悬吊辅助法腹腔镜阑尾切除术

李 飞，高伦祥，雍刘军

(1.成都医学院解剖学教研室，四川 成都，610500；2.中国人民解放军6905厂医院)

悬吊辅助法腹腔镜阑尾切除术

李 飞1,2，高伦祥2，雍刘军1

(1.成都医学院解剖学教研室，四川 成都，610500；2.中国人民解放军6905厂医院)

目的：总结悬吊辅助法在腹腔镜阑尾切除术中的应用经验。方法：带线深静脉置管针于麦氏点穿刺入腹，以穿刺针腹腔内侧端及线夹角固定阑尾(包括系膜)，绷紧穿刺针腹腔外“2”号尼龙线，小直钳固定，调整穿刺针将阑尾固定在合适位置，以便手术操作。超声刀切断阑尾系膜，至阑尾根部，用16 mm Hem-o-lok结扎处理阑尾根部，阑尾残端电刀烧灼。结果：50例成功施行悬吊辅助法腹腔镜阑尾切除术，2例因阑尾根部穿孔中转开腹。手术时间30～70 min，平均(41.0±7.4) min，不包括麻醉前后及准备器械时间；失血量5～10 ml，术后肛门排气时间4～26 h，平均(18.0±5.6) h。术后未使用止痛剂。术后病理示急性单纯性阑尾炎3例，急性化脓性阑尾炎47例，坏疽性阑尾炎2例。住院3～7 d，平均(4.0±0.8) d。术后2个月后复查，均无切口感染、切口疝、肠梗阻及右下腹疼痛等并发症发生。结论：悬吊辅助法腹腔镜阑尾切除术未明显增加手术时间与手术难度，除具有三孔腹腔镜阑尾切除术康复快、并发症少等优点外，美容效果更佳。

阑尾切除术；腹腔镜检查；悬吊辅助法

阑尾切除术已有一百多年的历史，但直到今天人们还在探索阑尾切除更好的方法与技巧，降低手术难度、更好的手术效果、美观的切口一直是外科医师追求的目标。异位阑尾可增加手术难度，一直困扰着外科医师，而腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)极大地解决了寻找阑尾的困难。随着微创外科的大力发展、技术的成熟，微创外科医师在保证手术安全的前提下，不断追求快速康复及更美观的手术切口。现总结2015年8月至2016年8月我院应用悬吊辅助法行LA的临床经验，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共52例患者，其中男24例，女28例；15～65岁，平均(37.0±14.3)岁；急性阑尾炎42例，慢性阑尾炎8例，坏疽性阑尾炎2例；急性患者发病时间6～72 h，平均(32.0±13.5) h。患者心肺功能均良好，能耐受全身麻醉与气腹手术；排除有手术史(腹腔可能粘连严重)、阑尾周围脓肿(LA禁忌证)者。

1.2 手术方法 自制悬吊针(图1、图2)，深静脉置管穿刺针经低温等离子消毒处理，“2”号尼龙线穿过穿刺针，并使针略弯曲，以便术中套扎阑尾。术前禁食12 h，禁水6 h，留置尿管，预防膀胱损伤；全组均未留置胃管，采用静吸复合全麻。全麻满意后于脐上5 mm腹白线上行10 mm纵切口(图3)，穿刺气腹针，建立人工气腹，压力维持在12～15 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入10 mm 30度腹腔镜，探查阑尾有无穿孔、坏疽，周围粘连情况，确定能否行悬吊辅助法LA。如果阑尾根部穿孔、周围粘连严重，则改为三孔法LA或中转开腹。如适合行悬吊辅助法LA，则于左下腹反麦氏点做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar。探查肝胆、胃肠、盆腔、女性的腹腔内生殖器官。改变患者体位，取头低足高左侧倾斜位。用腹腔镜肠钳小心牵拉回肠至左上腹，充分暴露阑尾。右下腹麦氏点处左手指按压腹壁，确定悬吊针穿刺位置，在腹腔镜直视下将带线深静脉置管针于麦氏点穿刺入腹，以穿刺针腹腔内侧端、线夹角固定阑尾(包括系膜)，绷紧穿刺针位于腹腔外“2”号尼龙线，小直钳外端固定尼龙线，调整穿刺针将阑尾固定在合适位置，以便手术操作(图4)，此处悬吊相当于一把操作钳。超声刀于阑尾根部切断阑尾系膜，改4 mm小儿腹腔镜反麦氏点处为观察孔，改肚脐处为操作孔，用16 mm Hem-o-lok结扎处理阑尾根部，残端电刀烧灼。检查无出血、其他损伤后，用标本袋经脐孔处取出阑尾。术后2个月复查，60%的患者腹壁瘢痕不明显，40%因瘢痕体质可见较小瘢痕。

图1 悬吊针的制作(a“5”号小直钳，b“2”号尼龙线 ，图2 自制悬吊针(a深静脉穿刺针，b“2”号尼龙线) c深静脉穿刺针)

图3 三孔法(右图)与悬吊法辅助法(左图)LA的对比

图4 腹腔镜下悬吊阑尾(a自制悬吊针，b悬吊的阑尾)

2 结 果

50例成功施行悬吊辅助法LA，2例因阑尾根部穿孔中转开腹。手术时间30～70 min，平均(41.0±7.4) min，不包括麻醉前后及准备器械时间；失血量5～10 ml，术后肛门排气时间4～26 h，平均(18.0±5.6) h。术后未使用止痛剂。术后病理示急性单纯性阑尾炎3例,急性化脓性阑尾炎47例，坏疽性阑尾炎2例。住院3～7 d，平均(4.0±0.8) d。术后2个月后复查，均无切口感染、切口疝、肠梗阻及右下腹疼痛等并发症发生。

与艾万朝等[1]报道的三孔腹腔镜手术进行对比，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，术后出血量、肛门排气时间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别手术时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间(h)三孔腹腔镜42．00±13．2010．60±5．5024．00±3．50悬吊辅助法41．00±7．407．90±2．5018．00±5．60t值0．647．628．28P值0．52<0．001<0．001

3 讨 论

1983年Semm[2]首先报道了LA，1992年Peosi报道了经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术[3]。近年，随着腹腔镜技术的普及与发展，LA取得了较多创新与改进，国内也有很多文献报道改良法LA，如钩针辅助经脐LA[4]、经脐单孔LA[5]、双孔悬吊法(右下腹麦氏点戳孔)LA[6]等。与经脐单孔法LA相比，悬吊辅助法切口更小，操作器械不会互相干扰；双孔悬吊法(右下腹麦氏点戳孔)在腹腔镜直视下找到阑尾后，经右下腹麦氏点提出阑尾，右下腹切口在10 mm以上，且受患者肥胖的影响，不能达到减少创伤、追求腹部切口美观的效果。钩针辅助经脐LA与笔者手术原理相似，但钩针制作相对复杂，且钩针经阑尾系膜与阑尾间穿过后，悬吊牵拉阑尾容易导致切割伤。相较而言，悬吊辅助法LA显示出一定的操作优势及更好的美容效果。

我们对传统三孔法LA改良后，于脐上5 mm腹白线上做10 mm纵切口，此处为腹白线，较大切口选择此处，一是因阑尾直径多>8 mm，需要较大切口取出，二是4 mm腹腔镜视野较差，手术操作时应选择视野较好的10 mm腹腔镜，且愈合后经腹白线掩盖，瘢痕不易发现。左下腹反麦氏点做5 mm较小切口作为主操作孔，也可满足手术需要，使用16 mm Hem-o-lok[7]结扎处理阑尾根部、取出标本时，可改用4 mm小儿腹腔镜于反麦氏点处作为观察孔，如果无4 mm小儿腹腔镜，也可用膀胱镜代替，此处切口较小，术后疤痕小，右下腹麦氏点悬吊针穿刺处基本不留瘢痕，较美观。

悬吊辅助法LA的要领与注意事项[8-10]：(1)切口选择：选择脐为观察孔、左下腹反麦氏点为操作孔、右下腹麦氏点悬吊辅助，目的是尽量降低操作难度，以利在基层医院推广。(2)穿刺针的选择与注意事项：“2”号尼龙线穿过穿刺针时，小直钳轻夹线端30 mm处，由穿刺针尖端送入，较易穿过。尼龙线选择尖端锋利的深静脉穿刺针用于右下腹穿刺，易于穿透腹壁，不用再行小切口，术后2周穿刺处疤痕消失。结合腹腔情况，先在直视下于阑尾上方腹壁表面定位穿刺点，可右手持弯钳，于阑尾上方从腹腔里面抵住腹壁，左手食指按压、标记腹壁穿刺处；直视下操作，可保证安全。(3)阑尾固定与牵引：弃用穿刺针带线活套固定阑尾[11]，首先考虑初学腹腔镜者不宜掌握腹腔镜下打结技术，其次考虑部分阑尾组织脆弱，容易发生线切割伤；此外，一个主要原因是只有线悬吊阑尾时，不易转动阑尾方向、调整位置，而穿刺针带线夹角固定阑尾，易于术中调整阑尾位置，方便操作。但特别强调的是：穿刺针穿刺必须在直视下进行，避免损伤肠管与周围血管。(4)应用超声刀处理阑尾系膜较简单，术中可调整穿刺针方向，以查看阑尾根部系膜止血情况。(5)阑尾根部的处理选择容易操作的16 mm Hem-o-lok，Hem-o-lok比较经济实惠，且易于初学者掌握。阑尾远端用钛夹夹闭，防止离断阑尾时远端阑尾腔内容物流出从而污染腹腔。离断阑尾后，残端电刀烧灼时注意防止烧灼的热量传导至根部，导致组织坏死穿孔，故点状烧灼，残端未包埋。(6)取出阑尾标本前需要仔细检查腹腔有无副损伤，尤其穿刺针下肠管，吸净腹腔内液体，如果脓液较多，需用温生理盐水冲洗。结合术中情况，决定是否放置腹腔引流管(本组2例中转开腹者未放置引流管)。(7)阑尾取出时，较细阑尾可拖入10 mm Trocar一并取出，较粗阑尾可用标本袋(可用手套自制标本取出袋)取出，需要术者合理掌握，原则是不能污染腹腔、切口。(8)结合美容缝合原理尽量减少疤痕形成，切口缝合也较为关键；脐部需缝合鞘膜，以减少切口张力，防止张力牵拉加大瘢痕形成，达不到美观效果；皮肤以细针细线缝合，完全对齐上皮组织，术后2个月上皮组织可完全覆盖瘢痕，手术疤痕不易显露。

探查中如发现阑尾根部穿孔、周围粘连严重，应果断中转三孔法LA或开腹手术，以保证手术安全及术后顺利恢复。我们将LA技术进行改进，目的是减少创伤，促进康复，追求美观；但我们反对为“微创”、追求术后腹部切口美观而增加手术风险。本组2例患者因阑尾根部穿孔，置入腹腔镜探查后，为保证手术安全，及时、果断中转开腹，术后患者康复出院。当然，与三孔法LA相比，本法操作难度略有提高，我们将Trocar位置设计成与三孔法LA相似，大大降低了操作难度，只要多加练习，双手协调，难度不会明显增加，对熟练的腹腔镜外科医师，手术时间、治疗效果差异无统计学意义。

随着经济的发展及人们审美标准的提高，美容效果亦被纳入评价手术效果的指标。悬吊辅助法LA在未明显增加手术时间与手术难度的前提下，具有三孔法LA康复快、并发症少的优点，且美容效果更佳。

[1] 艾万朝,张成建,袁德安,等.腹腔镜下阑尾切除与开腹阑尾切除治疗急性阑尾炎的临床对比分析[J].兵团医学,2015,46(4):40-42.

[2] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

[3] Li P,Chen ZH,Li QG,et al.Satety and efficacy of single-incision laparoscopic surgery for appendectomies:A meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2013,19(25):4072-4082.

[4] 王野,刘志升,张圣林,等.钩针辅助经脐双孔腹腔镜下阑尾切除术52例[J].中国中西医结合外科杂志,2016,22(3):272-276.

[5] 王小军,帅勇峰.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术23例报告[J].中国实用外科杂志,2013,33(3):224-225.

[6] 付金强,赵雪云,乌建平,等.双孔法腹腔镜下阑尾切除术的临床应用[J].实用医院临床杂志,2016,13(3):60-61.

[7] 官伟军,郑小平,麦显强,等.Hem-o-lok结扎锁在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].中国微创外科杂志,2012,12(5):441-443.

[8] 朱家万,宝宏革,刘浩,等.经脐单孔腹腔镜手术212例报告[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(1):19-21.

[9] 陈闯,蒋厚文,郝立俊,等.悬吊式免气腹经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(2):137-139.

[10] 陈生,江汛,冯仲信.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(12):945-946.

[11] 郭伟,邓宁,王佾,等.改良经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(9):701-703.

(英文编辑：柳悄然)

Laparoscopic appendectomy with suspension assistance techniques

LIFei1,2,GAOLun-xiang2,YONGLiu-jun1.

1.DepartmentofAnatomy,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;2.TheAffiliatedHospitalofMilitaryFactory6905ofthePeople’sLiberationArmy

Objective:To summarize skills of laparoscopic appendectomy (LA) with suspension assistance techniques.Methods:Surgeons punctured a deep vein catheter needle with thread into the abdominal cavity at McBurney point under laparoscopic display,and fixed the appendix (including mesentery) in the intersection angle of the inner end of the needle and its thread.The No.2 nylon thread was tightened outside abdominal cavity and fixed with a small straight clamp,and the needle was adjusted to fix appendix in the right position to facilitate surgical operation.The appendix (including mesentery) was cut off to appendix root with ultrasonic knife,and ligated with a 16 mm Hem-o-lok clip.Finally,appendix stump was cauterized with electric knife.Results:LA with suspension assistance was successfully performed in fifty cases of appendicitis.Only two cases were converted to laparotomy due to perforation of the appendix root.The operation time was (41.0±7.4) min (range 30-70 min),the preparation time of anesthesia and instruments was not included.The bleeding volume was 5-10 ml.The time of anal exsufflation was (18.0±5.6) h (range 4-26 h).No analgesic was used after surgery.The postoperative pathology revealed 3 cases of acute simple appendicitis,47 cases of acute purulent appendicitis and 2 cases of gangrenous appendicitis.The hospital stay was (4.0±0.8) d (range 3-7 d).No cases showed any complications such as incision infection,incisional hernia,intestinal obstruction or right lower quadrant pain in two months after surgery.Conclusions:The surgical time and difficulty is not significantly increased in LA with the assistance of suspension techniques.Besides the same merit as three-port LA like quick recovery and few complications,it has better cosmetic satisfaction.

Appendectomy;Laparoscopy;Suspension assistance techniques

1009-6612(2017)05-0377-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.377

李 飞(1981—)男，成都医学院硕士研究生在读，中国人民解放军6905厂医院胃肠外科主治医师，主要从事普通外科方面的学习。

R656.8

A

2016-10-12)

* 通讯作者:雍刘军，E-mail：1187579514@qq.com