房颤口服利伐沙班导致INR异常1例

胡志成

【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.36..01

Atrial fibrillation， oral Shaaban， causes INR abnormalities in 1 patients

HU Zhi-cheng

（Department of Cardiology， Fuwai Hospital， National Center for cardiovascular diseases，Beijing 100037，China）

病例：患者男性，45岁，主因“发作性心悸2个月，动态心电图提示阵发性房颤”就诊。患者2月来，反复发作性心悸，自觉心跳快，心跳不齐，症状持续时间数十分钟至数小时不等，最长1日，症状均可自行缓解。既往：高血压病史8年，糖尿病2年，陈旧腔隙性脑梗死 1年。入院检查体温：36.2℃，脉搏：102次/分，房颤心律，呼吸：12次/分，血压：120/65 mmHg，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音。心率75次/分，律齐，第一心音减弱。二尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音，2/6级。未闻及心包摩擦音。脾脏未触及，双下肢无浮肿。心电图：窦性心律 余未见异常。超声：左房42 mm，左室51 mm，EF 61%，二尖瓣少量返流。运动心肌核素显像：未见明显心肌缺血。经食道超声：心腔内未见血栓形成。给予降压，降糖，抗心律失常（普罗帕酮 150 mg 每日3次），抗凝（利伐沙班20 mg每日1次）等治疗。后患者无不适症状，规律服药，常规门诊随诊。2月后患者行常规体检时INR回报7.8，急诊返院就诊。追问患者病史，患者抽血时间约为晨起口服利伐沙班2小时后，考虑INR升高与口服利伐沙班相关。当日下午4点复查凝血，INR回报1.8，嘱患者继续利伐沙班每日1次口服，规律复查。

讨论：房颤抗凝已经成为目前临床工作中的共识，临床中常见的口服抗凝药物主要为维生素K拮抗剂（华法林）和新型口服抗凝药物。新型口服抗凝药物按照作用靶点又分为以达比加群为代表的IIa因子抑制剂以及以利伐沙班为代表的Xa因子抑制剂。新型口服抗凝药物相对于华法林优势主要在于以下几个方面：（1）不需常规行血行检查，监测抗凝强度；（2）一般治疗人群不需调整药物剂量；（3）口服后吸收迅速，血药浓度短时间内达峰并发挥抗凝作用；（4）药物半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；（5）与食物基本无相互影响。近年来以RE-LY研究、ROCKET AF研究、ARISTOTLE研究为代表的一系列临床研究均得出一致结果：新型口服抗凝药物较华法林显著降低卒中或全身性栓塞事件的同时，并没有增加出血事件的发生。部分研究结果甚至提示新型口服抗凝药物降低血栓事件的同时还减少了出血事件的发生。正是基于上述临床研究令人振奋的结果，2016年ESC对于房颤管理指南进行了更新[1]。其中房颤抗凝治疗部分指出：女性CHA2DS2-VASc评分≥3分，男性患者CHA2DS2-VASc评分≥2分为卒中风险高危患者，需启动抗凝药物治疗。指南指出在符合适应症的房颤患者中，新型口服抗凝药物要优于维生素K拮抗剂，为IA类推荐。华法林仅在机械瓣置换术后及中重度二尖瓣狭窄的患者中仍为首选药物。

该患者CHA2DS2-VASc评分3分，为卒中高危患者，有房颤抗凝治疗的指征。我们给予利伐沙班20mg 每日1次口服抗凝是合适的。但利伐沙班的药物机制与华法林完全不同。相对于起效和失效均十分缓慢的华法林，利伐沙班血药浓度与给药时间密切相关，给药后约2～4 h该药血药浓度达峰，持续约16～24 h后基本回到基线水平[2]。与此同时利伐沙班延长PT的作用是浓度依赖性的，故口服利伐沙班后数小时查INR会出现“异常”升高[3]。而事实上这是由于利伐沙班的药物特性所决定的，只需数小时后复查凝血，INR结果就会较前有明显改变，该情况与华法林口服过量导致INR异常升高的原理完全不同。有鉴于此，指南也并不推荐通过INR对于新型口服抗凝药物进行监测。如患者确需行凝血检查，建议在晨起口服新型口服抗凝药物之前抽血，避免出现因为口服新型口服抗凝药物导致干扰检查结果的情况发生。

新型口服抗凝药物因其安全，有效，简单的特点在临床上已成为房颤患者抗凝的首选方案，临床工作者需对该类药物的药理特点充分了解，才能对相应的检查结果进行正确的解读。

参考文献

[1] Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur Heart J.2016， 7；37（38）：2893-2962.

[2] Siegmund HU，Burghaus R，Kubitza D，et al.Contribution of rivaroxaban to the international normalized ratio when switching to warfarin for anticoagulation as determined by simulation studies[J].Br J Clin Pharmacol 2015，79 （6）： 959-966.

[3] Moore KT，Byra W，Vaidyanathan S，et al.Switching from rivaroxaban to warfarin：an open label pharmacodynamic study in healthy subjects[J].Br J Clin Pharmacol.2015，79（6）：907-917.

本文編辑：李 豆