干扰素联合恩替卡韦治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效及安全性分析

杨旭，邹园涛，曾妮

(1 南昌大学第四临床医学院，南昌 330031；2 南昌大学公共卫生学院)

干扰素联合恩替卡韦治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效及安全性分析

杨旭1，邹园涛1，曾妮2

(1 南昌大学第四临床医学院，南昌 330031；2 南昌大学公共卫生学院)

目的 比较干扰素(IFN)联合恩替卡韦(ETV)与IFN、ETV单用对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的疗效和安全性。方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、知网、万方、维普等数据库，收集以IFN联合ETV、IFN或ETV单独使用为主要干预措施，对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者进行治疗的随机对照试验，数据资料用Review Manager5.0进行分析。结果 ①共纳入12篇随机对照试验研究，1 313例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者。②与单用ETV相比，IFN联合ETV治疗患者HBV DNA低于下限率在治疗后48周(RR=1.21，95%CI:1.03～1.41)增加，HBeAg转阴率在治疗后12周(RR=1.72，95%CI:1.06～2.81)、24周(RR=1.84，95%CI:1.34～2.68)和48周(RR=1.76，95%CI:1.42～2.17)增加，HBeAg转换率在治疗后24周(RR=1.62，95%CI:1.16～2.28)和48周(RR=1.82，95%CI:1.46～2.27)增加。③与单用IFN相比，IFN联合ETV治疗患者ALT复常率在治疗后12周(RR=1.47，95%CI:1.14～1.89)、24周(RR=1.74，95%CI:1.47～2.06)和48周(RR=1.37，95%CI:1.22～1.54)增加，HBV DNA低于下限率在治疗后12周(RR=2.02，95%CI:1.52～2.68)、24周(RR=1.90，95%CI:1.57～2.30)和48周(RR=1.42，95%CI:1.26～1.61)增加，HBeAg转阴率在治疗后24周(RR=1.80，95%CI:1.34～2.43)和48周(RR=1.38，95%CI:1.16～1.65)增加，HBeAg转换率在治疗后24周(RR=1.75，95%CI:1.17～2.60)和48周(RR=1.38，95%CI:1.09～1.73)增加。④IFN联合ETV治疗与单用ETV或IFN相比不良反应无统计学差异。结论 HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者联合使用IFN与ETV的疗效优于单用ETV或IFN，并且安全。

慢性乙型肝炎；联合治疗；干扰素；恩替卡韦；HBeAg阳性；Meta分析

慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病，是全球性的重大公共卫生问题[1,2]，且肝炎病毒引起的死亡在全球死因排名上升到第7位[3]。全球HBsAg阳性的慢性乙型肝炎携带者约有2.48亿，其中20%～30%患者会出现肝硬化、肝癌等严重的并发症，且每年超过68.6万人死于此类并发症[4,5]。目前治疗慢性乙型肝炎的主要药物有干扰素(IFN)和核苷(酸)类似物(NAs)，但两类药物在临床实践中对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者治疗效果仍不理想[6]。我国2015年慢性乙型肝炎防治指南显示，同步聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α与NAs的联合治疗方案能否提高疗效仍不明确[7]。恩替卡韦(ETV)作为一种高耐药屏障的NAs类药物，联用IFN对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者疗效尚存在争议。因此本研究采用Meta分析方法综合评价IFN联合ETV对HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效和安全性，以期为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang Data)、维普中文科技期刊数据库(VIP)，检索时限均为建库起至2016年7月26日。中文检索词包括干扰素、恩替卡韦、慢性乙型肝炎、乙型肝炎、HBeAg、随机对照实验、随机；英文检索词包括interferon、entecavir、chronic hepatitis B、HBeAg positive、randomized controlled trial；并通过引文追踪法查找可能遗漏的相关文献。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①随机对照试验，无论是否采用盲法；②HBeAg阳性需要治疗的慢性乙型肝炎患者；③联合组的干预措施为IFN-α注射联合ETV口服治疗，对照组为单用IFN-α或ETV治疗，联合治疗时间至少6个月；④联合组和对照组在年龄、性别、生化等方面具有均衡的可比性，治疗各组具有单一变量；⑤中英文文献。排除标准：①合并感染丙型肝炎、人类免疫缺陷病毒；②合并有失代偿期肝硬化、其他非病毒性慢性肝脏疾病、肝功能失代偿、肝移植者等；③有IFN治疗禁忌证(如总胆红素≥10×正常值上限，中性粒细胞计数<1.0×109/L，血小板计数<50×109/L，精神病史等)；④伴有严重的肝肾功能障碍者、妊娠及哺乳期女性、未控制的甲状腺疾病患者、恶性肿瘤患者等；⑤6个月内接受过抗病毒、免疫调节剂治疗。

1.3 有效性、安全性评价方法 比较联合组与对照组的HBeAg转阴率和转换率、HBV DNA低于下限率、ALT复常率等进行有效性评价：比较联合组与对照组的不良反应发生率进行安全性评价。

1.4 文献筛选、资料提取及纳入研究的偏倚风险评价 两位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对。文献筛选时首先阅读文题和摘要进行初筛，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文进行复筛，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息，包括第一作者、发表时间等；②研究对象的基线特征(各组的样本数、患者的年龄、性别等)；③干预措施的治疗类型、治疗时间、随访时间等；④结局指标。本文对纳入文献的质量评价依照Cochrane Handbook for Systematic Reviews 5.1.0中推荐的随机对照试验偏倚风险方法进行[8]。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.0统计软件。计数资料采用相对危险度(RR)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI，纳入研究结果间的异质性运用χ2检验(检验水准为α=0.100)，同时结合I2定量判断异质性的大小。当P≥0.1时，各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；当P<0.1、I2>50%时，各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若未找到明显的临床异质性来源，则采用随机效应模型。Meta分析的检验水准为α=0.05。纳入研究数量较多时采用“倒漏斗图”评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得相关文献953篇，排除了220篇重复性文章，根据论文题目及摘要筛选得到82篇文献，通过引文追踪法新纳入1篇文献，再排除与纳入及排除标准本研究不符的文献71篇，共纳入12篇文献[9～20]，其中中文9篇、英文3篇。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入12篇文献中共有1 313例HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，其中接受IFN联合ETV治疗587例、ETV单药治疗475例、IFN单药治疗251例；治疗方案中采用从头联合治疗方案8篇[9,10,12～16,19]、序贯联合治疗2篇[11,17]、追加联合治疗2篇[18,20]。所有的文献显示基线特征具有可比性。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果 纳入研究随机序列产生的偏倚多为不清楚，分配隐藏多为高风险，研究者和受试者施盲均不清楚，研究结局盲法评定为低风险，结局数据的完整性、报告偏倚及其他偏倚多为低风险。纳入文献的各类偏倚风险结果提示偏倚风险较低。

2.4 各组治疗有效性比较

2.4.1 ALT复常率 与单用ETV相比，ALT复常率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12、24、48周比较差异无统计学意义，见表1。与单用IFN相比，ALT复常率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12周(RR=1.47，95%CI:1.14～1.89)、24周(RR=1.74，95%CI:1.47～2.06)和48周(RR=1.37，95%CI:1.22～1.54)均增加，见表2。

2.4.2 HBV DNA低于下限率 与单用ETV相比，HBV DNA低于下限率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12、24周比较差异无统计学意义，在48周(RR=1.21，95%CI:1.03～1.41)增加，见表1。与单用IFN相比，HBV DNA低于下限率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12周(RR=2.02，95%CI:1.52～2.68)、24周(RR=1.90，95%CI:1.57～2.30)和48周(RR=1.42，95%CI:1.26～1.61)均增加，见表2。

2.4.3 HBeAg转阴率 与单用ETV相比，HBeAg转换率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12周(RR=1.72，95%CI:1.06～2.81)、24周(RR=1.84，95%CI:1.34～2.68)和48周(RR=1.76，95%CI:1.42～2.17)增加，见表1。与单用IFN相比，HBeAg转换率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12周比较差异无统计学意义，在24周(RR=1.80，95%CI:1.34～2.43)和48周(RR=1.38，95%CI:1.16～1.65)增加，见表2。

2.4.4 HBeAg转换率 与单用ETV相比，HBeAg转换率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12周比较差异无统计学意义，在24周(RR=1.62，95%CI:1.16～2.28)和48周(RR=1.82，95%CI:1.46～2.27)增加，见表1。与单用IFN相比，HBeAg转换率在IFN联合ETV治疗患者治疗后12周比较差异无统计学意义，在24周(RR=1.75，95%CI:1.17～2.60)和48周(RR=1.38，95%CI:1.09～1.73)增加，见表2。

表1 ETV联合IFN与单用ETV治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效比较

表2 ETV联合IFN与单用IFN治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的疗效比较

2.5 各组不良反应比较 共9篇文献[9,10,13～16,18～20]报告了不良反应，包括发热、全身疼痛、皮肤瘙痒、白细胞减少、血小板降低等，此类症状经对症治疗后大多消失，未对慢性乙型肝炎的治疗产生影响。其中，7篇文献[9,13～16,18,19]表明组间不良反应比较无统计学差异，有2篇文献[10,20]表明组间不良反应比较差异有统计学意义，但严重不良反应比较无统计学差异或都经对症治疗后好转。

2.6 发表偏倚 用以ETV为对照组的8篇文献[9～11,13,14,17,19,20]联合治疗48周的HBeAg转换率来评价联合治疗的文献的发表偏倚，图示研究位点呈左右对称排列，多分布在虚线两侧，且多向上方和中部集中，仅有1篇文献[11]落在中下部，提示文献发表性偏倚风险较小。用以IFN为对照组的5篇文献[10,15,17～19]联合治疗48周的HBeAg转换率来评价发表偏倚，结果显示发表性偏倚风险亦较小。

3 讨论

HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者有着高的HBV DNA载量和HBeAg阳性状态，这两种状态均能增加肝癌的发生的风险[21,22]。一般认为乙肝“病毒治愈”的概率较小，而“临床治愈”成为治疗的最终目标。HBsAg转换就被认为乙肝被“临床治愈”，HBsAg清除被认为是接近乙肝“临床治愈”的标志，而HBeAg转换是HBsAg清除的重要必备条件，故降低HBV DNA载量、HBeAg状态的转换对HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者具有重要的意义[23]。

在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者治疗中，单用PEG-IFNα-2a治疗48周后实现31%的HBeAg转换率[24]；而单用ETV 48周后，67%的患者实现了HBV DNA低于下限率，21%实现HBeAg转换[25]。在本次Meta分析中，联合治疗48周HBeAg转换率和HBV DNA低于下限率39.2%和61.3%，较单用ETV组和IFN组均有提高。

近期的随机对照试验研究发现，PEG-IFNα-2a联合NAs在HBeAg阴性且持续HBV DNA低于下限的慢性乙型肝炎患者与单用NAs对比并不能显著提高HBsAg清除率[26]；而PEG-IFNα-2a联合替诺福韦(TDF)治疗慢性乙型肝炎患者，与PEG-IFN或TDF单药治疗相比均有更好的HBsAg转阴率，尤其是在基因型是A型或HBeAg阳性的患者中[27]。一项回顾性研究发现ETV序贯联合PEG-IFN治疗在满足HBeAg<200 S/CO、HBsAg<1 000 IU/mL和12周HBsAg水平下降>0.5 log10IU/mL的这类HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者能取得良好的应答[28]。提示联合IFN和NAs类药物在某些经过选择的HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者效果可能最佳。

针对本次Meta分析结果，与单用ETV相比，联合IFN用药能显著增加HBeAg应答、HBV DNA应答，但对ALT应答无显著差异，随着时间的延长，效益值(即RR值)有递增的趋势。这提示在以ETV为基础的联合IFN治疗的疗程越长，获益可能越多。IFN通过免疫调节和抗病毒作用等机制来治疗慢性乙型肝炎[2]。慢性乙型肝炎患者通常显示低效或无效的病毒特异性T细胞应答活性[29]，而基于PEG-IFN的联合治疗能诱导HBV特异性T细胞的恢复[30]，还能影响记忆T细胞的数量和质量[31]。本研究分析得出，联合治疗效益值随时间变化趋势，可能与IFN随着联合治疗的时间增加效益亦随之增加有关[32]，也有可能与联合治疗的方式不同有关。

与单用IFN相比，联合ETV用药能显著提高HBeAg应答、HBV DNA应答、ALT应答，随着时间的延长，联合治疗的RR值有先增加后降低的趋势，在24周时效益值普遍最大。这提示以IFN为基础的联合ETV的治疗在疗程前期获益明显，后期获益有下降的趋势。ETV能通过显著抑制逆转录中前基因组RNA(pgRNA)逆转录到HBV DNA从而降低HBV DNA载量，抑制病毒的复制[2]，故能显著提高HBeAg应答、HBV DNA应答、ALT应答。除了直接抑制逆转录，深入研究还发现ETV亦能通过调节Tregs细胞和细胞因子等来调节自身免疫系统，改善机体对HBV的免疫应答[33]。本研究分析得出联合治疗在疗程前期获益明显，后期获益有下降的趋势,这可能与ETV等NAs药物HBeAg的应答率较低相关[34]，也可能与联合治疗后期和治疗后疗效维持不佳有关[18]，也有可能与联合治疗的方式不同有关。

本研究也存在一些不足之处：①纳入研究的结局指标不一，如对HBsAg结果的观察多未出现，HBV DNA低于下限的指标标准不同；②治疗时间不一，且多数研究未进行随访；③联合用药方案、时间和剂量也存在差别，如IFN的剂量和类型不完全统一；④HBV基因型、cccDNA、肝组织学多未测；⑤纳入文献亦存在一定的偏倚风险，尤其是在分配隐藏和盲法上；⑥因纳入的研究仍较少，亦无法按照IFN种类、联合治疗方案、高病毒载量与否等进行亚组分析。

综上所述，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者联合使用IFN与ETV的疗效优于单用ETV或IFN，并且是安全的。受纳入研究的质量和数量所限，本研究结论(尤其是长期疗效)尚需开展更多高质量、大规模、长时间、多中心随机对照试验研究予以验证。

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本刊2017年57卷18期第109页发表的“哈蟆油抗衰老机制的研究进展”，作者单位为“1广州军区广州总医院，广州510010；2广东药科大学中药学院；3广东省第二人民医院”。

本刊编辑部

曾妮(E-mail: miracle_625@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.026

R512.6

B

1002-266X(2017)22-0068-05

2016-12-29)