加速康复外科对老年病人结直肠癌根治术后氧化应激状态影响的研究

冯武国 潘定宇

·论 著·(临床研究)

加速康复外科对老年病人结直肠癌根治术后氧化应激状态影响的研究

冯武国 潘定宇

目的 探讨加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在老年结直肠癌根治术后病人围术期的应用疗效及其对氧化应激状态的影响。方法 回顾性分析2014年6月至2016年6月收治的年龄大于或等于65岁行结直肠癌根治术病人的临床资料。将行加速康复治疗的71例病人作为观察组，行传统模式治疗的74例病人作为对照组。比较两组病人术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)以及氧化应激状态。结果 术后1 d，观察组病人的丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平为(20.05±2.81) nmol/ml，较对照组的(25.36±3.02) nmol/ml明显降低(P<0.05)；观察组病人的氧自由基(reactive oxygen species，ROS)水平为5 536.8±717.3，较对照组的6 925.1±826.7明显降低(P<0.05)。术后2周，观察组病人的MDA水平为(6.27±1.80) nmol/ml，较对照组的(11.46±3.55) nmol/ml明显降低(P<0.05)；观察组病人的ROS水平为3 185.4±414.6，较对照组(3 713.6±553.2)明显降低(P<0.05)。对两组人群术后2周的抗氧化剂水平进行比较发现，观察组病人的超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平为(82.7±14.9) U/ml，较对照组的(40.5±12.3) U/ml明显升高(P<0.05)；观察组病人的谷胱甘肽(glutathione，GSH)水平为(62.8±12.6) μg/ml，较对照组的(36.0±10.2) μg/ml明显升高(P<0.05)；观察组病人的维生素C水平为(36.2±13.1) mg/L，较对照组的(18.8±8.0) mg/L明显升高(P<0.05)；观察组病人的维生素E水平为(12.1±4.5) mg/L，较对照组的(5.4±2.6) mg/L明显升高(P<0.05)。术后2周，观察组病人静息状态的VAS评分为(4.0±0.9)分，较对照组的(4.8±1.2)分明显降低(P<0.05)；观察组运动状态的VAS评分为(4.5±1.2)分，较对照组的(5.7±1.3)分明显降低(P<0.05)。观察组的并发症发生率较对照组明显降低(P<0.05)，观察组的恢复情况较对照组明显加快(P<0.05)。结论 在行结直肠癌根治术后应用ERAS能够减低病人氧化应激状态，可以有效减少病人术后疼痛，促进病人生活质量提高。

加速康复外科； 结直肠癌； 氧化应激； 疼痛

由于社会环境和压力等因素的增大和饮酒吸烟等不良生活习惯的影响，消化系统相关肿瘤的发生情况呈现升高的趋势，特别是老年人的结直肠癌患病情况越来越多的引起重视[1-3]。由于老年病人的身体状态下降，恢复的进程长和速度慢，容易引起病人卧床时间延长，不良并发症增多和生活质量的降低[4]。故如何促进病人的术后快速恢复，减少肿瘤和手术的双重刺激对病人的影响，成为临床工作者关注的重点，而加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的兴起和发展，取得了较好效果并逐渐在临床工作中广泛实践[5-8]。有研究指出，在肿瘤的进展过程中，机体的氧化应激状态出现异常，氧化水平升高，这直接降低了病人的自我状态的恢复速度[3]。此外，根治术式的组织切除引起了严重的创伤，这亦能够导致氧化应激的产生[9]。而在治疗后的恢复过程中，氧化状态的高低能够直接地影响病人的术后恢复速度和并发症的产生情况，故本研究从ERAS理念着手，探讨其能否降低该类病人手术后的高应激状态，进而能够直接减少病人疼痛的产生[6]。ERAS是新兴起的围手术处理方式，其在较多的研究中证实能够降低手术的应激水平，促进病人恢复并减少机体对手术创伤的反应[7-9]，但是在老年病人结直肠癌手术的应用研究中较少，故本次研究尝试探索，以求为以后的加速康复策略提供指导。

资料与方法

一、一般资料

收集2014年6月至2016年6月我院就诊治疗的老年结直肠癌病人，其中将行加速康复治疗的71例病人作为观察组，行传统模式治疗的74例病人作为对照组。

入组标准：①临床表现、影像学和后续病理学诊断为结直肠癌的病人；②年龄≥65岁；③行开腹根治术式治疗的病人；④其肿瘤未发生远处转移；⑤病人无乙型肝炎病毒感染或者肝硬化等疾病；⑥病人的临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期或者Ⅲ期；⑦病人无自身免疫系统性疾病；⑧病人无严重的心肺功能障碍；⑨入组病人均获得其知情同意；⑩入组病人均能够完成随访。该治疗方案均由一组医生完成，且经过医院的伦理批准，病人自愿接受治疗方案。

病人的排除标准为：①病人的肝肾等功能严重受损，如肝功能Child-Pugh分级为C级或者肾衰竭等；②病人为转移性结直肠癌等；③病人存在严重自身免疫性疾病；④病人存在严重的精神功能障碍；⑤病人存在严重的血糖和血压异常。

观察组71例，男性42例，女性29例，平均年龄为(68.2±5.5)岁；对照组74例，男性43例，女性31例，平均年龄为(67.7±6.4)岁。

二、围手术期处理方法

两组病人均行开腹根治术，手术方法见文献[6]。术前，观察组：①重视术前知识教育，解释ERAS的处理方法和手术措施，让病人了解手术的过程；②手术前1 d不常规要求病人进行肠道准备，禁饮水2～3 h，禁饮食6 h；③鼓励病人术前锻炼心肺。对照组：①仅进行传统的术前告知；②禁饮水8 h，禁饮食12 h，并且要求行肠道准备；③不要求锻炼心肺并卧床休息。术中，观察组：进行严格的术前术中术后保温措施，如：使用温水冲洗防止术中低温，预热需要进行输注的液体等。对照组：无特别严格的保温措施，仅仅是手术室稳定温度，亦不预热输入液体等。术后，观察组：①清醒后立刻要求病人主动活动上下肢或关节，鼓励早期下床活动；②术后48～72 h内拔除引流管，对病人进行排尿训练并尽快拔除导尿管；③术后的镇痛方式为静脉镇痛，可以使用硬膜外镇痛的方法；④早期进食，并限制对病人的液体补充量。对照组：①清醒后不要求病人活动，在导尿管拔除后适当活动，要求病人注意卧床休息；②引流管需在引流量较少的情况下拔除，不建议早期拔除，尿管需要保留3 d，如果排尿情况较差可延长至5 d；③术后镇痛使用静脉镇痛药物的方法；④不要求早期进食，如有需要即进行补液。

三、观察指标

检测要求：所有病人在术前、术后7 d后和术后14 d后进行病人状态指标的检测，要求清晨空腹抽血。清晨空腹抽血3 ml进行不抗凝离心后取血清，主要检测氧化指标超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)和谷胱甘肽(glutathione，GSH)、脂质过氧化产物丙二醛(malondialdehyde，MDA)、活性氧自由基(reactive oxygen species，ROS)、维生素C和维生素E等。其中SOD等试剂盒均从武汉晶茂试剂公司购买，活性氧ROS的检测试剂盒购买自上海英俊生物公司。对病人的术后视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)情况进行统计比较。

四、统计学分析

使用SPSS(17.0版)软件对病人的统计指标进行分析，两组独立样本的均数比较，使用t检验；率的比较使用卡方检验，以α=0.05为检验水平。

结 果

一、两组人群的一般资料进行比较

在对两组人群一般资料的比较中，在年龄和性别的比较中，差异均无统计学意义(P>0.05)；对两组病人的TSM分期进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人的手术时间、术中出血量进行比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。(表1)

二、两组人群氧化水平的检测

使用检测试剂盒对脂质氧化产物MDA和ROS水平进行检测，发现两组病人在术前1 d的MDA和ROS的水平，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后1 d，观察组病人的MDA水平较对照组明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组病人的ROS水平较对照组明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后2周，观察组病人的MDA水平较对照组明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组病人的ROS水平较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。(表2)

三、两组人群抗氧化剂活性水平的检测

对两组人群术后2周的抗氧化剂水平进行比较发现，观察组病人的SOD水平较对照组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组病人的GSH水平较对照组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组病人的维生素C水平较对照组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组病人的维生素E水平较对照组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表3)

四、两组病人的VAS评分的比较

对两组病人的VAS评分进行比较，发现两组病人在术前1 d的静息和运动状态下的疼痛评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后2周，观察组病人静息状态的VAS评分较对照组明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组运动状态的VAS评分较对照组也明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。(表4)

五、两组病人恢复情况和并发症的比较

通过比较发现，观察组病人的导尿管置留时间、进食时间和肛门排气时间，较对照组病人明显缩短且差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组病人的并发症发生率为7.0%，较对照组的21.6%明显降低(P<0.05)，其中并发症主要记录恶心呕吐、肺部感染、尿路感染、切口感染、深静脉血栓及吻合口瘘等。(表5)

表1 两组人群一般资料的比较

表2 两组人群氧化水平的检测±s)

表3 两组病人术后2周的抗氧化剂活性水平的检测±s)

表4 两组病人的VAS评分的比较(分，±s)

表5 两组病人恢复情况和并发症的比较±s)

讨 论

在肿瘤的发生进展和治疗恢复过程中，机体的氧化应激状态出现异常，主要表现为氧化水平升高而抗氧化水平降低，这直接引起机体的应激损伤和降低了病人的自我状态的恢复[3]。特别是根治术式的组织切除引起了严重的创伤，手术的刺激亦会导致病人的氧化应激状态的上调。故在治疗过程中，降低病人所受的氧化应激刺激成为研究者关注的重点。ERAS的兴起被证实能够促进病人的早期恢复和降低病人的手术过程中的损伤[8]，故探讨其是否通过降低病人的氧化应激状态来实现病人的早期康复成为本次研究的重点。

在机体氧化应激指标的选择中，本研究主要选择了血清学的检测指标，其中ROS，是机体在代谢过程中产生的总氧化刺激指标；MDA是脂质过氧化产物，其能够说明膜脂质氧化情况；SOD和GSH是机体常见的抗氧化物质，SOD能够代谢超氧化物，减少超氧化物的氧化刺激，而GSH作用广泛，其能够清除各种自由基；维生素C作为机体常见的外源性和内源性的抗氧化成分，具有重要的抗氧化能力，其可以通过机体的摄入进行补充；维生素E是脂溶性的维生素，其能够在保护脂质，在减少脂质氧化损伤中具有重要作用[10-15]。在术后1 d，两组病人出现明显的MDA和ROS水平的升高，这是由于手术刺激使病人氧化状态升高，导致MDA水平上升，说明存在细胞膜等生物膜高水平的氧化损伤[9]。术后2周，观察组和对照组两组病人的MDA和ROS水平均较术后1 d明显减低，但是氧化状态仍较正常人高，这说明术后恢复需要积极的干预和更长时间的观察。观察组的氧化水平较对照组降低，这说明ERAS的理念能够促进病人的恢复和降低MDA和ROS水平，最终减少病人所处的氧化状态[13]。

本研究中，对病人的抗氧化物质水平进行检测，两组病人在术后2周均明显低于正常健康组，这说明癌症病人的抗氧化物质水平出现下降，其可能与癌症本身、手术刺激和机体吸收功能较差有关系。此外，经过ERAS干预，发现术后2周，观察组病人的SOD、GSH、维生素C和维生素E的血清水平较对照组均明显升高(均P<0.05)。ERAS理念是减少手术刺激，促进病人的早期活动，进而加快病人下床或者早期进食，而机体运动和胃肠道功能的快速恢复能够促进机体抗氧化物质吸收和合成，减少氧化物质的水平，进而降低氧化状态[15-17]。通过对两组病人的疼痛情况比较可以发现，观察组病人的疼痛程度降低，说明机体的恢复较快，手术引起的应激水平降低。

有研究指出，在癌症病人中，其氧化因子与抗氧化基因的表达水平亦出现异常，这就说明病人术前的应激状态升高是从基因层面产生和存在的，这需要引起更多的研究和关注[6]。冯金华等[8]证实，通过ERAS干预，术后病人的炎症指标和免疫功能恢复较快，而炎症指标与氧化应激状态密切相关。唐人等[11]研究证实，合理使用低分子量肝素，减少麻醉和手术刺激能够降低氧化因子ROS和氧化产物MDA水平，两种氧化相关的因子水平下降能够说明合适的干预措施能够改变病人的氧化状态，促进病人的恢复。周少玉等[10]研究证实，氧化应激能够引起DNA损伤，而其损伤与DNA修复酶的多态性相关。抗氧化物质的水平亦能够从另一个方面说明氧化应激在病人机体中存在，SOD等抗氧化水平的降低能够说明病人处于氧化状态，而ERAS的处理方式能够提高病人的恢复速度，进而加快SOD等物质水平的恢复，降低氧化状态，从而减少对病人的影响[12]。

综上所述，在行结直肠癌根治术后应用ERAS能够减低病人氧化应激状态，可以有效减少病人术后疼痛，促进病人生活质量提高。

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Influence of enhanced recovery after surgery on oxidative stress in old patients after radical resection of colorectal cancer

FengWuguo*,PanDingyu.

*DepartmentofThoracicSurgery,WanmizhaiHospital,Luotian438600,China

Correspondingauthor:PanDingyu,Email:pandy71@163.com

Objective To explore the influence of enhanced recovery after surgery (ERAS) on oxidative stress in old patients after radical resection of colorectal cancer.Methods The clinical data of old patients (≥65 years) after radical resection of colorectal cancer from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed.Seventy-one patients receiving ERAS served as case group,and 74 patients receiving traditional treatment as control group.Visual analogue score(VAS) score and oxidative stress were assessed in the two groups.Results The levels of malondialdehyde(MDA) [(20.05±2.81) nmol/mL] and reactive oxygen species(ROS) (5 536.8±717.3) in case group were significantly lower than those in control group [(25.36±3.02) nmol/mL and (6 925.1±826.7)] at 1st day after operation (P<0.05).The levels of MDA[(6.27±1.80) nmol/mL and ROS (3 185.4±414.6) in case group were significantly lower than those in control group [11.46±3.55] nmol/mL and (3 713.6±553.2)] at 2nd week after operation (P<0.05).The level of superoxide dismutase(SOD) in case group was (82.7±14.9) U/mL,significantly higher than in control group [(40.5±12.3) U/mL,P<0.05].The level of glutathione(GSH) in case group was (62.8±12.6) μg/mL,significantly higher than in control group [(36.0±10.2) μg/mL,P<0.05].The level of VitC in case group was (36.2±13.1) mg/L,significantly higher than in control group [(18.8±8.0) mg/L,P<0.05].The level of VitE in case group was (12.1±4.5) mg/L,significantly higher than in control group [(5.4±2.6) mg/L,P<0.05].VAS scores in case group were significantly lower than those in control groups in both resting state and motion state at 1st week and 2nd week after operation (P<0.05).The incidence of complications in case group was lower than in control group (P<0.05).Conclusions ERAS could reduce the states of oxidative stress and promote the recovery of the patients.

Enhanced recovery after surgery; Colorectal cancer; Oxidative stress; Pain

438600 湖北罗田，罗田县万密斋医院胸心外科(冯武国)；武汉大学中南医院肝胆胰腺外科(潘定宇)

潘定宇，Email：pandy71@163.com

R735.35

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.021

�容，王东.氧化应激与结直肠癌的关系.西南军医，2015,17:186-188.

10.3969/j.issn.1672-7193.2015.02.029.

2017-03-17)