不同降压区间对冠心病合并高血压患者支架置入术后预后的影响

孙晋亮，孙建辉，柯海燕，杨晓宇，张胜

(常州市第一人民医院 心内科，江苏 常州 213000)

·论 著·

不同降压区间对冠心病合并高血压患者支架置入术后预后的影响

孙晋亮，孙建辉，柯海燕，杨晓宇，张胜

(常州市第一人民医院 心内科，江苏 常州 213000)

目的：研究强效降压对冠心病合并高血压患者支架置入术后的“J形曲线效应”。方法：共纳入240例患者,随机分为4组,即无控制血压组(A组)和血压控制130～140/80～90 mmHg组(B组)、120～130/75～80 mmHg组(C组)、<120/75 mmHg组(D组)，每组60例。随访12个月，比较血压控制达标率和主要心脏不良事件(MACE)发生率。结果：C组血压控制达标率明显高于其他组，MACE发生率低于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)。收缩压的MACE发生率存在“J形曲线效应”，而舒张压不明显。结论：强效降压对冠心病合并高血压患者支架置入术后存在“J形曲线效应”，合适血压范围为120～130/75～80 mmHg。

冠心病； 高血压； J形曲线效应； 主要心脏不良事件

《中国高血压防治指南2010年版》[1]推荐，冠心病合并高血压患者降压目标为≤130/80 mmHg，危险因素越多，降压幅度越应增加。然而越来越多研究证明并不是降压“越低越好”，即存在“J形曲线效应”[2]。也有研究认为强化降压不存在“J形曲线效应”，血压越低心血管风险获益越大[3]。随着早期血运重建技术包括经皮冠状动脉支架置入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)的成熟应用，极大提高了患者的生存率。联合双联抗血小板、降脂、抗心室重构等药物治疗，患者生存期明显延长。PCI的远期主要心脏不良事件(MACE)是影响患者生存质量的独立危险因素，在冠心病合并高血压患者支架置入术后尤其明显，与血压控制不佳密切相关[4]。本研究旨在分析强效降压是否存在“J形曲线效应”，以期更合理、个体化指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续选择2013年10月至2015年10月入我院诊断冠心病合并高血压支架置入术后患者共240例，纳入标准：(1)年龄<75岁；(2)缺血性心脏病，支架置入达到完全血运重建；(3)治疗依从性可，临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：(1)其他类型心脏疾病，如慢性心力衰竭、扩张性心肌病等；(2)继发性高血压、难治性高血压；(3)存在其他疾病，不能应用抗血小板、降脂等药物治疗；(4)合并严重基础疾病，如肝肾等功能障碍。

根据入院先后顺序，采用随机数字表法将患者分为4组,即无控制血压组(A组)和血压控制130～140/80～90 mmHg组(B组)、120～130/75～80 mmHg组(C组)、<120/75 mmHg组(D组)，每组60例。组间基线资料具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

PCI术前和术后根据标准医学流程进行，包括双联抗血小板(氯吡格雷75 mg·d-1，至少1年；拜阿司匹林100 mg·d-1，长期)、降脂(瑞舒伐他汀10 mg·d-1，长期)治疗。强化降压治疗采用β受体阻滞剂

表1 4组患者的基线资料比较(n=60)

基线资料A组B组C组D组F或χ2值P值(男∶女)/例35∶2536∶2437∶2333∶270．6020．896年龄/岁54．8±11．355．8±12．256．6±13．353．8±10．50．2850．962吸烟/例13(21．7)12(20．0)14(23．3)15(25．0)0．4780．924糖尿病/例5(8．3)6(10．0)7(11．7)6(10．0)0．3700．946TC/mmol·L-15．7±1．65．8±1．85．9±1．75．6±1．30．1850．998LDL⁃C/mmol·L-14．4±0．94．5±0．84．3±0．74．5±0．90．2120．875hs⁃CRP/mg·L-15．6±1．45．8±1．65．9±1．75．5±1．20．2860．875ACS/例38(63．3)36(60．0)35(58．3)34(56．7)0．6060．895

(倍他乐克缓释片47.5 mg·d-1)、血管紧张素转化酶抑制剂(咪达普利片10 mg·d-1)或血管紧张素受体阻滞剂(厄贝沙坦150 mg·d-1)、钙通道阻滞剂(硝苯地平Ⅱ缓释片20 mg·d-1)及利尿剂(吲达帕胺缓释胶囊1.5 mg·d-1)。所有患者强化控制血糖、饮食、戒烟、运动、减肥等。

1.3 观察指标

随访12个月，比较各组患者血压控制达标率和MACE发生率，患者血压实际控制范围取收缩压(SBP)或舒张压(DBP)中较高者，如C组患者实际血压为126/83 mmHg，虽然SBP达标，但DBP不达标，仍认为血压未达标。随访血压值采用电话问询或诊室测量为据，每月随访1次，每次血压值为当月连续3周血压的平均值，每周血压值为连续3 d相同时间点血压的平均值，且血压波动不超过5 mmHg。MACE包括靶血管重建、新发心衰、再发心绞痛和心源性死亡。由第三方统计人员进行数据整理和分析。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 血压控制达标率比较

干预前组间SBP和DBP比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后各组SBP和DBP均比干预前降低(P<0.05)，组间比较也有差异(P<0.05)。C组血压控制达标率明显高于其他组(P<0.05)。见表2。

2.2 MACE发生率比较

C组MACE发生率明显低于其他组(P<0.05)。实际控制SBP的MACE发生率存在“J形曲线效应”，而DBP不明显。见表3和图1。

表2 各组患者的血压控制情况比较(n=60)

组 别A组B组C组D组F值P值干预前SBP156．7±13．2155．8±12．4159．2±11．9161．4±10．80．0860．933干预后SBP151．2±15．5134．5±13．6126．2±14．2121．8±15．59．6230．000干预前DBP89．6±6．287．5±5．792．3±5．886．6±5．40．0750．958干预后DBP86．2±5．984．5±5．678．3±5．777．5±6．17．3250．000达标/例-45(75．0)50(83．3)32(53．3)13．8520．001

注：括号中为百分率

表3 各组MACE发生情况比较(n=60) 例

注：括号中为百分率

3 讨 论

Kang等[5]认为DBP低于70～80 mmHg时，心血管源性死亡率和发病率将显著增加,呈现“J形曲线效应”。一项纳入11项临床研究的Meta分析[6]证实了“J形曲线效应”的存在，与心血管事件的发生显著相关，而与脑卒中事件的相关性不明显。也有研究认为DBP也存在类似效应[7]，即当SBP低于130 mmHg时与心血管事件的发生显著相关，与脑卒中事件的相关性不明显。在存在明显冠脉狭窄的冠心病患者中，未经再血管化治疗患者的“J形曲线效应”较接受过再血管化治疗的患者更明显[8]。在犬模型[9]中发现,心脏舒张期冠脉灌注压低于40～50 mmHg时，冠脉表现为无灌流现象，死亡率可明显增加。对冠脉狭窄的冠心病患者，冠脉远端的灌注压相对较低，心肌缺血发生率明显增加。然而，脑卒中的发生与循环灌注压则呈负相关，脑血流的灌注主要依赖收缩期，当灌注压在80～180 mmHg时，血压越低脑卒中的风险也越低。

图1 强效降压与MACE发生率的关系 A为收缩压，B为舒张压；实际控制SBP的MACE发生率存在“J形曲线效应”，而DBP不明显

本研究进一步分析冠心病合并高血压患者支架置入术后不同降压区间的MACE发生率，结果显示，血压控制范围120～130/75～80 mmHg时的血压达标率明显增加，MACE发生率明显降低。将实际控制SBP和DBP患者进行亚组分析，SBP的MACE发生率存在“J形曲线效应”，而DBP不明显。该研究具有较好的临床意义，冠心病患者越来越多地接受血运重建治疗，结合强化抗栓、降脂、抗心室重构等综合干预，明显降低了近期和远期心血管事件的发生。通过本研究证实，强效降压对冠心病合并高血压患者支架置入术后存在“J形曲线效应”，合适血压范围为120～130/75～80 mmHg，对临床合理选择降压药物和控制降压幅度有重要指导意义。此外，强化降压是否对出血事件有影响，对于糖尿病合并高血压、糖尿病合并慢性冠心病的高血压、慢性肾脏疾病合并高血压、高血压合并脑卒中、老年单纯收缩期高血压的患者强化降压是否存在“J形曲线效应”，还有待进一步的临床观察。

R541.4; R544.1

A