恶性肿瘤与相关性血栓形成的临床分析

金 俊 王李强

昆山市第一人民医院肿瘤科 江苏省昆山市 215300

临床经验

恶性肿瘤与相关性血栓形成的临床分析

金 俊 王李强

昆山市第一人民医院肿瘤科 江苏省昆山市 215300

恶性肿瘤患者易并发静脉血栓形成，肿瘤并发的血栓形成的机制与肿瘤的类型、治疗、转移、肿瘤本身、遗传等因素有关，对肿瘤患者并发静脉血栓的风险进行评估，针对高危患者给予预防性的抗凝措施，对提高肿瘤患者的生命质量和延长生存期有着非常重要的意义。

恶性肿瘤；血栓形成；低分子量肝素

恶性肿瘤的血栓性疾病是指因为动脉、静脉或微循环血栓形成所引起的一类疾病,包括深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、弥散性血管内凝血(DIC)和动脉血栓栓塞(AT)等, 其中以下肢DVT最为常见[1-2]。恶性肿瘤可通过多种机制导致血栓形成，血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一，与肿瘤的类型、分期、并发症、抗肿瘤的治疗等有明确的相关性联系。肿瘤相关性静脉血栓栓塞事件是恶性肿瘤第二大主要致死原因，且总体死亡率在合并两种疾病上呈上升趋势[3]。本文就肿瘤并发血栓形成的发病机制、高危因素、临床表现、防护治疗等作一介绍。

1 发病机制与高危因素

Virchow等提出血栓形成的病理改变与血流的减慢、血管壁内皮细胞的损坏、血液成分的异常、凝血和纤溶系统的激活、血管内皮细胞的抑制等因素有关。临床上恶性肿瘤患者发生血栓的危险性与多种因素相关, 包括原发肿瘤的部位、病理类型、转移情况、年龄、活动减少、感染和治疗措施等[4]。详见表1。

2 临床表现

2.1 出血

恶性肿瘤并发血栓后可引起出血，出血通常是由于弥散性血管内凝血(DIC)所致，若引起慢性DIC表现为皮肤、粘膜的瘀点与瘀斑，若引起急性DIC则表现为皮肤、粘膜出现紫斑或大块瘀斑或内脏器官出血，可危及生命。

2.2 静脉血栓

浅表静脉血栓如上肢、颈部与胸部可见皮下索状硬结伴有疼痛，肢体DVT表现为肢体疼痛、肿胀，其他静脉血栓包括肝、脾和肠系膜静脉栓塞，表现为不同的消化道症状。

2.3 动脉血栓

动脉血栓则因发生部位不同，表现迥异，某些肿瘤病人可出现非细菌性血栓性心内膜炎与瓣膜病变，也可成为心、脑、肾及其他器官动脉栓子的来源。40岁以上者出现不能解释的血栓，尤其是血栓发生了罕见部位(如视网膜动脉盆腔血管、肝静脉等处)时均应考虑肿瘤的存在。

3 防治措施

由于恶性肿瘤患者发生血栓病变后病情恶化，因此预防VTE尤为重要，包括机械性、药物性或者两者联系使用。（1）上肢DVT：无禁忌症者，首先应给予抗凝治疗，巨大DVT者需考虑行导管内溶栓，有禁忌症者则在先解除禁忌症后在DVT进展时行溶栓治疗，此时需对抗凝治疗的风险和利弊进行重新评估。（2）下肢DVT：无禁忌症者，应考虑行抗凝治疗，有禁忌症者，根据一周内的DVT进展且无禁忌症者应进行抗凝治疗，有进展而又有禁忌症者应考虑放下肢静脉滤器。（3）其他部位的DVT：包括上腔静脉、下腔静脉、盆腔静脉、股静脉等部位的静脉血栓无禁忌症者行抗凝治疗，巨大的DVT者则应导管内溶栓，有禁忌症者应放置下腔静脉滤器。如果禁忌症消除的话应行抗凝治疗，如果禁忌症持续存在，则根据临床病情采取进一步的治疗措施。

4 预防性及抗凝治疗方法

对于恶性肿瘤并发血栓形成的患者，例如DVT，导管相关形成的血栓和PE，预防及抗凝的方法见表2。

表1

表2

应用普通肝素时，当血小板计数<50×109/L时需停用肝素或输注血小板，抗凝血酶活性测定维持在80%以上；应用低分子肝素时，APTT、凝血酶原时间（PT）、抗凝血酶复合物（TAT）等试验与低分子肝素的剂量、临床疗效和血栓形成之间均无明显相关性，一般无需测heptest、抗因子Xa活性；华法林治疗监测方案：维持INR在2.0-3.0，第1-3天应每日监测至INR达治疗范围，应用第1周时监测3次，第2周时监测2次，第3周后每周监测1次，共4周，以后再改为每2周1次，共2个月，最后维持每1个月监测1次。

5 小结

恶性肿瘤患者合并血栓形成不仅增加了治疗的难度，而且还降低患者的生存质量及减少生存期，因此成为近期肿瘤研究的热点问题之一，提高对肿瘤患者血栓形成的警惕性，对VTE早发现、早诊断、早治疗是提高疗效、防止并发症的关键[5]。临床医生应重视肿瘤患者是血栓高发人群，要进行早期预防性的抗凝，对接受持续抗凝治疗的肿瘤患者要加强治疗过程的监测，临床上理想的抗凝药物较少，新型的抗凝药物效果可待检测和评价，仍需进行深入研究，寻求安全，有效，特异的诊治方案。

[1]BergqvistD,CapriniJA,Dotsen koO,etal.Venousthromboembol ismandcancer[J].CurrProblSu rg,2007,44(03):157-216.

[2]KhoranaAA,FineRL.Pancreaticcanc erandthromboembolicdisease[J]. LancetOncol,2004,5(11):655-663.

[3]Khorana AA,Francis CW,Culakova E,et al.Thromboembolism is a leading cause of,death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy[J].J Thromb Haemost,2007,5(03):632-634.

[4]程艳,蔡欣,刘基巍,等.恶性肿瘤与血栓形成[J].临床肿瘤学杂志,2010,15(04):376.

[5]林莉,徐建明,王岩，等.恶性肿瘤合并静脉血栓形成35例临床研究[J].临床肿瘤杂志,2010,15(02):156.

金俊，男，大学本科学历。主治医师。

Malignant tumor thrombosis and correlation of clinical analysis

Jin jun Wang li qiang
Kunshan city first people's hospital of oncology department

easily complicated by venous thrombosis in patients with malignant tumors, tumor thrombosis of concurrent mechanism type, treatment, and metastasis of tumor, tumor itself, genetics and so on, to evaluate the risk of cancer patients complicated by venous thrombosis, for high-risk patients to prevent anticoagulant measures, to improve the quality of life of tumor patients and prolong survival has very important significance.

malignant tumor thrombus formation of low molecular weight heparin