临床药师对内分泌科住院医嘱的干预及效果评价

纪立伟，赵紫楠，姜微哲，陶 蕾，房相娟

（1.北京医院国家老年医学中心，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医院

药剂科，北京 100730；3.航空总医院药剂科，北京 100021；4.南阳市中心医院药剂科，河南 南阳 473000）

·药学服务·

临床药师对内分泌科住院医嘱的干预及效果评价

纪立伟1，赵紫楠1，姜微哲2，陶 蕾3，房相娟4

（1.北京医院国家老年医学中心，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医院

药剂科，北京 100730；3.航空总医院药剂科，北京 100021；4.南阳市中心医院药剂科，河南 南阳 473000）

目的：探索临床药师在内分泌科的工作模式。方法：利用医嘱系统，分别抽取干预前后的医嘱数据，对药品的类别、使用频次进行统计，并将干预前后医嘱的合理性进行对比分析。结果：四次调研中，药师审查的医嘱共涉及药品216种（共计20 444频次）。干预后1个月、半年和1年，不合理医嘱条数比例比干预前分别下降11.36%、6.57%和2.24%，且干预后1个月和半年的不合理医嘱与干预前相比存在显著性差异。结论：持续性的主动干预的工作模式能够提高临床药师的工作效率，帮助临床维持医嘱的合理性。

临床药师；医嘱审查；干预；效果；评价

自卫生部2002年颁布《医疗机构药事管理暂行规定》中提出我国逐步建立临床药师制至今，我院作为临床药师制的试点医院，临床药学已初具规模。其中临床药师审核及点评医嘱，是与患者合理用药及安全用药息息相关的工作之一。我院目前还是延续着医生书写医嘱在前，药师审核医嘱在后，药师发现医嘱问题后，建议医生修改医嘱的工作模式。通过对内分泌科住院医嘱进行审核发现，糖尿病患者常用的降糖药物、降压药物、阿司匹林肠溶片等药品医嘱经常出现不适宜的情况。本研究对临床药师干预内分泌科住院医嘱前后的效果进行了调查与评价，旨在发现常见问题，寻找有效、便捷的药学服务形式，提高医嘱质量，并为探索行之有效的临床药师工作模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

从医院内分泌科医嘱系统分别抽取北京医院内分泌科2015年1月7日– 2015年2月6日（临床干预前）、2015年3月16日– 2016年3月16日（临床干预1个月后）、2015年6月7日– 2015年7月6日（临床干预半年后）及2016年1月7日– 2016年2月6日（临床干预1年后）的药疗医嘱，整理形成数据库。

1.2 干预方法

（1）对内分泌科使用的药物品种进行归纳总结，查阅药品说明书，记录每种药品的用法用量及注意事项，查阅说明书及文献[1-9]制作《内分泌科常用药品速查手册》（以下简称速查手册）初稿。经过内分泌科2位主任医师审阅后再进行修改补充、校对后，最终形成终稿。（2）对医嘱常见问题药品进行总结，制作题为“内分泌科常用药品医嘱格式推荐表”的宣传单。对内分泌科医护人员进行宣教并发放上述材料。对干预前1个月和干预后1个月、半年及1年住院患者医嘱数据进行分析、对比，总结干预有效性结果，对反复出现的问题药物制定下一步干预计划。

1.3 数据处理

运用Excel、Access对医嘱数据进行统计分析。初步统计项目包括药品名称、用法用量、错误医嘱类型及其频次。应用SPSS 21.0进行统计学分析。计数资料使用卡方检验，卡方检验显著性水平设定为0.01（双侧）。

2 结果

通过临床药师进入科室进行调研，对内分泌科（除胰岛素外）常见的医嘱问题进行分析、总结；通过查阅药品说明书最终形成干预手册及材料。在四次调研中，药师所审查的医嘱中共涉及药物216种（共计20 444频次）。干预后1个月、半年和1年，不合理医嘱条数比例分别下降11.36%、6.57%和2.24%（不合理药品使用频次下降13.46%、5.69%和4.29%）。可见临床主动宣教、干预效果好，医师能够较好的利用“速查手册”及宣传单进行医嘱书写。

2.1 内分泌科医嘱常见问题

内分泌科以胰岛素、口服降糖药、糖尿病并发症治疗药物使用量居多。患者并用品种多，且多为长期用药。故患者若能遵循糖尿病防治指南的药物治疗方案用药对他们的预后有着很好的影响。笔者通过对内分泌科医嘱进行调研发现，由于教学医院的住院规范化培训医生绝大多数非内分泌专业，仅在内分泌科轮转1 ～ 2个月。他们开具的医嘱中存在不适宜的情况。临床药师对调研中内分泌科常见的不适宜医嘱涉及药品使用方法进行了归类、总结，详见表1（其中，QDA1：早餐前；QD：每日一次；QDN：中餐后；QN：晚餐前；BID：每日2次；BIDA：两餐前；TID：每日3次；TIDA：三餐前）。

2.2 制作临床干预手册及宣传活页

速查手册内容以摘要的形式体现，便于携带，为实用性强、查询方便的临床药物工具书。共涉及以下内容：内分泌科常用药品及其使用说明、胰岛素作用特点及使用注意事项。手册共收载内分泌科常用药品139种。编者从临床实际需求入手，严格参照医院药品说明书，对内分泌科常用药品的药理学分类、规格、通用名、商品名及用法用量进行了归纳、总结，并结合临床实际情况推荐医嘱书写格式。此外，临床药师还将表1制作成宣传活页在科室张贴或在科室学习时向医护人员发放。

2.3 临床干预效果分析

为对临床药师的宣教、干预进行量化评价，笔者分别抽取干预前1个月、干预后1个月、半年和1年的内分泌科医嘱，对除胰岛素外的药品进行录入、整理，形成数据库。

2.3.1 干预前医嘱情况 对内分泌科临床干预前1个月的医嘱进行分析，共涉及除胰岛素外药物品种38种、药品122个，医嘱473条、药品使用6283例次。其中存在不合理医嘱80条（对应不合理用药868例次），占总医嘱条数的16.9%（占总药品使用频次的13.8%）。经药师临床被动干预后改正医嘱51条（对应药品使用574例次），占总不合理医嘱的63.8%（占总不合理药物使用频次的66.1%）。可见在临床药师的被动干预下，大部分不合理医嘱可以得到纠正。但以上干预需要通过面谈或电话逐一进行沟通，药师工作量较大，有时反复解释同样的内容，花费时间较多。2.3.2 干预后医嘱情况 在对内分泌科进行宣教、干预后1个月，对其医嘱情况再次进行调研统计。本次调研共涉及药品108个，医嘱504条、药品使用7986频次。其中存在不合理医嘱28条（对应不合理用药504频次），占总医嘱数量的5.6%（占总药品使用频次的3.5%）。经药师临床被动干预后改正医嘱19条（对应药品使用378频次），占总不合理医嘱的67.9%（占总不合理药品使用频次的75.0%）。可见通过提高医嘱质量，减小临床药师的重复工作内容和负担，同时可以提高临床药师的干预效果，从而进一步加强用药准确性与安全性。

经过对内分泌科医嘱行为的调研，研究者发现阿司匹林肠溶片、盐酸二甲双胍片及口服降压药的不合理医嘱出现频率最高，分别占各自医嘱总条数的8.5%、8.2%及7.4%。在对常见用法不适宜药品进行合理用药宣教、发放《内分泌科常用药物速查手册》进行干预后，全科医嘱差错率有所下降。与干预前1个月相比，不合理医嘱率下降11.3%（不合理药品使用频次下降10.3%）。说明药师进行的主动宣教、干预起到了明显的效果（具体见表2）。

宣教、干预后半年，对医嘱进行再次统计。涉及除胰岛素外药品128个、医嘱493条、药品使用6662频次。其中存在不合理医嘱51条（对应不合理用药541频次），占总医嘱数量的10.34%（占总药品使用频次的8.12%）。

表1 内分泌科常用药品医嘱格式推荐及说明Tab 1 The recommended format of clinical orders and explanation of endocrinology

表2 干预前后不合理医嘱总体情况比较Tab 2 The comparison of irrational medication order before and after intervention

宣教、干预后1年，对医嘱进行再次统计。涉及除胰岛素外药品114个、医嘱518条、药品使用6175频次。其中存在不合理医嘱76条（对应不合理用药588频次），占总医嘱数量的14.67%（占总药品使用频次的9.52%）。对干预前后四次医嘱的不合理情况进行统计分类，详见表3。

表3 干预前后不合理医嘱问题分类表Tab 3 The classif i cation of irrational medication order before and after intervention

3 讨论

通过调研可知，目前许多教学医院都面临以下的问题，临床轮转医生所学药品知识有限，轮转频繁，在某个专科工作的时间较短（一般为1 ～ 2个月）。当轮转医生进入每个专业科室时，需要在较短的时间内学习掌握相关疾病的诊断及治疗等大量知识。临床药师审查临床这类住院医生开出的医嘱时经常发现给药方法不适宜的问题。本研究显示，临床药师在实践过程中可以将被动的工作模式转化为主动，通过调研先对常见医嘱及易发生错误的问题总结归纳，制定和实施解决方案，将事后的被动干预转换为主动宣教。在临床药师的宣传和教育下，住院医生自行开出合格医嘱的比例有了很大的提高。这种主动干预的工作形式既能够帮助临床医生提高药疗医嘱质量、降低药品不良事件的发生风险，也能帮助患者提高用药有效性与安全性。同时也会减少临床药师重复进行被动干预工作的次数，为其节省出更多的时间和精力开展更加深入的临床药学服务，从而提高临床药师的工作效率和拓展新的工作范围，更大限度地发挥临床药师的作用。针对干预研究中发现的新问题，如发现到内分泌科轮转的人员较多，轮转周期较短的情况，临床药师也不断改进工作形式，如对所有刚进入内分泌科的人员均发放宣传手册，并举办多次“内分泌科医嘱常见问题”的科室讲座。

本研究结果表明，虽然临床药师干预后1个月和半年，医师医嘱的合理性与干预前存在显著性提高，但在临床干预1年后，医师医嘱的不合理程度与干预前已无显著性差异。随着主动干预后时间的不断延长，科室医嘱的不合理性在逐渐降低。作者考虑有以下原因：1）与作者所在的医院为住院医师规范化培训的教学医院，住院医师每2个月更换一次，轮转频繁，医嘱不适宜次数高有关。2）刚开始干预时，除发放资料外，对医生宣教的力度大及干预次数多。随着时间的延长，虽然也发放上述宣教资料，但药师宣教的频率有所降低。3）可能不同时期医生开具的不适宜医嘱的类型不同，药师没有及时发现不适宜医嘱变化的情况，所以干预缺乏针对性。上述研究结果提示，临床药师的干预应该进行多次强化，而且药师应定期开展不适宜医嘱情况的调研，以便对医生进行有针对性的指导。

通过以上研究，笔者发现，医院科室管理者如何制定激励措施，调动临床药师的积极性，也是持续有效地开展临床药学服务所面临的重要问题。

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Intervention and effect evaluation of clinical pharmacist on the doctor's orders in department of endocrinology

JI Li-wei1, ZHAO Zi-nan1, JIANG Wei-zhe2, TAO Lei3, FANG Xiang-juan4(1. Beijing Hospital, National Center of Gerontology, Beijing 100730, China; 2. Department of Pharmacy, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730, China; 3. Aviation General Hospital, Beijing 100021, China; 4. Nanyang Central Hospital, Nanyang 473000, China)

Objective: To explore the working mode of clinical pharmacists in the department of endocrinology. Methods: The medical orders before and after intervention were extracted by HIS. The category and frequency of drug were statistically analyzed. The rationality of the doctor's advice before and after the intervention were compared and analyzed. Results: A total of 4 surveys were performed. And 216 kinds of drugs (20 444 frequencies) were involved. The number of unreasonable orders decreased by 11.36%, 6.57% and 2.24% at one month, six months and one year of the intervention respectively. And there were signif i cant differences between the numbers of unreasonable orders before and after intervention at one month and six months. Conclusion: The persistently active work patterns can improve the efficiency of clinical pharmacists and help to maintain the rational use of drugs.

Clinical pharmacist; Doctor's order review; Intervention; Effect; Evaluation

R969.3

A

1672 – 8157(2017)03 – 0183 – 04

2016-10-29

2017-01-11）

纪立伟，女，主任药师，研究方向：临床药学与医院药物警戒。E-mail：JLW1228@sina.com