， et al. Xue Shengbai on the other hand enjoyed using Fu Lingpi（Poriae Cutis）， Cao Guo （Tsaoko Fructus）， and Guang Huoxiang （Pogostemonis Herba）， et al. In herbs compatibility， both of the two specialists were fond of using Chen Pi-Hou Pu， Hou Pu-Xing Ren. Moreover， Ye Tianshi often used Ban Xia- Xing Ren， Ban Xia-Huang Qin， and Hua Shi-Xing Ren to achieve the expected outcome of the treatment. While， Chen Pi， Fu Lingpi， and Hou Pu were the common combination with each other in Xue′s cases. The similarities and differences of their administration should have the guidance in current clinical Chinese medicine practice for damp-heat type fullness or distension in stomach.

[Key words] distention with damp-heat； Ye Tianshi； Xue Shengbai

“痞”即胃脘部堵塞感，按之心下柔软无物，如张仲景在《伤寒论》中指出：“按之自濡，但气痞耳”、“满而不痛者，此为痞”[1]。是内伤杂病中的常见症状，也是湿热性外感病的必见症之一。临床“痞”多见于慢性胃炎[2-4]、胃的功能性疾患、消化不良等疾病[5]。此外，胃下垂、胃黏膜脫垂证、急慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎[5]、腹部手术术后[6]、胃癌[7]等疾病中也可见痞证。病机为气机升降失常，中焦痞塞不通，形成痞证。湿热痞证，由湿热病邪导致胃脘胸胁部痞闷不舒。叶天士与薛生白对湿热病各有研究，笔者借助中医传承辅助平台系统比较研究二者对湿热痞证的病因病机、治法、用方用药的思路异同。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究所需文献及医案资料分别选取自《临证指南医案》[8]，其中湿热痞证医案46例；《湿热病篇》[9]，其中湿热痞证医案9例；《扫叶庄医案》[10]，其中湿热痞证医案14例。

1.2 选择标准

1.2.1 纳入标准医案中临床症状表现涉及胸、脘、腹的“痞”、“胀”、“闷”者，且其为主要症状；医案中有明确的中医辨证分型，有“湿热”字样者；治疗方法中有中药治疗且有具体、明确的药物组成。

1.2.2 排除标准医案中临床表现未涉及“痞”、“胀”、“闷”者；有“痞”、“胀”、“闷”等表现，但中医辨证不属湿热证者，如痰热、暑热、湿邪壅盛、兼夹湿邪、水饮、气虚等证；临床表现涉及“痞”、“胀”、“闷”，而定位非胸、脘、腹者；只有方名而无具体药物，或药物组成不完整的方剂。

1.3 数据的录入与核对

将筛选出的方剂由专人整理后，双人负责审核，以确保数据源的准确性。将方剂录入中医传承辅助平台系统（v2.5），录入完成后，再由双人负责核对。对中药进行规范化，如“炒半夏”与“熟半夏”以“半夏”记；“新会皮”与“广皮”、“广皮白”以“陈皮”记。

1.4 统计学方法

将零散的、非标准性的数据，采用中医传承辅助平台系统（v2.5）软件进行关联规则分析，从而发现项集之间的关联、相关关系、因果结构，以及项集的频繁模式。利用关联规则的频繁项集探寻处方用药中的高频药组，可总结出药物选用及配伍规律。

通过中医传承辅助平台中的“统计报表”及“数据分析”模块中的“方剂分析”功能，利用“数据查询”功能，提取治疗湿热痞证的方剂，然后点击相应功能进行数据分析，主要包括药物四气、五味、归经、频次统计和组方规律分析，包括用药模式、规则分析、网络展示。药物的四气五味和归经数据以《中药学》新世纪全国高等中医药院校规划教材第7版为依据。

“置信度A→B” 设定：即当A药物出现时，B药物出现的概率。A出现后，置信度越接近于1，B出现的概率越高。“支持度个数”：药物组合在所选处方中出现的频次（支持度个数≤处方总数）。本研究支持度个数采取软件默认为“处方数目”的20%，即支持度=20%，支持度个数=方剂数量×支持度。

2 结果与分析

2.1 四气

2位治疗湿热痞证，以温药为多，如半夏、陈皮、厚朴等；用寒、平次之，寒如滑石、郁金、知母等，平如茯苓皮、桔梗、佩兰等。叶天士少用热药、凉药，薛生白少用凉药，未用热药，见表1。

2.2 五味

2位治疗湿热痞证，以辛、苦为主，如厚朴、陈皮、枳实等；甘为辅，如滑石、甘草等。叶天士比薛生白用酸味药较多，如木瓜、山楂等。且叶氏多用涩药，如乌梅等，见表2。

2.3 归经

2位治疗湿热痞证多选用归脾、胃、肺三经的药物。其余脏腑经脉涉及较少。两位共用归肺脾胃经的药物如：半夏、白豆蔻、藿香、生姜、佩兰等，见表3。

2.4 频次

通过“频次统计”，叶天士医案中共涉及46条处方，74味中药，录用频次≥2次的药物，共42味。其中频次最多的3位中药是半夏、杏仁、厚朴，见表4。薛生白医案中共涉及23条处方，61味中药。录用频次≥2 次的药物，共28味。其中频次最多的3位中药是厚朴、陈皮和茯苓皮，见表5。

2.5 基于关联规则的方剂组成规律分析

2.5.1 叶天士治疗湿热痞证医案方剂组成规律分析应用关联规则挖掘法，设置支持度个数≥8，置信度>0.7时，得到叶天士治疗湿热痞证用药模式17条数据，包含中药9味，其中出现频次最多的2组为“半夏、杏仁”和“半夏、黄芩”，见表6。设置支持度个数≥8，置信度>0.7时，得到叶天士治疗湿热痞证用药规则12条数据，见表7。叶氏常用配伍模式为：以半夏、厚朴、黄芩、杏仁、滑石为用药核心；并有橘红与半夏、陈皮与厚朴、黄连与黄芩、白豆蔻与杏仁的配伍模式，见图1。

2.5.2 薛生白治疗湿热痞证医案方剂组成规律分析应用关联规则挖掘法，设置支持度个数≥4，置信度>0.7时，得到薛生白治疗湿热痞证用药模式38条数据，包含9味中药。其中出现频次最多的4位分别为：陈皮、厚朴、茯苓皮三者相互配伍，见表8。设置支持度个数≥4，置信度>0.7时，得到薛生白治疗湿热痞证用药规则48条，见表9。薛氏关联药对主要以厚朴为中心，形成厚朴、藿香、半夏、杏仁、陈皮；及厚朴、藿香、茯苓皮、草果、陈皮两大配伍组合。同时可见滑石与厚朴；白豆蔻与杏仁、厚朴的配伍形式，见图2。

2.5.3 叶天士与薛生白治疗湿热痞证共同规律分析通过“频次统计”，叶天士、薛生白所有医案中共涉及69条处方，93味中药，錄用单人用药出现频次≥2的共用中药，共19味。其中频次最多的4位中药是厚朴、半夏、杏仁、陈皮，见表10。应用关联规则挖掘法，设置支持度≥13，置信度>0.7时，得到叶天士、薛生白治疗湿热痞证共同用药模式8条数据，包含6味中药。其中出现最多的前3位为陈皮、厚朴；厚朴、杏仁；半夏、杏仁配伍，见表11。设置支持度个数≥13，置信度>0.7时，得到叶天士、薛生白治疗湿热痞证共同用药规则5条，见表12。

3 讨论

3.1 病因病机

叶天士认为“……胸脘痞闷。此暑湿热气内伏。因劳倦，正气泄越而发”[8]。薛生白则指出：“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”[9]。可知叶薛两家皆认为湿热的产生分外感、内伤。素有脾虚内湿或胃热阳旺之躯，又感受外来湿热邪气，故产生湿热[11]。

对于湿热痞证的病机，叶氏指出“上焦不行，则下脘不通，古称痞闷，都属气分之郁也”[8]。“气不展舒，阻痹脘中”[8]，认为气滞为主要病机，又湿热胶着则导致气滞，如“湿久生热，气阻不爽”[8]。从医案中可知，叶天士所治痞证多因痰饮、食积等实邪所致[12]，病位不限于中焦，还涉及上焦，表现为气滞与湿热互为因果的中焦气机升降失常。薛生白则以湿热为主要研究方向，所治痞证多因湿热弥漫三焦，困阻气机，阳气不得通达，尤以胸阳及中阳受阻为主[11]。

3.2 治法与用药

3.2.1 用药以苦辛温为主，甘寒为辅如表1，2，在治疗湿热痞证时，叶天士和薛生白都以苦辛温药物为主，与《伤寒论》半夏泻心汤的辛开苦降大法一致，且医案中多次“议进泻心法”。可见治疗痞证，两位医家深谙张仲景之法。苦可清热燥湿通降，辛可通阳散结，恢复气机失常，性温除可燥湿宣通，还可防苦寒药损伤脾胃。如叶氏云：“遵古贤治痞之以苦为泄，辛甘为散二法”[8]。薛氏亦云：“湿滞阳明，宜用辛开”[9]。“不欲以寒凉凝滞气机也”[9]。用药上，叶天士治疗湿热痞证好用半夏泻心汤去草、枣防滋腻[13]。亦如表10，11所示，叶氏与薛氏共用苦辛温之半夏、陈皮、厚朴燥湿行气，除中焦之痞满。

此外，如表6，8，11所示，用辛温燥湿药配伍甘寒药滑石清利湿热，是叶氏和薛氏的共同特点。

3.2.2 治则强调湿热分治湿热两邪相合，如油入面，胶着难解，不仅使病程缠绵难愈，且湿遏热伏则更郁而化热，热蒸湿动则蒙绕三焦，更易传变。故叶氏薛氏两者均提出湿热证需湿热分治。如薛生白所言：“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”[9]。叶天士指出：“湿热浊气，交扭混乱。前辈治中满，必曰分消”[8]。

叶、薛两家治疗湿热痞证，皆在大队性温燥湿药的基础上清热却不专攻热邪。两家选用的祛湿药基本一致，如厚朴、杏仁、半夏、陈皮、白豆蔻等；清热方面，相比之下叶氏使用清热药种类更多，比例更大，叶氏多用偏于苦寒的黄芩、黄连燥湿清热，用苦寒的郁金行气解郁，及用甘寒的滑石清湿中之热。薛氏则多用甘淡清利之六一散利湿清热。正如叶天士在温热论中提出“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”[16]并在医案中指出“热自湿中而来，徒进清热不应”[8]。薛氏也在《湿热病篇》强调“湿热俱盛之候，而去湿药多，清热药少者”[9]。

3.2.3 治法以理气化湿为主痞证的病机为气滞，脾不升清胃不降浊，病理因素则为湿热胶着，故在治疗上叶天士和薛生白都以理气化湿为主，重视调畅气机。

如图1，表6，7所示，叶氏常用药对为半夏、杏仁、厚朴、滑石相互组合。半夏辛散温燥，可燥湿化痰、降逆止呕，消痞散结，以降气为主但降中有升。配伍杏仁宣降上焦气机；厚朴燥湿理气宽中，使气行而湿化；配伍滑石利水渗湿。

如表8所示，薛氏常用药对的前4位为厚朴、茯苓皮、陈皮3味药相互配伍。厚朴味苦辛，性温，下气除满、燥湿消痰，配伍理气健脾燥湿的陈皮，利水渗湿的茯苓皮。同时薛氏以厚朴为中心，又常配伍杏仁达成降肺气、理中气、通腑气之功；配伍理气宽中、芳香化湿的白豆蔻，芳香化浊的藿香，燥湿利水、健脾开胃的草果，使湿邪从上下内外分消而无所依存，时刻“以辛通开闭为急务”[9]。

3.2.4 重视健脾益胃宣肺，三焦分消如表3，叶天士与薛生白用药以归脾胃肺三经为主；其余各经虽有涉猎，但使用频率较小。又如表10，11所示，叶薛两家的共用药物，多归于肺脾胃三经。可见叶薛两家治疗湿热痞证均重视健脾益胃宣肺。

痞证病位本在脾胃。脾升胃降有常，气机得通则痞塞顿开[14-15]。又脾健则湿浊自去。如表10所示，两位共用药物中可见消食养胃的神曲、麦芽，醒脾和胃的藿香、及健脾化湿的陈皮、枳实。叶氏又常用橘红、半夏等，健脾化湿和胃。薛氏则选用草果、大腹皮，燥湿开胃，理气宽中。

“通达肺气，开宣上焦”，以和脾胃是温病学家治疗湿热邪气的一大特色。肺得宣降则可助中上二焦气机畅达，致痞气易散[14]。正如叶天士所云：“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。肺药颇投，谓肺主一身之气化也。气舒则开胃进食。不必见病治病，印定眼目。”[8]“气阻脘痹，饮下作痛，当开上焦”[8]。同时，宣降肺气，通调水道，可助祛除湿浊。吴鞠通言：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化矣”[9]。两位医家多用杏仁、藿香、桔梗等开肺理气，芳香化湿。

如表4，5所示，除兼顾中上二焦外，叶天士多用滑石、茯苓、通草从下焦淡渗利湿；薛生白则用六一散、茯苓皮、木通清利下焦，体现“治湿之法，不利小便非其治也”。

综上所述，叶薛两家皆开宣上焦并芳香化湿，斡旋中焦并苦温燥湿，畅达下焦并淡渗利湿。使湿邪从三焦分道而消，无处留滞，则气机畅通，痞气自散[15]。叶氏提出：“分消上下之势”[16]。薛氏亦言：“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治”[9]。

叶天士与薛生白生于一世，同处一地。两者湿热痞证的治疗思路大多相同，具体用药却各有特色。明辨异同，不仅对两位更加了解，同时对湿热痞证亦有更多的认识，从而更好地应用于临床。

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