控制性低中心静脉压在腹腔镜肝切除术中的应用

张日新 李凯 郑直 叶啸 朱岭

·论 著·(临床实践)

控制性低中心静脉压在腹腔镜肝切除术中的应用

张日新 李凯 郑直 叶啸 朱岭

目的 探讨控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure,CLCVP)技术用于腹腔镜肝切除术的可行性。方法 回顾性分析武汉市中心医院肝胆胰外科2013年1月至2016年5月间实施的51例腹腔镜肝切除术病人，其中采用控制性低中心静脉压(腔镜+CLCVP组)23例，正常中心静脉压(normal central venous pressure,NCVP)(腔镜+NCVP组)28例。观察切肝过程中出血量、手术时间、术中输血量等指标，并监测术前术后肝、肾功能的变化。结果 腔镜+CLCVP组较腔镜+NCVP组切肝过程中出血量少[(574±107) ml比(979±379) ml]，断肝时间少[(105±63) min比(143±85) min]，术中输血量少[(425±238) ml比(946±738) ml]，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组病例间术前术后肝、肾功能比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组病人均未发生有临床意义的气体栓塞等并发症。所有病人均苏醒平顺。结论 CLCVP技术用于腹腔镜肝切除术有效可行，但必须加强术中麻醉管理和监测，以保证病人安全。

肝切除术； 腹腔镜； 中心静脉压; 出血

由于肝脏血供非常丰富，因此在肝切除术中出血是困扰外科医生的一个难题。目前肝切除术中控制出血的方法很多，其中控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure,CLCVP)通过降低肝静脉压力减少术中出血已在临床中广泛应用。本研究回顾性分析武汉市中心医院2013年1月至2016年5月共51例腹腔镜肝切除病人的临床资料，探讨CLCVP在腹腔镜肝切除术中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

51例病人均在我院肝胆外科完成完全腹腔镜肝切除术，其中男性32例，女性19例，年龄22～68岁，合并乙型病毒性肝炎35例，丙型病毒性肝炎8例，肝硬化21例；诊断肝细胞肝癌34例，肝海绵状血管瘤5例，胆管细胞癌5例,其他7例。所有病人术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，或入院时为B级，但经保肝对症处理后转为A级，且无严重心肺肾合并症。本组所有病例均为单一病灶，肿瘤位于肝脏Ⅱ～Ⅷ段(Couinaud分段法)，手术切除的肿瘤标本直径5～10.5 cm。平均6.7 cm。根据是否采用控制性中心静脉压分为两组：腔镜+CLCVP组(简称CLCVP组)23例，其中肝硬化者10例；对照组为腔镜+正常中心静脉压组(28例)，其中肝硬化者11例。两组病人性别、年龄、病症情况等一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

二、方法

1.麻醉及检测方法 均选择静脉和吸入复合气管插管全身麻醉，CLCVP组病人采用头低15°体位并限制性液体输入，必要时静脉滴注硝酸甘油协助降低中心静脉压(central venous pressure,CVP)，使CVP降至5 cmH2O以下。当尿量<25 ml/h或收缩压<90 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)时，间断液体冲击疗法以维持尿量>25 ml/h和收缩压>90 mmHg；对照组按常规麻醉，术中常规输液输血。

2.手术方式 腹腔镜手术，麻醉完成后建立CO2气腹。气腹压力维持在12～16 mmHg，病人体位为头高脚低位(反Trendelenberg位)。根据肝脏病灶位置建立操作孔。常规腹腔镜超声探查明确病灶与血管、胆管关系，确定离断肝实质平面。应用超声刀进行肝实质离断，钛夹或生物夹夹闭较大管道，必要时应用腹腔镜切割吻合器(Endo-GIA)。肝断面电凝止血。不常规阻断第一肝门。两组手术方式见表1。

三、观察指标

手术中出血量、手术时间，术中连续监测CVP，桡动脉插管连续监测动脉压，监测生命征变化、脉搏血氧饱和度。在术前1 d及术后1 d肝、肾功能，包括丙氨酸转氨酶、总胆红素、血肌酐、血尿素氮。

四、统计学处理

结 果

腔镜+CLCVP组病人手术总出血量、切肝时出血量及术中输血量均比对照组少(P<0.05)，但切肝前、切肝后两组出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，腔镜+CLCVP组病人断肝手术时间比对照组短(P<0.05)，结果见表2。术前1 d及术后1 d肝、肾功能变化差异均无统计学意义(P>0.05)，结果见表3。术后并发症主要有胆瘘、消化道出血、胸腔积液和膈下积液，腔镜+CLCVP组3例、对照组5例，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

腹腔镜肝脏手术难题之一就是肝切除过程中出血的控制。有资料显示[1-5]，肝切除术后并发症发生率和病死率与手术中大量出血和输血是密切相关的，减少肝切除术中的出血是顺利完成肝切除术、降低术后并发症和病死率的重要条件。肝切除术中出血量主要受入肝血流(肝动脉、门静脉)及出肝血流(肝静脉)两者的综合影响。采用Pringle法可以很容易地阻断入肝血流，在切肝的过程中可以很好地控制肝动脉及门静脉损伤引起的出血，目前已广泛用于临床。由于肝静脉位置深、壁薄、分支多、解剖结构复杂等特点，一旦出血很难控制，这也是肝切除过程中最难处理的。如何减少术中由于肝静脉损伤引起的出血一直是困扰肝脏外科医生的一个难题，近几年由于对肝脏解剖及其病理生理的了解，先后出现了几种减少肝静脉出血的方法，如选择性肝静脉阻断、肝下下腔静脉的阻断及CLCVP等，选择性肝静脉阻断可以很好地控制肝切除过程中肝静脉损伤引起的出血，但肝外分离肝静脉特别是腹腔镜下分离肝静脉一直被公认为是一种风险极大的技术。CLCVP是通过药物干预及体位的调节降低CVP以降低肝静脉压，从而减少术中由于肝静脉损伤引起的出血[6]，目前广泛应用于临床中。

表1 两组手术一般情况比较

表2 两组观察指标比较±s)

表3 两组观察观察指标比较±s)

CLCVP的概念：目前其确切定义还未规范，一般是指CVP≤5 cmH2O，同时维持动脉收缩压>90 mmHg[7-8]。当CVP低至0～4 cmH2O水平，不会导致显著的全身低血压。由于肝静脉内的压力与CVP又有着直接的联系，因而通过降低CVP来减少肝静脉压力，使肝窦内压力降低，可减少肝切除术横断肝实质时的出血量[9-11]。研究表明，在肝切除手术中维持CVP≤5 cmH2O可以显著地减少病人手术中的失血量和缩短手术时间[12-13]。在本研究中，采用低中心静脉压组病人的切肝过程中出血量、切肝用时及术中输血量均明显少于对照组。

有资料统计[14],在肝切除术中有临床症状的气体栓塞发生率为0.4%，理论上低中心静脉压可增加气体栓塞发生概率，但由于腹腔镜气腹气体为CO2，一些研究显示[15],CO2常温下在血液里的溶解度是空气的100倍，CO2进入体内后很快被溶解，因此腔镜下肝切除是不会出现气体栓塞的，本研究也确实未出现气体栓塞。肝、肾功能不全是肝切除术后较常见的并发症，本研究术中采用头低15°位，维持最少尿量25 ml/h以及断肝完成后短暂血容量的扩张均对保持良好的肾功能有帮助,结果显示两组病人在手术前、后肝肾功能差异均无统计学意义；两组术后并发症差异也无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，在腹腔镜肝切除术中采用低中心静脉压技术可缩短手术时间，减少切肝过程中的出血量及术中输血量，同时未增加病人术中及术后并发症，有利于病人康复。值得在临床上推广应用。

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Application of controlled low central venous pressure in laparoscopic hepatectomy

ZhangRixin,LiKai,ZhengZhi,YeXiao,ZhuLing.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theCentralHospitalofWuhan,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China

Correspondingauthor:ZhuLing,Email:zhuling@whphs.com

Objective To investigate the clinical significance of controlled low central venous pressure (CLCVP) in laparoscopic hepatectomy.Methods During Jan.2013 to May 2016,51 patients who underwent laparoscopic hepatectomy were enrolled and divided into two groups:23 cases were treated with CLCVP,and the rest 28 cases with normal CVP.The operative time of liver resection,the intra-operative blood loss,the volume of blood transfusion and changes of renal and hepatic functions were compared.Results In the CLCVP and control groups,the intra-operative blood loss was (574±107) mL and (979±379) mL,respectively; the operation time of liver resection was (105±63) min and (143±85) min,respectively; the volume of blood transfusion was (425±238) mL and (946±738) mL,respectively.The differences were statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in perioperative renal and hepatic functions between the two groups (P>0.05).Conclusions CLCVP applied to laparoscopic hepatectomy is generally safe and feasible.Intensive care should be taken in the anesthesia.

Hepatectomy; Laparoscopy; Central venous pressure; Hemorrhage

430014 武汉，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院肝胆胰外科

朱岭，Email:zhuling@whphs.com

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.014

2016-12-07)