乳腺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓危险因素分析

林冰心 许春森

福建医科大学附属协和医院外科十七区 福州 350001

·论 著·

乳腺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓危险因素分析

林冰心 许春森

福建医科大学附属协和医院外科十七区 福州 350001

目的 分析乳腺癌化疗患者PICC相关性静脉血栓的危险因素和预防对策。方法 回顾性分析福建医科大学附属协和医院2014-01—2015-06间携带PICC化疗的780例乳腺癌患者临床资料，观察导管相关性血栓发生率，并分析发生静脉血栓的相关因素。结果 780例乳腺癌患者发生PICC相关静脉血栓36例(4.62%)。PICC留置时间60～136 d, 中位时间92 d。发现血栓时间在置管后7 d内3例(8.33%)，7～30 d 18例(50%)，30～92 d 12例(33.3%), ≥92 d 3例(8.33%)。贵要静脉穿刺发生静脉血栓25例(3.68%), 肘正中静脉和头静脉穿刺发生血栓11例(10.78%)，差异有统计学意义(P<0.05)。血栓与患者年龄、穿刺肢体、血小板总数、化疗药物无关(P>0.05)。结论 穿刺血管是乳腺癌化疗PICC相关血栓的主要影响因子，穿刺血管首选贵要静脉。导管留置时间延长，并不增加血栓形成的风险。

乳腺癌；PICC；血栓

外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)已常规用于肿瘤化疗及长期肠外营养支持，具有创伤小、安全可靠、保留时间长等优点。但也存在一些并发症，文献报道[1]PICC相关性血栓发生率为2.0%～25.0%，其中导管相关性静脉血栓是严重并发症之一。但关于乳腺癌PICC化疗患者相关血栓危险因素的报道并不一致[2-3]。现回顾性分析2014-01—2015-06间在我院接受携带PICC化疗的780例乳腺癌患者的临床资料，以探讨并发导管相关性血栓的影响因素，为预防和护理干预提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组780例患者均为女性，年龄27～65岁，平均47.0岁。临床TNM分期：I期178例，Ⅱ期352例，Ⅲ期210例，Ⅳ期40例。以蒽环类为主化疗方案520例，非蒽环类方案(紫杉类为主或其他)260例。置管时间60～136 d, 中位时间92 d。排除既往有血栓和凝血功能障碍患者。

1.2 置管方法 选用4Fr 三向瓣膜式导管,由经过PICC置管标准化程序培训的护士置管。穿刺点选择患乳对侧肘窝下两横指处贵要静脉678例， 肘正中静脉64例，头静脉38例。严格按照PICC相关操作规则进行穿刺置管。经胸部平片检查确认导管尖端位于T6～T8椎体之间。建立患者PICC管理档案，包括置管时间、置管静脉、置入长度、外留导管长度、更换敷料时间、封管是否通畅，诊断血栓发生时间，导管堵塞再通情况，静脉血管彩超监测结果。携管期间无论有无输液或化疗，每周均维护1次。无论预期还是非预期拔管，拔管前均常规行PICC静脉彩超检查。

1.3 PICC导管相关性血栓诊断标准 (1)症状：沿置管静脉走行的局部红肿、压痛，患肢水肿、周径增粗、静脉压升高。(2)超声诊断：血管超声显示静脉管腔增大，腔内见实体回声，加压时管腔不变形。多普勒显示血流信号充盈缺损，远端血流减弱。

1.4 治疗方法 停止从PICC输液，选择外周静脉输液。低分子肝素5 000 U/12 h，皮下注射。口服华法林3 mg，每隔3～5 d调整华法林用量，INR达到1.5～2.5后停用低分子肝素。每周复查血管多普勒超声，直至血栓消融，重新使用PICC化疗。维持抗凝治疗，直至化疗结束，拔除PICC。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0软件进行分析。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上肢静脉血栓发生率和发生部位 本组780例患者，发现PICC导管相关性血栓36例，发生率4.62%。其中单纯腋静脉15例，锁骨下静脉4例，发生腋、锁骨下静脉多处17例。血栓发现时间：置管后7 d内3例，7～30 d 18例，30～92 d 12例，≥92 d 3例。彩超复查结果显示：抗凝治疗后2周内24例上肢静脉主干完全通畅，4周内36例完全恢复通畅。36例患者均成功保留导管直至化疗结束。其间维持华法林抗凝治疗，未出现血栓加重、肺栓塞和出血等并发症。2.2 危险因素分析 根据文献收集与PICC相关血栓可能的影响因素，包括年龄、穿刺肢体、穿刺静脉、导管留置时间、血小板数目、化疗药物等相关指标(见表1)。发现贵要静脉穿刺发生静脉血栓25例(3.68%), 肘正中静脉和头静脉穿刺发生血栓11例(10.78%)，差异有统计学意义(P<0.05)。血栓发现时间3例(8.33%)在置管后7 d内，18例(50%)为7～30 d，12例(33.3%)为30～92 d, 3例(8.33%)≥92 d，随着导管留置时间延长，血栓发生率并不增加。PICC相关性血栓与患者年龄、穿刺肢体、血小板总数、化疗药物选择无关(P>0.05)。

3 讨论

Chemaly等[3]观察了2 063例携带PICC患者，发现PICC相关血栓发生率为2.47%，但恶性肿瘤患者PICC相关血栓发生率达到25.0%。本组780例患者发生上肢静脉血栓36例，发生率4.62 %，明显高于Chemaly等报道的2.47%，可能与本组患者拔管前常规行PICC彩超检查有关。

根据堵塞程度及侧枝循环建立的不同而出现不同程度的静脉回流受阻症状，轻者无临床症状，重者表现为上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和功能障碍。血栓形成的常见因素有：(1)PICC置管和化疗药物使静脉内膜受损或发生炎症。(2)化疗药物通过激活人体的凝血和纤溶系统或外周的单核细胞和血小板等多种机制影响凝血功能，使血液处于高凝状态。(3)乳腺癌化疗后引起的恶心、呕吐、乏力等化疗反应导致患者自主活动时间减少；患者置PICC后，上肢随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢，致血液淤滞。

表1 危险因子与PICC相关血栓的关系

3.1 穿刺静脉对相关血栓形成的影响 由于乳腺癌手术的特殊性，术后化疗患者PICC置管常规选择健侧肘部静脉,选择范围相对局限。本组贵要静脉穿刺静脉血栓发生率明显低于肘正中静脉和头静脉，可能和血管本身的解剖结构有关[4]。选择头静脉、肘正中静脉穿刺由于静脉瓣较多，送管难度相对较大，反复送管可机械性损伤血管内膜，容易并发静脉血栓，因此乳腺癌化疗PICC穿刺首选贵要静脉。

3.2 导管留置时间对相关血栓的影响 通常认为PICC导管留置的时间越长，发生导管相关性血栓的风险越大。但本组PICC相关性血栓发生在置管后30 d以内者占50%,中位留置时间92d以内者占83.3%。表明大部分的PICC导管相关血栓发生在置管后中位时间内，随着PICC导管留置时间的延长，导管与机体组织的相关性更好，发生血栓的概率减少。早期有学者[3]发现70%静脉血栓发生在置管后第1周，30%发生在置管后第2周，PICC血栓形成平均时间为13 d。表明PICC置管后30 d是导管相关血栓的高发时间段，须医护人员高度关注。

3.3 导管留置时间对相关血栓的影响 蒽环类(阿霉素和表阿霉素)和紫杉类(紫杉醇和多西紫杉醇)是目前乳腺癌术后辅助治疗最常用的抗肿瘤药物。化疗药物能够直接损伤血管内皮细胞，促使患者并发血栓性疾病[5]。本组蒽环类为主方案血栓发生率虽高于紫杉类为主方案，但无显著差别，有待积累更多病例进一步研究和分析。

[1] 高勇，杨秀芳，彭南海.PICC置管致血栓与微血栓形成的危险因素及预防[J]. 中华现代护理杂志,2012,18(7):762-765.

[2] 邢雷,孔令泉,厉红元,等. 乳腺癌患者携带PICC化疗并发PICC相关性上肢深静脉血栓形成的诊治探讨[J]. 中国肿瘤临床, 2011, 38(19):1223-1226.

[3] Chemaly RF, De Parres JB, Rehm SJ, et al. Venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters: a retrospective analysis of the Cleveland Clinic experience[J]. Clin Infect Dis，2002，34:1179-1183.

[4] 李玉彬，胡一波．头静脉与贵要静脉的应用解剖和PICC置管[J]．医学理论与实践，2011，24(24)：3027-3029.

[5] 高勇，杨秀芳，彭南海. PICC置管致血栓与微血栓形成的危险因素及预防[J]. 中华现代护理杂志，2012,18(7)：762-764.

(收稿 2017-02-22)

Risk factors of PICC-related venous thrombosis in breast cancer patients

LinBingxin,XuChunsen.

DepartmentofBreastSurgery,TheUnionHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

Objective To investigate the incidence rate and risk factors contributing to venous thrombosis for breast cancer patients with PICC placement. Methods Data of 780 breast cancer cases from January 2014 to June 2015 who

chemotherapy were observed retrospectively, and the related factors attributing to venous thrombosis were analyzed. Results Among the 780 cases of breast cancer , the catheter indwelling time ranged from 60 to 136 days (median 92days), 36 cases had PICC-related venous thrombosis，the incidence rate of thrombosis was 4.62%, the incidence of venous thrombosis was related to vein punctured (basilica vein 3.68% vs median cubital and cephalic vein 10.78%,P=0.001) , and unrelated to age, punctured limb, platelet count and chemotherapy agents (P>0.05). Extending catheter retaining time did not increase the incidence of thrombosis (P=0.03). Conclusion Basilica vein is the preferred choice for PICC puncturing, without complication, indwelling time extension does not increase the risk of thrombosis.

Breast cancer, Peripherally inserted central catheter；Thrombosis

许春森，xuchunsen@aliyun.com

福建省卫生厅科技项目 (No.2011-cxb-8)

R737.9

B

1077-8991(2017)04-0001-03