中间性保险赔偿纠纷刍议

李剑文

（云南行政学院 云南昆明 650111）

摘 要：交通事故受伤人员的医疗费赔偿，一方面可以通过侵权关系要求侵权人赔偿，另一方面可以通过人身保险合同关系要求保险公司赔偿，但是二者在相同的赔偿范围内存在竞合关系，不可得兼。

关键词：医疗费；侵权赔偿；保险赔偿；重复赔偿

我国保险法将保险分为人身保险和财产保险两个基本类型。根据保险合同的性质不同，被保险法人有时可以获得多份赔偿，比如以死亡为赔偿条件的人身保险合同就是如此。但是，对财产保险而言，一般采用的是补偿的保险原则，即对同一保险标的的重复保险最终所获得的保险赔偿不会超过标的的价值。然而，在人身保险合同中，还存在某种中间性保险——如人身保险合同中的医疗费，对此法律并未规定明确的处置规则，结果在实践中引发了一定的争议。

一、交通事故受伤人员医疗费学平险索赔争议案基本情况

许某群驾驶云X8375号车，与骑行电动车的严某发生碰撞，造成严某及其载乘的李某迪受伤，两车不同程度受损的交通事故。交警认定，许某群、严某承担此事故的同等责任。因许某群驾驶的云X8375号车在保险公司投保了交强险。李某迪向人民法院起诉严某、许某群、纳某（云X8375号车车主）和保险公司要求侵权赔偿。法院调解结案：由保险公司赔偿李某迪包括医疗费用的各项损失36567.94元；李某迪放弃应由严某按责承担的包括医疗费用在内的损失18019.98元。

其后，因李某迪为在校学生，还在同一保险公司投保了学平险（《学生、幼儿意外伤害保险条款》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》和《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》）。遂起诉保险公司对交通事故中造成的医疗费进行赔偿，保险公司认为其医疗费已经在交通事故中获得过赔偿，应该由严某承担的部分系其自行放弃的，不能转嫁给保险公司承担。最后，法院判决由保险公司承担李某迪的医疗费，理由是“被保险人已经从第三人处获得过赔偿，其仍然可以依据保险合同再次向保险公司主张保险理赔” ，并且“因保险公司没有举证尽到法定的说明义务”，因而无权“拒绝支付保险金”。尽管判决书已经生效履行，但是关于该判决中争议的问题却仍有进一步讨论的意义。

二、对判令保险公司承担学平险赔偿责任理由的评析

（一）重复赔偿医疗费的理由不充分

保险公司认为，被保险人李某迪已经在机动车交通事故损害赔偿纠纷诉讼案件中，从本公司获得了医疗费损失的赔偿，现判令本公司对已经赔偿的部分再次依学平险赔偿属于重复赔偿。法院之所以支持重复赔偿的请求，是出于对医疗费用性质的错误认识，即认为“两种附加险的性质属于人身保险，不属于财产保险，不适用‘损失补偿原则”。

实际上，人身保险合同中的医疗费用保险属于“中间性保险”，目前已经为司法实践所普遍接受。“人身保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需要治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所支付的医疗费用，避免与减少可能遭受的物质利益的损失，其性质是一种损失补偿性的保险，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。” 当然，目前法律对“中间性保险”的立法规定尚不完善，但是，在法律不完善的情况下，就应当根据我国民法的基本原则来公正地处理案件。“遵守社会公序良俗”显然是本案应当遵循的一项基本原则，只要遵循这一原则，法院就不应当对可以准确计量、客观存在的直接财产损失的医疗费判决重复赔偿。否则，就有违社会的基本道德，甚至引发可能道德危机，助长一些不良动机的当事人通过保险赔偿来获取不应当得到的利益。

另外，对李某迪放弃不要求严某赔偿部分，判令本公司赔偿亦属不当。对此李某迪自愿放弃的部分，是其对权利的自主处分，后果应由其自行承受，不应因此加重他人的义务。因此，判令保险公司再次理赔有违法律的基本原则和精神。

（二）对学平险权利义务的理解有重大的偏颇

基于对《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》和《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》约定本意误读曲解，导致认定案件事实和适用法律错误。

首先，在《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》及《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》中约定：“若被保险人已经从任何第三方获得相关医疗费用补偿的，则根据医疗费用补偿原则，被保险人从各方所获得总赔偿金额以其实际支出的总医疗费用为限。”从条款的本意上看，是对保险人的责任范围、计算方法和责任限度的约定，而不是免责的规定。保险责任范围和责任限度确定的是事故和损失是否属于双方预先约定的保险责任问题；责任免除确定的是在符合保险责任的情形下，当出现责任免除的特殊情形时保险人不负责赔偿。这个保险条款是保监会进行了审核确认的，不能随心所欲进行解释，认为凡是保险公司不赔偿的情形和部分都是免责条款。否则，任何一种保险在保险责任条款中没有提到的赔偿情形或者明確予以排除的情形，都是免责条款了。显然这样做是没有任何事实和理论依据，违反法律规定的。

裁判认为，保险公司“仅能举证证明将《学生、幼儿意外伤害保险条款》向投保人作了明确说明，未能提交相应证据证明其将《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》及《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》也对投保人进行了说明”是违反客观实际的。学生、幼儿意外伤害医疗保险和学生、幼儿住院医疗保险是学生、幼儿意外伤害保险的附加险，主险和附加险是同时办理的。有证据证明，申请人就保险合同问题已经向投保人——学校进行了书面的明确的说明，而投保人在“学生、幼儿意外伤害保险投保单”的“投保人声明”处盖章，不仅确认保险人做了提示，而且表示理解并愿意接受。并且，保险公司和投保人还签订了一份《学生、幼儿意外伤害及附加医疗保险预约保险协议》。该《协议》第六条第（四）项约定：“被保险人发生乙方学生、幼儿意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用保险规定的‘责任免除条款所列明的医疗费用，乙方不负赔偿责任。”第七条约定：“本预约协议与甲方学生、幼儿个人保险单具有同等效力。”该协议真实、合法、有效，能够证明申请人对主险和附加险的免责条款向投保人作了提示。

参见（2010）昆中民四终字第708号《民事判决书》。

参见2005年7月4日贵州省高级人民法院《关于审理人身保险合同有关问题的通知》。