围刺法加电针结合肩部运动训练对脑卒中后肩关节半脱位的疗效分析

张 林

（梅州市人民医院，广东 梅州 514031）

脑卒中患者常出现肩关节半脱位并发症,并伴随着肩部疼痛，此类患者常处于偏瘫与痉挛初期，患侧上肢运动功能受限，严重影响患者预后及生存质量[1]。针对脑卒中后患者肩关节半脱位并发症的早期预防与干预训练成为改善预后的关键，越早对症支持治疗配合运动训练恢复的越快，将大大改善患侧上肢运动功能，提高患者生存质量。我院从2014年7月开始研究围刺法加电针结合肩部运动训练对脑卒中后肩关节半脱位的影响，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

57例研究对象均来自于2015-07—2016-08间我院康复科收治的脑卒中后肩关节半脱位患者。按照入院顺序随机分为治疗组和对照组，其中治疗组28例，男性15例，女性13例；年龄50～70岁，平均年龄 （65.2±8.5）岁；病程14d～60d，平均病程（35.5±18.5）d；左侧偏瘫12例，右侧偏瘫16例；脑出血11例，脑梗死12例，脑栓塞3例，蛛网膜下腔出血2例。对照组29例，男性17例，女性12例；年龄51～70岁，平均年龄（65.5±7.5）岁；左侧偏瘫15例，右侧偏瘫14例；脑出血12例，脑梗死13例，脑栓塞3例，蛛网膜下腔出血1例。两组患者的性别、年龄、病程以及偏瘫位置比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准[2]

依据1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的有关脑卒中的诊断标准临床确诊；所有患者符合肩关节半脱位的临床诊断标准：肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷；肩部X线正位片显示肩峰与肱骨头间隙宽度大于14mm或超过健侧间隙10mm以上者。

1.3 排除标准

患者存在其他脑血管合并症者，无意识者、失语者及其他无法配合完成本次治疗者[3]。

1.4 方法

1.4.1 对照组：患者除接受常规药物治疗外，给予肩部运动训练[4]。首先通过纠正患者的体位：卧位时肩部位置垫高，坐位固定肩吊带，上肢放在膝上，下床乘坐轮椅时，需防止靠枕或平板以减少患肢悬垂，变换体位时，使用神经发育疗法（Bobath）握手姿势缓慢把上肢伸展至轮椅平板上或靠枕上，减轻患侧肩部受患肢重力的影响[5]。其次主动运动训练：坐位时，双手为Bobath握手姿势，用双手于静止大球上，身体前伸由近至远牵拉大球；给予患侧适当承压与承重练习，坐位时患侧上肢肘关节伸直，腕关节弯曲，患侧手掌平放臀部向外伸展，调节上身慢慢向患侧倾斜，训练患侧上肢承压与承重，被动外力激发肩关节运动功能恢复[5]。再次患侧肩胛骨功能恢复：医师单手托扶患侧上肢使其尽力向外，另一只手放在肩胛骨内侧下角位置，自上、外、前方向将肩胛骨被动运动，尽力呈前展状态，运动至自感无阻时停止[5]。最后放松锻炼：医师对患侧肩部肩胛四周肌群给予适度按摩与按压刺激，刺激肌群收缩，维持肩关节肌群功能恢复[6]。上述运动训练因人而异，循序渐进方式训练，1～3次/d，单次训练时间控制在半小时左右，运动训练次数每周不低于10次，8周为一个疗程，疗程结束后评估治疗效果。

1.4.2 治疗组：在对照组肩部运动训练及常规支持治疗的基础上，应用围刺法配合电针治疗。穴位选取百会、四神聪、曲垣、秉风、天宗、肩髋、肩髂、肩贞、臂膈穴[7]；应用一般围刺法，选择28～30号0.5～1.5寸毫针，沿穴区表皮刺入，针尖呈15～45度角斜向中心，每针间距0.5～3cm；进针0.3～1寸，进针后捻转，得气后接通脉冲电针仪，上下连接导线，选取肩髑、曲垣、肩髂、秉风四组穴位两两相连，给予疏密波治疗[8]。电针治疗每次控制在30 min以内，1次/d，第7日停针1次，8周为1个疗程，疗程结束后对治疗效果进行评估。

1.5 观察指标

对患者治疗前后患者肩部X线片进行统计记录，测量患者侧肩峰距肱骨头距离，治疗前后间距的改变进行计算；评估患侧上肢运动功能评分等。

1.6疗效评价标准[9]

依据《中国康复医学诊疗规范》制定的有关肩关节半脱位治疗效果评价标准评估疗效。显效：X线检测提示肩峰距肱骨头间隙缩小至14mm以内，肩峰下端触感无凹陷，临床症状与体征消失；有效：肩峰下端仍可触感凹陷，X线检测提示肩峰距肱骨头间隙缩小，但仍大于14mm，临床症状与体征缓解；无效：临床症状与体征无改善或加重，肩峰下端凹陷触感显著，X线检测提示肩峰距肱骨头间隙未缩小或扩大。治疗总有效率=(显效+有效)/患者总数×100%。患侧上肢运动功能评分标准依据Fud-Meyer法评分[10]。

1.7 统计学方法

采用SPSS15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验，计数资料用21人例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果比较

治疗组患者的治疗总有效率（82.29%）显著高于对照组（62.07%），差异有统计学意义P＜0.05，见表1。

表1 两组患者临床治疗效果比较

2.2 两组患者治疗前后患侧上肢运动功能评分变化情况比较

治疗组患者治疗后患侧上肢运动功能评分变化优对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后患侧上肢运动功能评分变化情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前后患侧上肢运动功能评分变化情况比较（±s）

组别治疗组对照组（n=28）（n=29）tP治疗前8.55±2.69 8.54±2.67 1.026 3 0.051 3治疗后19.15±5.29 11.25±4.36 4.891 7 0.030 9

3 讨论

脑卒中患病初期肩周肌群肌力下降，肩胛骨位置前锯肌与斜方肌肌力异常，肩胛骨出现沉降与下旋；肌群痉挛后高张力作用下肩胛骨回缩与下旋，肱骨内收与内旋，肩胛骨向外延展，相互位置关系改变，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷[11]。脑卒中初期若患者体位不正确，患侧上臂肩关节无有效支撑与过度运动导致重力作用下肩关节半脱位使病情加重。

肩关节半脱位（gleno humeral subluxation,GHS）是脑卒中患者软瘫期高发临床病症，其发病并非脑卒中后马上出现，实验数据显示，该病多发生于偏瘫后5～8周内，患者可以进行坐位活动时患侧上肢自然下垂时间久后疼痛或牵拉感，随着时间推移，损伤加剧疼痛亦会加强，如无有效康复治疗，严重影响脑卒中患者上肢运动功能，患者的生存质量就会下降。西医认为，肩关节半脱位的出现是肩部水平向肌肉肌力减弱所致，主要是冈上肌及三角肌位置肌纤维及肌力减弱所致，导致肩关节被动锁定机制受影响；故对于肩关节半脱位患者的康复治疗上，需要首先恢复与加强关节周边重要影响肌纤维与肌力，恢复肩关节被动锁定功能[12]。

肩部运动训练是目前常用的治疗肩关节半脱位的康复措施，通过对肩部肌群的整体活动恢复各肌肉肌纤维功能，应用刺激神经器官方式激发肌肉收缩运动，有效恢复肌力，改善患侧肢体运动功能。人体单侧肢体自主与被动活动时，都会激发大脑对侧感觉运动皮质区 (SMC)，SMC包括体表与自体两个感觉区，其中感觉与运动区为互嵌关系，无独立区。有学者应用功能磁共振成像技术 (FMRI)，研究自主与被动条件下人体对掌下，脑部对应区域结果显示，激活区域为对运动前运动皮质区、侧感觉运动皮质区、双侧辅助运动区以及对侧小脑，自主与被动条件下无差别，被动条件下较自主条件激活区域略微靠后[13]。本次研究中对两组患者均采用肩部运动训练，首先纠正不良体位，之后给予患者主动与被动运动训练，以便达到恢复肩胛骨与肩关节肌群功能，提高重点肌群肌力作用，刺激对侧大脑感觉运动神经区域，双侧肢体功能训练激发大脑功能区神经感觉，修复肩关节正常锁定功能，通过循序渐进方式，逐渐提高肩关节运动能力，恢复上肢功能，改善患者预后，提高生存质量[14]。

有报道指出[14]，脑卒中属于中医研究中的中风、中经络、痿症范畴，病因由于正气缺损，脾虚痰瘀，肝风肝火，经络血瘀受阻，气血紊乱，机体养分供给不足，筋脉不畅引发。《证治要诀》：“肝主筋，属木，风易入之，各以其类，感受风则筋缓不荣”；中医治疗以舒经活络，调血益气为主。有学者研究显示，阳明经气血旺盛，针刺时自阳明经开始，肩、臂可舒筋活络，益气养经[14]。气血通畅，正气充足，舒活经脉。肩井为足少阳胆经，天、天宗为手太阳小肠经，肩、会为手少阳三焦经；针刺时选手阳明大肠经、手太阳小肠经、手少阳三焦经，提高经脉互通作用，通气活血，具调节气血、濡养筋骨效果，改善肩部重要肌群肌力[14]。

围刺法又称围针法、围剿刺法，其原理就是在病变部位周围进行包围式针刺以达到提高疗效目的。本法也是古代扬刺法的发展[15]。围刺法，因刺入的针数较多，在进针时，可采用飞针手法或称流星针法。围刺法与脉冲电刺激结合，通常选择2～4对针与电针仪相连，用连续波或疏密波，强度以患者可忍耐为宜。通过电针疏密波调节，具调节代谢、血液循环、消除炎症水肿，能提高肌群兴奋度。通过诱发与加强重要肌群肌力镇痛效果显著，便于肩部康复运动训练实施。

综上所述，针对脑卒中患者肩关节半脱位的康复治疗过程中，采用围刺法加电针结合肩部运动训练，可提高患侧上肢运动功能恢复速度，减轻肩痛，改善预后及生存质量，值得临床广泛推广应用。

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