2013～2016年某院大肠埃希菌临床分布及耐药性分析

张文萍+张秋萍+叶飞娣+赖文杰+张仲明+陈珊+黄莎莎+单万水

【摘要】 目的 调查某院大肠埃希菌的临床分布及对抗菌药物的耐药性变化趋势，指导临床合理用药。

方法 回顧性分析某院2013～2016年间常规分离培养出的732株非重复大肠埃希菌菌株的标本来源、科室分布及抗菌药物耐药性，K-B纸片法进行药敏试验，采用Whone 5.6软件进行药敏统计分析，采用SPSS 19.0软件进行数据统计处理。

结果 2013～2016年间各年分别分离出大肠埃希菌216株、188株、196株、132株，标本主要来源于痰液（290株，39.6%）、尿液（221株，30.2%）和血液（95株，13.0%）；科室主要分布在儿科（152株，20.8%）、结核病区（119株，16.3%）、肝病区（93株，12.7%）和感染病区（81株，11.1%）；产ESBLs菌株共363株（占49.6%），主要分布在肝病区、感染病区、结核病区；产ESBLs大肠埃希菌耐药率明显高于非产ESBLs大肠埃希菌（P<0.01）。732株大肠埃希菌对青霉素类药物耐药率最高，其次为头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类（除阿米卡星）、单环内酰胺类、氯霉素以及磺胺类药物；对阿米卡星、头霉素类和β-内酰胺类/含酶抑制剂复合物（除氨苄西林/舒巴坦和阿莫西林/克拉维酸）的耐药率较低（≤30.0%），对亚胺培南和美洛培南耐药率分别为1.2%和1.0%。

结论 大肠埃希菌ESBLs的检出率及其对绝大部分抗菌药物的耐药率维持在较高水平，治疗产ESBLs大肠埃希菌的感染，应首选含酶抑制剂和头霉素类药物，并可联合阿米卡星，重症感染可选用碳青霉烯类药物。

【关键词】 大肠埃希菌；临床分布；产超广谱β-内酰胺酶；耐药率

中图分类号：R378 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.009

【Abstract】 Objective To investigate the distribution and trends of drug resistance of escherichia coli （E.coli） in a hospital，so as to guide rational use of drugs in clinical practice.

Methods The specimen source，distribution and antimicrobial resistance of 732 strains of non repetitive E.coli normally isolated from 2013 to 2016 in a hospital were analyzed retrospectively.And then，drug sensitivity test was performed by K-B method，drug sensitivity was analyzed by Whone 5.6 software，and all the data were statistically analyzed by SPSS 19.0 statistical software.

Results A total of 732 non repetitive E.coli strains were isolated between 2013～2016，with 216 strains，188 strains，196 strains and 188 strains for each year，respectively.Most of the strains were isolated from sputum （290 strains，39.6%），urine （221strains，30.2%） and blood （95，13.0%），and mainly distributed in the pediatric department （152 strains，20.8%），tuberculosis（TB） department （119 strains，16.3%），hepatology department （93，12.7%） and infection department （81，11.1%）.The ESBLs-producing strains （363，49.6%） mainly distributed in hepatological ward area，infectious ward area and tuberculosis ward area.The drug resistance rate of the ESBLs-producing E.coli was significantly higher than that of the non-ESBLs-producing E.coli （P<0.01）.732 E.coli strains showed the highest resistant rate to penicillin，followed by cephalosporins，quinolone，aminoglycoside （excepted amikacin），monobactams，chloramphenicol and sulfonamides.And the resistant rates to amikacin，cephamycins and β-lactams/β-lactamase inhibitor complexes （excepted ampicillin/sulbactam and amoxicillin/clavulanic acid） were comparatively low（≤30.0%）.In addition，the resistance rates to imipenem and meropenem were 1.2% and 1.0%，respectively.

Conclusion The detection rate of E.coli ESBLs and its resistance to most antibiotics remain a high levels.The inhibitors-containing complexes and cephamycins can be selected as the first line antibiotics for the treatment of ESBLs-producing E.coli infections，which can also be combined with amikacin，while severe infections can be treated with carbapenems.

【Key words】 E.coli；clinical distribution；extended spectrum β-lactamase；drug resistance rate

大肠埃希菌可引起肠内外感染，是革兰阴性杆菌中最具代表性的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌种之一，耐药性日趋严重，给临床抗感染治疗带来严峻挑战[1]。为探讨我院近年来大肠埃希菌耐药性及其变化趋势，本研究对我院2013年1月1日～2016年12月31日检出的大肠埃希菌临床分布特点及其耐药情况进行回顾性分析，并对产ESBLs的检测结果进行了总结，为临床合理用药提供可靠依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2013年1月1日～2016年12月31日本院临床住院患者各类标本，包括痰液、尿液、咽拭子、肺泡灌洗液、血液、胸腹水等，共分离培养出非重复菌株732株大肠埃希菌，同一患者的相同部位多次分离到的同一菌株以首次检出阳性为准，男性433例，女性299例，最小年龄为初生儿，最大年龄为79岁。

1.2 细菌鉴定

菌株分离与鉴定送检标本按《全国临床检验操作规程》第4版进行，采用美国BD公司全自动细菌鉴定药敏培养仪Phoenix100及配套鉴定卡进行，全自动微生物鉴定仪进行菌种鉴定，血液等无菌液体标本培养采用美国BD公司BDBactecTMFX自动血培养仪；抗菌药物纸片和M-H培养基均为英国Oxoid公司产品。

1.3 药敏试验方法

采用纸片琼脂扩散法（K-B）测定菌株对21种抗菌药物的抑菌环直径，药敏结果判读按美国临床实验室标准化协会（CLSI）2014年标准进行。标准质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，由广东省临床检验中心提供。

1.4 产ESBLs的检测

采用双纸片法对ESBLs菌株进行确证试验，ESBLs纸片筛选和确证试验采用CLSI2005年推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验，按CLSI的标准判读结果。

1.5 统计学方法 采用Whone 5.6软件进行药敏分析，统计数据采用SPSS 19.0统计软件进行处理，不同年间产ESBLs率的比较和不同药物不同年间的耐药率的比较，数据均采用行×列表资料的卡方检验进行统计，多个样本率比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

2 结 果

2.1 标本来源分布 2013～2016年共分离出732株非重复大肠埃希菌，标本主要来自痰液（占39.6%）、尿液（占30.2%）和血液（占13.0%）。见表1。

2.2 临床科室分布 临床科室以儿科最多，共152株，占20.8%，其次为结核病区（119株，占16.3%）、肝病区（93株，占12.7%）和感染病区（81株，占11.1%）。见表2。

2.3 耐药率 4年间732株大肠埃希菌中检出363株产ESBLs菌株，2013～2016年产ESBLs大肠埃希菌检出率分别为55.1%、56.9%、39.3%和45.5%，平均为49.6%，经多个样本率的χ2检验，不同年份产ESBLs率比较有统计学意义（χ2=15.87，P<0.01），其中2013年和2014年最高。见表3。以肝病区、感染病区、结核病区分离量居高。

我院用于大肠埃希菌感染治疗的21种常用抗菌药物中，有10种抗菌药物耐药率在40%以上，对氨苄西林和哌拉西林的耐药率分别高达81.4%和68.7%；其中莫西沙星、头孢哌酮/舒巴坦从2016年开始启用，除复方新诺明（χ2=7.83，P>0.05）和亚胺培南（χ2=4.68，P>0.05）两种药物4年间的耐药率无统计学意义外，其余17种抗菌药物4年间的耐药率差异均有统计学意义（P<0.05）。近两年内，大肠埃希菌对左旋氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、庆大霉素、四环素、头孢吡肟、氨曲南、阿莫西林/克拉维酸等抗菌药物的耐药率均有显著下降的趋势；而对美洛培南耐药率有显著上升趋势。大肠埃希菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑啉、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星的耐药率处于较低水平。2013～2016年732株大肠埃希菌对21种抗菌药物的耐药情况见表4。

3 讨 论

大肠埃希菌因对广谱抗菌药物耐药率高而备受关注，产ESBLs为该菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药的主要原因。本调查结果显示，分离到的732株大肠埃希菌主要来自痰液、尿液、血液和咽拭子，其主要分布在儿科、结核病区、肝病区和感染区，表明大肠埃希菌易引起抵抗力较低人群感染，亦是引起泌尿系統和呼吸系统感染的主要致病菌，这与国内相关报道主要引起泌尿系统感染的结论相左[2]，可能与本院为本市的传染病定点医院、收治了大量患有传染病患者并设立了专门科室有关，因此检出的菌种也与医院各科室专业特点和患者构成相关。调查结果发现：4年间大肠埃希菌产ESBLs菌的检出率存在显著性差异，相比张雪飞等[3]报道的广州市检出率（40.4%）和李海英等[4]报道的陕西宝鸡的检出率（45.4%）都要高，我院该菌的平均检出率为49.6%，远远高于孙文雅等[4]报道的29.1%，低于张鹏亮等报道的西京医院的检出率（60.7%）[5]及穆惠荣等报道的山东省立医院的检出率（59.1%）[6]，这种可能与地区差异、各医院对抗菌药物的使用情况和监管干预措施有关。

药敏结果显示，近4年间检出732株大肠埃希菌对氨苄西林和哌拉西林的耐药率分别为81.4%、86.7%，均>50.0%，这与李海英等报道耐青霉素类药的敏感性相一致[4]；对喹诺酮类抗菌药物环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率明显下降（P<0.01）；但对左氧氟沙星、环丙沙星以及单环β-内酰胺类除四环素类药物的耐药率均较高，维持在42.2%～59.0%；对9种抗菌药物氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、氯霉素、庆大霉素、四环素、头孢吡肟、氨曲南、阿莫西林/克拉维酸的耐药性呈下降趋势；结果发现，第一～第四代头孢菌素类耐药率均较高，维持在26.9%～54.4%，与国内张鹏亮等的报道基本一致[5]，耐第三代头孢他啶相对较低占26.9%，其他第三代甚至第四代均在较高水平，这跟近年来临床滥用第三代广谱抗菌药物导致产ESBLs增加有着直接的关联，但可喜的是这几年对头孢抗菌药物使用加强了监测管理措施，使得第三代、第四代头孢菌素耐药率呈下降趋势（P<0.01），值得警惕的是其耐药率仍然居高不下，同时，扭转了我院各年间阿莫西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦多年来耐药率呈上升的趋势，但阿莫西林/克拉维酸的耐药率却已达到17.8%，这跟我们医院前几年的习惯性用药有关；结果还显示，氨曲南的耐药率也明显下降（P<0.01），对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率也≤2.2%，因此该类药物可用于该菌感染的经验用药，尤其是对产ESBLs菌株引起的感染[7]。国内已有大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率高达9.2%的报道[8]，我院也已发现耐碳青酶烯类药物的大肠埃希菌株，其对亚胺培南、美洛培南的耐药率分别为1.2%、1.0%，且呈逐年增加趋势，仍不宜作为大肠埃希菌一般感染的首选药物，建议仅在重症感染等危重情况下使用碳青霉烯类抗菌药物。

大肠埃希菌的耐药主要与其产ESBLs有关[9]，研究发现，医院2013～2016年产ESBLs大肠埃希菌检出率已处于较高水平，但总体趋势是下降的，且对头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟和氨曲南的耐药率呈下降趋势，产ESBLs大肠埃希菌在肝病区、感染区、结核病区分离量最高，建议院感部门加强控制指导临床用药，重症感染可选用碳青霉烯类药物，并可考虑联合使用阿米卡星，同时密切观察其不良反应。

笔者认为，医学检验科也应针对发现的问题及时与院感发生率高的临床科室紧密沟通，并与临床科室、院感部门一起控制院感的发生，医院也应加强抗菌药物的使用管理和监控措施，环环相扣，建立抗菌药物临床应用预警机制，并采取相应的干预措施，暂停使用或控制使用耐药率高的药物，及时做病原学检查和药敏试验，根据药敏试验结果选择有效的抗菌药物是提高细菌感染治愈率和控制院内感染、降低细菌耐药性的重要手段。

参 考 文 献

[1] 李晓云，梁立全.557株大肠埃希菌耐药性分析[J].中国药房，2011，22（26）： 2458-2460.

[2] 陈 捷，李南洋，李健平.906株大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶状况及耐药性分析[J].海南医学，2012，23（16）：117-119.

[3] 张雪飞，钟兰兰，肖胤勃，等.临床大肠埃希氏菌耐药性检测及超广谱β-内酰胺酶流行病学调查[J].热带医学杂志，2014，14（6）：721-724.

[4] 李海英，董宝卫，白雅红.2008-2010年大肠埃希菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（3）：673-675.

[5] 张鹏亮，徐修礼，白 露.医院感染大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的产酶率与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（3）：508-510.

[6] 穆惠荣，王继美.2011年住院患者分离病原菌对抗菌药物耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2012，22（23）：5383-5385.

[7] 张 帅，费 樱，焦彦朝.2008-2013年大肠埃希菌检出情况及耐药性分析[J].贵阳医学院学报，2015，40（1）：48-51，55.

[8] 黃芸菲，裘莉佩，常燕子，等.耐亚胺培南革兰阴性杆菌的变迁与临床分布[J].中华医院感染学杂志，2012，22（1）：168-169.

[9] 吴晨光，李芹格，孙福禄.美罗培南治疗呼吸道细菌感染的临床疗效[J].中华医院感染学杂志，2015，25（11）： 2471-2473.

（收稿日期：2017-01-25 修回日期：2017-03-12）

（编辑：潘明志）