血液灌流串联血液透析技术对急性百草枯中毒患者肿瘤坏死因子-α及白介素10的影响

2017-07-05毛光宇巩建华邱光钰何海玲

实用临床医药杂志 2017年13期

关键词：服毒百草灌流

毛光宇, 巩建华, 关伟, 邱浩, 邱光钰, 骆黎, 何海玲

(湖北文理学院附属医院湖北省襄阳市中心医院, 1. 急诊科; 2. 肾内科, 湖北襄阳, 441000)

血液灌流串联血液透析技术对急性百草枯中毒患者肿瘤坏死因子-α及白介素10的影响

毛光宇1, 巩建华2, 关伟1, 邱浩1, 邱光钰1, 骆黎1, 何海玲1

(湖北文理学院附属医院湖北省襄阳市中心医院, 1. 急诊科; 2. 肾内科, 湖北襄阳, 441000)

血液灌流; 血液透析; 百草枯中毒; 肿瘤坏死因子-α; 白介素10

百草枯是农业生产中常用的非选择性接触的联吡啶类广谱除草剂，其导致的中毒死亡率高达40%[1-2]。在以往的临床治疗中，血液灌流串联血液透析技术能有效去除血液中不良代谢产物、有毒物质、细胞因子、炎性介质等，是治疗急性中毒的有效方法。本研究探讨血液灌流串联血液透析技术对急性百草枯中毒患者肿瘤坏死因子-α及白介素10的影响，现报告如下

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年6月—2016年6月本院急诊科收治的百草枯中毒患者100例，男58例，女42例，年龄15～65岁，随机分为对照组与治疗组各50例。对照组予以血液透析与常规内科治疗，其中男28例，女22例，年龄在15～39岁，平均年龄为(26.5±4.9)岁; 首次毒物检测浓度为4.9～19.2 mg/L, 平均(12.1±3.2) mg/L, 服毒量为5～300 mL, 服毒至首次血液净化时间为3～9 h。治疗组患者予以血液灌流串联血液透析技术和常规内科治疗方法，其中男30例，女20例，年龄在16～45岁，平均年龄为(30.2±3.4)岁; 首次毒物检测浓度为1.6～18.9 mg/L, 平均(11.2±2.9) mg/L, 服毒量为8～300 mL, 服毒至首次血液净化时间为5～12 h。2组患者年龄、性别、平均服毒量以及服毒时间白介，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准[3]: ① 经诊断为口服百草枯引起的急性中毒; ② 服毒量大于5 mL; ③ 无内脏器官基础疾病病史; ④ 中毒病例给予及时的洗胃、导泻、补液措施，并施以环磷酰胺、甲强龙等药物治疗; ⑤ 患者服百草枯至首次治疗时间<12 h。排除标准[4]: ① 患者不符合纳入标准; ② 有心、肺、肾等内脏器官基础疾病病史者; ③ 拒绝治疗者; ④ 因病情过重或未治疗完成者。

1.2 方法

2组均进行常规内科治疗，内容如下: ① 患者入院后进行表皮清洗，如指甲、皮肤等，无论患者服毒时间长短，均进行彻底常规性洗胃，并进行利尿、导泻以及输液治疗等辅助治疗; ② 完成洗胃治疗后，通过消化系统灌入硫酸镁15 g、300 mL 20%的漂白土(可吸收百草枯18 g)、100 mL 20%的甘露醇组成的混合液，交替3 h/次通过胃管灌入，进行整个消化道的灌洗和吸附，连续灌入3～7 d; ③ 应用心得安竞争剂与肺组织的毒物竞争相结合，达到释放效果, 3次/d, 10 mg/次; ④ 静脉注射大量维生素C, 通过自由基还原型谷胱甘肽，也可通过口服维生素E达到效果; ⑤ 激素疗法，早期肌注糖皮质激素; ⑥ 百草枯损害为氧化性损害，只有当p(O2)>40 mmHg, 细胞才能正常吸氧。应避免短时间大量吸氧, ARDS 出现时进行机械性通气。

对照组在内科常规治疗基础上予以血液透析。治疗组在对照组基础上进行血液灌流串联血液透析治疗。串联方式：血管通路均采用颈内静脉或锁骨下静脉留置ABLE一次性无菌血液透析导管。采用德国Fresenius 4008B血液透析机和爱尔树脂330灌流器(河北省廊坊市爱尔血液净化器材厂)串联于LST-160透析器之前，血流量控制在200～250 mL/min。采用碳酸氢盐透析，血流量控制在200～300 mL/min, 透析液流量为500 mL/min;肝素首次用量控制在20～40 mg, 以后每30 min增加5～8 mg; 灌流和透析控制在2～3 h,1次/d, 根据患者情况治疗3～7次，术后应用鱼精蛋白中和肝素。1 周后对肾衰竭者行血液透析，灌流时间2.0～2.5 h, 透析时间2～4 h。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者治疗前后的丙二醛(MDA)、总超氧化物歧化酶(SOD)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素10(IL-10)等临床指标及病死率。疗效判定标准[5]: 痊愈：患者临床症状消失, X线胸片、血氧饱和度、血液生化指标均在正常范围; 有效：有轻度呼吸道症状, X线胸片表现为少许肺间质改变，血氧饱和度基本正常，其他生化指标正常; 无效：救治无效死亡。

2 结果

2组治疗1、3、7 d后MDA、SOD值与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗3、7 d后TNF-α水平显著低于同组治疗前及同期对照组 (P<0.05), 治疗组治疗3 d后IL-10水平显著低于对照组(P<0.05), 治疗7 d后显著低于同组治疗前及同期对照组(P<0.05)。见表1。治疗组中痊愈11例，有效17例，无效22例，总有效率为56%; 对照组中痊愈6例，有效10例，无效34例，总有效率为32%。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组不同时间段MDA、SOD、TNF-α、IL-10指标比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨论

百草枯口服仅有不到5%会被消化道吸收，且不能与血浆蛋白结合，红细胞也不能运转，进入血浆的百草枯迅速被组织吸收并随尿液排出，但其广泛分布于体内各器官和各种体液以及肌肉、脑脊液中，在肺、肾、心、肝中含量最多[6-7]。研究[8]发现，细胞因子会使百草枯中毒后的组织器官受损，机体的应激反应被百草枯激活，并同时激活巨噬细胞和中性粒细胞。经抗原反应，各生理器官释放大量炎性递质与细胞因子，造成器官损害以及肺的纤维化。临床研究[9]表明，百草枯中毒患者体内血浆TNF-α、IL-10表达显著高于健康机体，TNF-α、IL-10损害组织器官，随毒性浓度和时间的延长表达增高。同时百草枯中毒后机体释放出大量的氧自由基，导致超氧化物歧化酶(SOD)被大量消耗，活力下降，而丙二醛(MDA)含量升高。

TNF-α是由内皮细胞和激活的单核巨噬细胞分泌的细胞因子，其具有多种生物学效应，通过激活细胞因子诱发SIRS或MODS, 患者抗毒血清含量高低与MODS的发生的严重程度密切相关，是百草枯中毒所致的全身炎症的始动因子和枢纽因子[10-11]。IL-10主要由T、B淋巴细胞，巨噬细胞，单核细胞，肝内库普弗细胞(kupffer cell)分泌的一种酸性蛋白类物质，通过它合成抑制因子，能够全面抑制上述抗体细胞的活性，抑制释放其他炎性细胞因子和相关细胞的合成，保护机体免受伤害。患者中毒后, TNF-α、IL-10参与器官功能障碍综合征的发病过程，研究[12]发现其与APACHEⅡ评分呈正比。SOD的作用为清除体内自由基, MDA会引起机体的细胞代谢和功能障碍[13]。

百草枯为中分子，因此血液灌流可作为最佳指征[14]。虽然入院后进行1次血液灌流治疗能迅速减少体内百草枯含量，但有毒物质在组织或者器官内仍会随着循环入血。对于服毒量大的患者，入院一般要进行多次血液灌流。血液透析的原理是血液与透析液的流速通过弥散原理交换血液溶质，患者中毒时体内产生的大量炎性介质和细胞因子及氧自由基能被血液透析有效地清除，也可纠正体内电解质紊乱。因此，血液透析与血液灌流均可清除血液中的百草枯，且血液灌流对低浓度百草枯(<0.2 nmol/L)清除效果更明显。

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