两孔法、三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗肺癌对比观察

王冬冬，许咏冬，李智成，熊健，王长涛

(上海市浦东医院，上海201399)

两孔法、三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗肺癌对比观察

王冬冬，许咏冬，李智成，熊健，王长涛

(上海市浦东医院，上海201399)

目的 对比观察两孔法、三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗肺癌的效果。方法 将97例肺癌患者随机分为观察组45例和对照组52例，观察组采用两孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗，对照组采用三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗，比较两组手术时间、术后住院时间、胸管留置时间、术中出血量、术后前3天引流总量、并发症，以及术中清扫淋巴结数量和站数、N2淋巴结清扫数量和站数，术后第3天、1个月、6个月行视觉模拟疼痛评分(VAS)。结果 两组手术时间、胸管留置时间、术后前3天引流总量及术后并发症比较，差异无统计学意义(P均>0.05)；与对照组比较，观察组术中出血量少、术后住院时间短(P均<0.05)。两组淋巴结清扫数量、站数及N2淋巴结清扫数量、站数比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。与对照组比较，观察组术后第3天、1个月及6个月VAS降低(P均<0.05)。结论 与三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术相比，两孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗肺癌手术出血量少、术后住院时间短且术后疼痛程度轻。

肺癌；两孔法；三孔法；胸腔镜肺叶切除术；系统性淋巴结清扫术；临床效果

肺癌大多数发生于各级支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，亦称支气管肺癌[1,2]。近50年来肺癌发病率显著增高，在欧美工业发达国家和我国的一些工业大城市中，肺癌发病率居男性恶性肿瘤首位，居女性恶性肿瘤中第2位或第3位[3]。美国国家综合癌症网络于2006年将胸腔镜肺叶切除术作为早期肺癌治疗的标准术式之一，确立了胸腔镜手术在肺实施胸腔镜肺癌切除术时的操作方法不全相同，最常用的是三孔法，即腔镜孔、主操作孔和一个副操作孔。手术微创化是现在手术发展的一个重要方向，也是必然趋势。随着医疗技术的不断发展，相关研究显示，两孔法即腔镜孔、操作孔，能够进一步降低手术对患者的创伤并促进患者身体的恢复[4，5]。2015年10月～2016年10月，我们对比观察了两孔法、三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗肺癌的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在上海市浦东医院接受手术治疗的肺癌患者97例，依据患者所选择手术方法的不同，将其分为观察组45例和对照组52例。观察组男30例、女15例，年龄(58.4±9.4)岁；肿瘤直径(4.0±1.9)cm，肿瘤位于左肺上叶(LUL) 12例、舌叶和左肺下叶(LLL) 11例、右肺上叶(RUL)10例、右肺中叶(RML)3例、右肺下叶(RLL)9例，一秒用力呼气容积(FEV1)为(2.06±0.51) L。对照组男33例、女19例，年龄(60.1±8.2)岁；肿瘤直径(3.6±1.7)cm，肿瘤位于LUL 14例、LLL 12例、RUL 11例、RML 5例、RLL 10例，FEV1为(2.18±0.58)L。两组临床资料具有可比性(P均>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者取侧卧位，麻醉方式为静脉吸入全麻，术中对患者进行双腔气管插管并行单肺通气。两组均采用胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术，需要清扫的淋巴结包括肺门淋巴结、隆突下淋巴结、肺内淋巴结及纵隔淋巴结等。观察组采用两孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗。在患者腋前线第4或第5肋间设置长度约为4 cm的手术操作孔，在腋中线第7或第8肋间设置长度约为2 cm的手术腔镜孔。手术操作者在不使用肋骨牵开器的情况下，利用单一操作孔完成手术。对于肺门的处理，通常情况下的顺序为动脉、静脉、支气管；某些特殊情况下，如肺裂发育不全，此时的处理顺序为静脉、支气管、动脉。当后纵膈显露不明显时，可在后纵膈胸膜处缝上几根细线进行牵拉。对照组采用三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术治疗。其在观察组手术操作的基础上，另在肩胛线第7或第8肋间设置长度约为2 cm的手术操作孔，吸引器经副操作孔置入，通过副操作孔协助显露，其余操作方法与观察组相同。

1.3 观察指标 两组手术时间、术后住院时间、胸管留置时间、术中出血量、术后前3 d引流总量、并发症，以及术中清扫淋巴结数量和站数、N2淋巴结清扫数量和站数，术后第3天、1个月、6个月行视觉模拟疼痛评分(VAS)。VAS：0分为无痛；1～3分为有轻微的疼痛,能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为较强烈的疼痛,疼痛难忍。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组在手术时间、胸管留置时间、术后前3天引流总量比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。与对照组比较，观察组手术出血量少、术后住院时间短(P均<0.05)。见表1。观察组发生术后并发症8例，对照组15例，两组术后并发症比较差异无统计学意义。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组淋巴结清扫情况比较 两组淋巴结清扫数量、站数及N2淋巴结清扫数量、站数比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 两组淋巴结清扫情况比较

2.3 两组术后疼痛情况比较 与对照组比较，观察组术后第3天、1个月及6个月VAS低(P均<0.05)。见表3。

表3 两组术后VAS比较(分

3 讨论

肺癌是发病率和病死率增长最快，对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一。肺癌的临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺癌早期症状常较轻微，甚至可无任何不适。中央型肺癌症状出现早且重，周围型肺癌症状出现晚且较轻，甚至无症状，常在体检时被发现。肺癌的症状大致分为局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。

目前，肺癌的治疗有外科治疗、放射治疗、化学疗法和免疫疗法[6，7]。其中，外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，根治性切除是惟一有可能使患者获得治愈的治疗手段[8,9]。肺癌外科治疗主要适合于早中期(Ⅰ～Ⅱ期)、Ⅲa期肺癌，以及肿瘤局限在一侧胸腔的部分选择性Ⅲb期肺癌[10,11]。近年来，临床上传统的开胸手术由于创伤大、疼痛剧烈、恢复慢、瘢痕大等缺点已被胸腔镜肺癌切除术所取代。随着微创手术及腔镜技术的发展，胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术成为肺癌治疗的首选术式。目前临床上两孔法、三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术较为常用，但对二者手术效果的评价尚不统一[12,13]。本研究结果显示，两组手术时间、胸管留置时间、术后前3天引流总量及术后并发症比较，差异无统计学意义；与对照组比较，观察组手术出血量减少、术后住院时间缩短。两组淋巴结清扫数量、站数及N2淋巴结清扫数量、站数比较，差异无统计学意义。与对照组比较，观察术后第3天、1个月及6个月VAS均降低。由此可见，与三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术比较，两孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术并不增加手术时间，且手术创伤小、出血量少，患者术后住院时间短且术后疼痛较轻。我们认为，这可能与两孔式胸腔镜肺叶切除术取消了副操作孔存在一定关系。副操作孔需要切开大圆肌、背阔肌等肌肉，此肌肉群为人体的主要运动肌群，血管分布密集，血运丰富，因此极易损伤这些血管，造成不必要的出血。所以，副操作孔的取消在很大程度上会减少手术出现量，并有助于减轻患者术后疼痛，与相关临床研究[14,15]结果相一致。

综上所述，对肺癌患者采用两孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术进行治疗的效果明显好于采用三孔法胸腔镜肺叶切除术联合系统性淋巴结清扫术，尤其是在手术出血量、术后住院时间、术后疼痛评分方面，值得进一步的推广和应用。

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王长涛(E-mail: nhywct@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.019

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1002-266X(2017)22-0051-03

2016-11-14)