不同方法治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效及安全性比较

张卓林

广东佛山市顺德区北滘医院骨外科 佛山 528300

不同方法治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折疗效及安全性比较

张卓林

广东佛山市顺德区北滘医院骨外科 佛山 528300

目的 比较动力加压钢板内固定(DHS)、防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)及半髋关节置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果。方法 将130例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者根据不同手术方式分为DHS组(43例)、PFNA组(44例)、半髋关节置换组(43例)3组。比较各组手术时间、术中出血量、术后引流量、患肢负重时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率及髋关节功能。结果 DHS组手术时间、术中出血量、术后引流量、患肢负重时间及骨折愈合时间明显长于或高于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。半髋关节置换组上述各项指标均优于PFNA组，术后并发症发生率低于其他2组，差异均有统计学意义(P<0.05)。DHS组术后并发症发生率与PFNA组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月依据髋关节功能Harris评分：DHS组优良率低于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。但PFNA组与半髋关节置换组髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 半髋关节置换手术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，安全性高，术后并发症少，髋关节功能恢复效果好。

老年患者；不稳定型股骨粗隆间骨折；DHS；PFNA；半髋关节置换

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型之一。保守治疗时间长，且患者伴有多种基础疾病，易出现关节僵直、畸形愈合等并发症，病死率高。手术治疗可早期开始康复功能锻炼，减少并发症发生率及病死率，促进骨折早期愈合和髋关节功能恢复。2012-10—2015-10间，我们对130例老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者分别实施动力加压钢板内固定(DHS)、防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)及半髋关节置换术，并比较不同治疗方法的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组130例患者均经X线、CT等影像学检查明确诊断。按照手术方法不同分为3组，患者均签署治疗知情同意书。3组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者基本资料比较

1.2 方法 腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者仰卧于牵引床上。DHS组：臀部垫高10～20 cm，在C型臂X线机下牵引复位。取髋关节外侧纵切口10～15 cm，逐层分离股外侧肌，充分暴露股骨大粗隆及其下方10 cm。在大粗隆顶端下方2 cm，钻入导针至股骨头软骨处，依次测量其深度。扩孔器钻孔拧丝放置髋螺钉。透视导针位置正常和骨折对位良好后，测量骨内导针长度，选择合适的滑动螺钉并加压拧紧，安置DHS钢板，上好尾钉帽，固定螺钉。再次透视满意后留置引流管，逐层缝合切口。PFNA组：臀部高5 cm，C型臂X线机下牵引复位。取大粗隆顶端向上纵切口6 cm，于大转子顶点穿入导针，保证导针于髓腔无弯曲。借助导针旋入PFNA 主钉，并调整至合适的插入深度。借助侧方瞄准器，插入保护套筒，并经保护套筒向股骨头置入导针达适宜位置。测量主钉长度，空心钻头打开股骨外侧皮质。于股骨头沿套筒敲入螺旋刀片，打入远端锁定螺钉，在髓内钉近端安装主钉尾帽。透视确认无误后留置引流管，逐层缝合。半髋关节置换组：取髋关节外侧切口，经阔筋膜张肌与臀中肌间隙，沿股骨大粗隆前缘分离显露骨折部位。截骨除去股骨头后，保留大、小转子附近的骨折块并将其复位，应用钢丝捆绑固定。逐步扩髓，注意保护股骨近段骨皮质。依据测量的股骨头直径及髓腔大小选择合适型号的假体，调配骨水泥，安装骨水泥型假体。依据股骨小转子的位置对前倾角进行调节，使假体股骨头中心与大转子顶端处于同一水平，收紧固定钢丝。复位活动髋关节满意后，冲洗切口，留置引流管，并逐层缝合。

1.3 术后处理 严密监测患者的生命体征，应用抗生素3～5 d预防感染。术后2～3 d拔除引流管，术后2周拆线。术后1 d，患者可开始患肢功能康复锻炼。术后1～2周可拄拐下床非负重行走，8周后可逐渐负重行走。

1.4 观察指标 记录3组的手术时间、手术出血量、术后引流量、患肢负重时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率。术后3个月对患者进行髋关节功能Harris评分。>90分为优秀，80～89分为良好，70～79分为可，<70分为差。

2 结果

2.1 3组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、患肢负重时间及骨折愈合时间等指标比较 DHS组手术时间、术中出血量、术后引流量、患肢负重时间及骨折愈合时间长于或高于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。半髋关节置换组的上述各项指标均优于PFNA组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者术中/术后恢复指标的比较±s)

注：与DHS组比较，aP<0.05，bP<0.01

2.2 3组患者术后并发症发生率比较 半髋关节置换组术后并发症发生率低于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)；DHS组与PFNA组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者术后并发症比较

注：aP<0.05

2.3 3组患者髋关节功能恢复情况 DHS组髋关节功能Harris评分优良率低于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)；PFNA组与半髋关节置换组髋关节功能Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 3组患者术后髋关节功能评分(Harris评分)

3 讨论

DHS属于髓外内固定系统，由滑动加压螺钉发展而来，并经AO/ASIF系统改进。结构坚固，具有加压和滑动双重功能，紧密对合固定牢固，操作方便，易于成功。但手术创面较大，固定装置稳定性较差，固定螺钉容易对老年患者的骨质产生切割作用，导致固定物移位，关节畸形愈合，甚至影响功能[1]。PFNA是针对不稳定型股骨粗隆间骨折的特点而研发的一种髓内固定系统。在股骨近端加锁髓内钉(PFN)的基础上增加了抗螺旋刀片，具有加压和抗旋转两种作用。手术创伤小、时间短，操作简单，显著降低了并发症的发生率。术后患者可早期进行患肢康复功能训练，骨折愈合好，关节功能的恢复优于DHS。但PFNA直径过大，需扩髓导致骨量丢失加重，而且费用较高。半髋关节置换术采用骨水泥假体，不仅能有效固定大小粗隆骨折块、重建股骨距，还能促进粗隆间骨折块的早期稳定，恢复股骨近端骨皮质的完整性，特别是股骨距的完整性，从而达到良好的近端支撑效果。如果选用长柄股骨假体还可分散应力，减小假体单位面积的承载负荷，有利于关节的早期活动和负重[2]。同时能允许术后早期完全负重活动，降低术后并发症的发生风险，促进髋关节功能恢复。本文结果显示，半髋关节置换组与PFNA组的术后3个月髋关节功能恢复优良率明显优于DHS组；半髋关节置换组患者患肢负重时间明显少于PFNA组，术后并发症发生率显著低于DHS组及PFNA组。表明骨水泥假体在提供长期稳定性方面较内固定更有优势。

总之，三种术式治疗老年不稳定型骨股粗隆间骨折各有优劣势。但半髋关节置换术效果最好，比较适合于伴有严重骨质疏松、无严重内科疾病、身体素质较好的患者。对于骨质疏松程度较轻、合并多种内科疾病、身体素质较差的患者，可选择PFNA治疗。应根据患者的实际情况综合考虑，合理选择。

[1] 王俊丰,闻久全,朱明义,等.LCP和DHS治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国伤残医学,2014,22(4):1-2.

[2] 牛海平,保玉萍,徐长德,等.PFNA在老年股骨粗隆间骨折中的应用体会[J].实用骨科杂志,2010,10(5):382-384.

(收稿 2017-02-20)

R683.42

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1077-8991(2017)04-0034-02