家庭医生签约服务模式对高血压患者管理效果分析

王戎昕

(广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心，广东 广州 510250)

·教学与管理·

家庭医生签约服务模式对高血压患者管理效果分析

王戎昕

(广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心，广东 广州 510250)

目的：分析家庭医生签约服务模式对高血压患者管理的效果。方法：选取签订家庭医生服务协议的高血压患者共100人作为观察组，接受家庭医生签约服务管理，另选取未签约患者100人作为对照组，按国家基本公共卫生服务规范进行管理。观察1年后两组患者的血压、空腹血糖、血脂的变化情况。结果：在接受签约管理一年后对照组患者的收缩压、舒张压优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；而血糖、血脂指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者的收缩压、舒张压、空腹血糖以及血脂指标明显优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对高血压患者实施家庭医生签约服务模式管理可有效控制患者的血压以及相关因素，其效果显著。

家庭医生；高血压；管理；社区医疗

随着高血压在全球范围患病人数的不断增加，高血压逐渐成为全球最为严重的疾病之一[1]。高血压是一种持续性血压过高的疾病，在发病过程中常常会出现肾衰竭、血管瘤、心脏病以及中风等并发症，无论是疾病本身对患者的危害还是该疾病所引发的并发症对患者的危害都是十分巨大的，同时还会给社会带来巨大负担。由于高血压是持续性疾病，因此需要对患者进行长时间的治疗和管理。临床报道显示，对高血压患者实施家庭医生签约服务模式可有效的对高血压患者进行干预[2]。因此，广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心实施家庭医生签约服务模式，并对签约与非签约的两组患者进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心于2013年5月开始实施家庭医生签约服务模式，选取2014年6月～2015年6月期间在该中心签订家庭医生服务协议的高血压患者共100人作为观察组，再选取辖区内未签约患者100人作为对照组。对照组男45例，女55例，年龄55～65岁，平均(61.5±1.5)岁；观察组男40例，女60例，年龄55～65岁，平均(62.5±1.5)岁。排除生活不能自理的患者。两组患者均符合国家制定的高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mm Hg 和/或舒张压≥90 mm Hg可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压<140/90 mm Hg，仍诊断为高血压[3]。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究内容 按照国家基本公共卫生服务规范的要求予对照组患者实施常规的高血压随访方案，包括每年提供不少于4次面对面健康随访，每年提供一次包括体温、血压、体重等常规体格检查。观察组实施家庭医生签约服务模式，包括选择家庭医生团队并签订服务协议，为签约居民进行健康危险因素、健康状况评估，根据评估结果制定针对性的健康管理计划与措施，提供家庭医生的联系方式以便居民随时进行健康咨询，提供及时方便的转诊转介服务，并对签约居民的健康管理情况进行定期管理评价等。针对签约居民的不同病情给予不同的干预方法。

1.2.2 观察指标 对两组患者均进行基础调查，调查内容包括：患者的空腹血糖、血压、血脂指标。干预一年后再次采集上述指标进行比较。

1.3 检测方法

血压：患者在测量前，先安静休息10 min，然后按照规范使用水银泵柱血压计对其进行血压测量。血糖及血脂：清晨，取患者空腹静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测量血糖值，采用酶法测量血脂状态。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对照组干预前后各项指标的比较

在接受干预一年后对照组患者的收缩压、舒张压优于干预前(P<0.05)；而血糖、血脂指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 对照组干预前后各项指标±s)

2.2 观察组干预前后各项指标的比较

在接受干预一年后观察组患者的收缩压、舒张压、空腹血糖以及血脂指标明显优于干预前(P<0.05)。见表2 。

表2 观察组干预前后指标±s)

3 讨论

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。目前我国高血压患者人数约2.7亿，平均每3名成人中就有1人患高血压，高血压已成为重要公共卫生问题。对于如此大基数的患病人群，目前的常规的高血压随访方案还较粗放，需要探索新型的管理模式进行有效控制。

本研究中，家庭医生服务团队与患者签订服务协议，形式固定的契约关系，通过对患者的健康现况进行综合评估，制定针对性、个性化的健康管理计划，实施生活方式、并发症防治等方面的健康干预并指导其开展自我健康管理。结果发现，在接受一年干预后观察组患者的收缩压、舒张压、血糖、血脂指标较干预前有明显改善；对照组患者收缩压、舒张压虽然较干预前有所下降，但下降程度并没有观察组那么明显，血糖及血脂指标与干预前比较没明显差异。由此可见，家庭医生签约服务模式对高血压患者的综合管理方案优于常规的高血压预防随访方案。

家庭医生制度是以全科医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的模式[4]。家庭医生签约服务模式可有效控制血压，既提高了医疗服务的可及性，同时提升了社区居民对家庭医生健康管理服务的依从性，有效促进了社区医患关系的和谐，提高了居民满意度，值得推广。

[1] 徐学凡,张 引,贺 鹏，等.家庭医生签约式服务模式对高血压患者管理效果分析[J].中国初级卫生保健,2015,29(5):76-78.

[2] 张国峰,张秀娟.家庭医生综合干预对社区高血压患者血压控制的效果评价[J].中国慢性病预防与控制,2013,21(4):457-459.

[3] 《中国高血压基层管理指南》修订委员会. 中国高血压基层管理指南(2014年修订版)[J]. 中华高血压杂志,2015,23(1):24-43.

[4] 鲍 勇,杜学礼,张 安,等.基于家庭医生制度的上海市社区医生认知分析与政策建议(待续)[J].中华全科医学,2012,10(5):665-666.

本文编辑：王 霞

The Effect Analysis of Family Doctor Contract Management Service Mode on Hypertensive Patients

WANG Rongxin

(HealthServiceCenterofShaYuanStreetCommunityinHaiZhuDistrictofGuangZhouCity,GuangZhou510250 ,GuangDong,China)

Objective: To analysis the effect of family doctor contract management service mode on hypertensive patients.Methods:A total of 100 patients with hypertension in Health Service Center of ShaYuan Street community in Haizhuqu District of Guangzhou City ,who signed the family doctor service agreement were selected as the observation group, while the unsigned 100 patients were selected as the control group, who were served according to the National Basic Public Health Service Standard. After one year, the changes of blood pressure, fasting blood glucose and blood lipid were observed in two groups.Results:After one year intervention，systolic pressure, diastolic blood pressure, fasting blood glucose and blood lipid index of the observation group were better than before. There was statistically significant difference (P< 0.05); After one year intervention, blood pressure, diastolic pressure observation of the control group were better than those before intervention, the significant difference(P<0.05). But There were no statistically significant difference, comparing with blood glucose, blood lipid index (P> 0.05).Conclusions:The effect of family doctor contract management service mode on hypertensive patients is observable to control the blood pressure and related factors of the patients with hypertension.

the family doctor; hypertension; management; Community Health Service

王戎昕，男,主治医师，从事全科及外科工作。

R544.1

A

1671-0126(2017)03-0071-03