老年急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI并发对比剂肾病的危险因素

张俊岭，王雅，李全恩，肖建东

(1衡水市哈励逊国际和平医院，河北衡水 053000；2 衡水卫生学校)

老年急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI并发对比剂肾病的危险因素

张俊岭1，王雅1，李全恩2，肖建东1

(1衡水市哈励逊国际和平医院，河北衡水 053000；2 衡水卫生学校)

目的 观察老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后发生对比剂肾病的影响因素。方法 206例急诊行PCI的老年STEMI患者，术后发生对比剂肾病42例、未发生对比剂肾病164例，比较两者的一般资料、血管病变情况、PCI术中对比剂使用情况及围手术期β受体阻滞剂、利尿剂、他汀类药物应用情况，对有可能影响对比剂肾病发生的指标进行多因素logistic回归分析。结果 慢性肾功能不全(OR=5.059，95%CI：1.378～18.570，P=0.015)、对比剂剂量(OR=1.008，95%CI：1.002～1.014，P=0.008)是老年STEMI患者急诊PCI术后并发对比剂肾病的危险因素。结论 老年STEMI患者急诊PCI术前有慢性肾功能不全、术中使用对比剂剂量高会增加并发对比剂肾病的危险。

对比剂肾病;急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；老年人

早期、快速和完全的再灌注治疗是改善急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的基石，目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已作为冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的主要方法。由于术中对比剂的广泛使用，对比剂肾病的发病率逐年递增。然而，为尽快开通闭塞血管，大多数急诊患者术前肾功能情况未知且水化治疗不充分，其发生对比剂肾病的风险明显增高，病死率升高，且住院时间延长及心脏并发症增多[1～4]。老年STEMI患者常伴有不同合并症，故其发生对比剂肾病概率明显增加。然而对比剂肾病目前暂无有效的治疗方法，因此早期防治至关重要。本研究观察了老年STEMI患者急诊PCI并发对比剂肾病的危险因素，为临床对比剂肾病的预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月～2014年12月在哈励逊国际和平医院心血管内科住院的STEMI且急诊行PCI的患者206例。纳入标准：年龄≥60岁；发病时间至就诊时间<12 h；STEMI诊断明确；行急诊冠状动脉造影及PCI。排除标准：对比剂过敏；术前7 d内曾应用对比剂；病历资料不完整；恶性肿瘤或预期寿命<1年；终末期肾衰或需要替代治疗的慢性肾功能不全或有肾脏切除手术史；需行冠状动脉搭桥术的急性冠脉综合征患者。所有患者PCI术前常规口服负荷剂量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(600 mg)，术后24 h内常规应用水化治疗，术后口服氯吡格雷(75 mg，1次/d)12个月并长期口服阿司匹林(100 mg，1次/d)、他汀类调脂药。其中发生对比剂肾病42例，未发生对比剂肾病164例。对比剂肾病诊断标准[5]：对比剂应用后72 h内发生的急性肾功能损害，血清肌酐值较基线绝对升高44.2 μmol/L或相对升高25%，同时排除其他肾脏损害因素。

2 结果

2.1 有无对比剂肾病患者一般资料比较 见表1。

表1 有无对比剂肾病患者一般资料比较

2.2 有无对比剂肾病患者血管病变情况、对比剂使用情况、围术期用药情况比较 见表2。

表2 有无对比剂肾病患者血管病变情况、对比剂使用情况、围术期用药情况比较

2.3 老年STEMI患者急诊PCI并发对比剂肾病的多因素分析结果 见表3。

表3 老年STEMI患者急诊PCI并发对比剂肾病的logistic回归分析

3 讨论

目前，随着我国老年人比例逐渐增加，以及就诊意识增加，急性心肌梗死急诊行PCI再灌注治疗的比例越来越高。然而急诊PCI治疗所引发的对比剂肾病风险亦不容忽视。急性心肌梗死患者常出现血流动力学不稳定及低血压状态，极易导致肾灌注不良，从而增加对比剂肾病的发病风险[7]。本研究结果显示，老年STEMI患者急诊行PCI治疗术后对比剂肾病的发生率为20.4%，该项结果明显高于既往研究[8～10]。可能是由于本研究入选人群为老年患者，老年人合并高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等疾病较多，病变较为复杂。老年患者肾脏代谢缓慢，对比剂应用后更易引起肾脏血流动力学改变、肾髓质缺氧、肾小管中毒等情况[11]；并且，肾脏外髓区容易受到缺血损伤，对比剂的应用会增加血红蛋白的氧结合力，导致氧气不能输送至外髓质，致外周组织受损，进而发生对比剂肾病[12]。

既往研究表明，对比剂肾病的发生与慢性肾病、高龄、对比剂应用剂量、糖尿病、心功能不全、急诊PCI等因素相关[13]。本研究多因素回归分析显示，对比剂剂量及慢性肾功能不全是对比剂肾病发生的独立危险因素，与既往研究一致。所有类型的对比剂在体外实验均表现出细胞毒性，对比剂的细胞毒性损伤内皮细胞，打破血管舒张因子和收缩因子之间的平衡引起肾直小动脉收缩，导致肾脏缺血缺氧；其次，对比剂对X线的吸收取决于碘浓度，对比剂溶液渗透压与其浓度呈线性关系，而黏度与浓度呈指数关系，对比剂过高黏度可能会增加肾小管中的液体黏度，造成肾小管梗阻或增加血液黏度、降低直小动脉灌注压[14]，因此,对比剂剂量增加直接增加肾脏毒性。而慢性肾功能不全的患者肾脏功能基础差，对比剂的应用可能直接导致自身功能受损，从而导致对比剂肾病发生。因此，早期识别老年STEMI患者急诊PCI并发对比剂肾病的危险因素及合理预防，对其治疗效果及预后至关重要。本研究结果提示，临床医师应慎重对待行急诊PCI术高龄STEMI患者，尽量术前充分评估患者肾功能，在术中尽量精准使用对比剂剂量，以期预防对比剂肾病的发生。

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2016-12-29)