结肠腹膜内穿孔26例诊治体会

陈海生 李伟 张学峰 宋巍巍

结肠腹膜内穿孔26例诊治体会

陈海生 李伟 张学峰 宋巍巍

目的总结结肠腹膜内穿孔的诊治经验。方法回顾分析我院2005年1月至2015年10月收治的26例结肠破裂患者临床资料。结果26例结肠破裂患者中，由于结肠肿瘤性穿孔9例、肠镜检查导致结肠穿孔6例、外伤性结肠穿孔2例、炎性肠病导致穿孔3例、粪性肠穿孔2例、自发性结肠穿孔2例、结肠憩室2例；以急性腹膜炎主要表现的患者为17例、以局限性腹膜炎者7例、以腹部炎性包块者2例；有慢性便秘病史17例、合并糖尿病、动脉硬化合并脑梗塞、冠心病、慢性咳嗽等内科基础病13例；术前摄腹部平片示膈下游离气体12例、通过泛影葡胺灌肠造影确诊4例、手术确诊10例；降结肠穿孔9例、乙状结肠穿孔6例、横结肠穿孔2例、升结肠穿孔8例、盲肠穿孔1例；腹腔穿刺阳性11例。术前误诊8例，包括误诊为上消化道穿孔6例，阑尾穿孔2例。所有患者均行手术治疗，治愈21例，死亡5例。结论结肠穿孔有时术前确诊不易，只要可疑且有手术指征，应及早手术。

结肠穿孔；诊断；治疗

结肠穿孔不常见但可能发生严重的并发症，结肠穿孔可发生在腹膜或腹膜外，但更常见于腹膜内，早期诊断及快速处理是降低结肠穿孔、降低患者痛苦以及降低患者死亡的最有效方式［1，2］。下腹部的急性疼痛是结肠穿孔的主要临床表现。但在诊断过程中，除了急性阑尾炎所致的局部腹膜炎容易被误诊，憩室炎、结肠炎、粪便嵌塞和肠脂垂炎以及肠外的肾结石性绞痛和自发性出血在后腹腔或腹直肌鞘等均可能干扰结肠穿孔的诊断［3，4］。尽管计算机断层扫描对于疾病本身以及妇科、睾丸疾患进行鉴别诊断的首要选择［3］，临床医生的见识和实际经验也是有效诊治结肠穿孔条件。我院从2005年1月至2015年10月共收治结肠破裂患者26例，对诊治过程中的相关临床资料进行总结，供读者借鉴。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料

本组26例，男性14例，女性12例，年龄56～77岁，平均68岁。26例结肠破裂患者中，由于结肠肿瘤性穿孔9例、肠镜检查后结肠穿孔6例、外伤性结肠穿孔2例、炎性肠病3例、粪性肠穿孔2例、自发性结肠穿孔2例、结肠憩室炎穿孔2例；以急性腹膜炎主要表现17例、以局限性腹膜炎者7例、以腹部炎性包块者2例；有慢性便秘病史17例、合并糖尿病、动脉硬化合并脑梗塞、冠心病、慢性咳嗽等内科基础病13例；术前摄腹部平片示膈下游离气体12例、通过泛影葡胺灌肠造影确诊4例、手术确诊10例；降结肠穿孔11例、乙状结肠穿孔6例、横结肠穿孔4例、升结肠穿孔4例、盲肠穿孔1例；腹腔穿刺阳性11例。术前误诊8例，包括误诊为上消化道穿孔6例，阑尾穿孔2例。所有患者均行手术治疗，治愈21例，死亡5例。

发病至就诊时间1～24小时18例，24～72小时7例，超过72小时1例。患者均有腹胀、突发性腹痛、呕吐等症状，首发左下腹痛13例，右下腹疼痛2例，上腹痛6例，脐周痛1例，全腹痛5例，发热3例，有脓毒性休克表现5例。

表1 结肠腹膜内穿孔原因和部位（n）

1.2 治疗方法

全部患者均行剖腹探查手术，视患者的具体情况采取不同手术方法，针对污染没有进入腹腔、无腹膜炎者，采取一期修补；污染非常轻，根据情况实施穿孔修补加结肠近端造瘘；局限性腹膜炎视情况病变段结肠切除加近端结肠造瘘；严重粪便污染者，穿孔段结肠外置造瘘。所有术中予大量生理盐水冲洗腹腔（6 000～10 000mL），穿孔修补处放置引流管，切口予彻底冲洗，减张缝合，术后加强抗感染及支持治疗。

2 结果

手术中明确穿孔部位，盲肠1例，升结肠8例，横结肠2例，降结肠9例，乙状结肠及直-乙交界结肠6例，治愈21例。死亡5例，死亡病例为发病在48～72 h或超过72 h，死于严重感染合并脓毒性休克，多器官功能衰竭。

剖腹探查手术治疗手术方式：①一期修补2例：该2例患者均为肠镜下息肉切除并发症，其中1例术后第3天修补缝合处再次穿孔，急诊手术行肠外置造瘘，患者由于严重腹腔感染以及脓毒性休克死亡，另1例患者痊愈；②穿孔段结肠外置造瘘6例，穿孔修补加结肠近端造瘘3例：9例患者中，1例伴术后严重脓毒症并切口感染、哆开，近3月治疗后痊愈，1例患者术后第2天突然死亡，原因不明，可能与长期炎性肠病及病毒感染有关；③病变段结肠切除加近端结肠造瘘15例：3例由于严重脓毒性休克死亡，其余12例患者中痊愈，2例切口感染。

3 讨论

结肠穿孔比较少见但往往伴有严重的并发症，粪性腹膜炎很容易发展为严重脓毒症，手术风险很高。作者10多年来供收集到26例不同原因所指的结肠穿孔中，死亡5例，接近20%，总结的经验为：①对于可疑空腔脏器破裂，不要过于追求确诊，尽早手术治疗，尤其左下腹部的急性腹膜炎；②严格控制穿孔结肠的Ⅰ期修补和Ⅰ期穿孔病变结肠切除的适应症；③在没有把握的情况下，不可图侥幸，尤其在医源性损伤肠管的情况下，盲目Ⅰ期修补或Ⅰ期病变结肠切除。

结肠穿孔/破裂的原因很多，本组病例主要涉及到：肿瘤（9例）、结肠镜检查（6例）、炎性肠病（3例）、外伤性（2例）、粪性穿孔（2例）、自发性结肠穿孔（2例），另有结肠憩室穿孔患者2例。与胃癌的癌性穿孔不同［5］，结结肠癌很少肿瘤破溃穿孔，一般为与肿瘤后期合并症以及治疗措施有关，例如癌性肠梗阻、肠管扩张破裂，癌性肠梗阻放置肠管、金属支架等解决梗阻的措施［6-8］。医源性结肠穿孔是进行结肠镜检查或治疗患者的最严重并发症，由于接受肠镜检查的患者不断增加使大肠穿孔的频率增加，据文献报道，医源性结肠穿孔比例大约是诊断性肠镜为0.019%～0.8%，治疗性肠镜为0.10%～3%［9，10］。

包括外伤性肠损伤、炎性肠病所致结肠穿孔，大部分结肠穿孔诊断并不难，但对伴有结肠先天异常的如肠道憩室、自发性结肠穿孔，可能诊断有一些难度。自发性结肠穿孔是临床少见病，可能与肠管老年患者长期有糖尿病、高血压、动脉硬化及血管舒缩性下降，小血管栓塞致局部血供障碍；因坚硬粪块压迫肠壁产生粪褥性溃疡［11］。先天性的解剖因素如存在生理性缺血因素；某些药物的影响：糖皮质激素，非甾体类抗炎药、抗抑郁药等可能对肠壁的慢性损害。作者认为，针对这类结肠穿孔应该放宽手术适应症，真正考验外科医生是判断患者是否有手术指征，不强调病因确诊。因此，对于下腹部疼痛的患者，腹膜炎的判断、腹腔穿刺有粪样液、肛检及硬结粪块，指套带血、腹平片腹腔游离气体是采取手术重要指征。近年来实践认为CT在检测大肠穿孔部位最可靠的方法［12］。作者不提倡患者进行泛影葡胺灌肠造影发现穿孔。

结肠破裂应尽早手术，术式以安全、简单、有效为原则。结肠穿孔的处理方法有：①穿孔结肠Ⅰ期修补；②穿孔Ⅰ期修补十近端结肠造瘘；③病变结肠穿孔外置造瘘；④穿孔病变结肠切除加近端结肠造瘘。作者认为，上述方法的选择应首先建立在安全和有把握的基础上，处理的方法尽量保守，没有经验或经验较少的外科医生尽量不采取Ⅰ期修补或Ⅰ期切除的手术方法。结肠镜导致的医源性穿孔可能有某些例外，由于部分患者穿孔时就发现，选择的方法较多甚至可采取非手术的保守治疗［13］，如果操作当时未发现，待患者出现腹膜炎时，穿孔的处理应符合上述4点。术中应以大量生理盐水冲洗腹腔，所有病例均应放置引流。另外足量、联合使用有效抗生素控制感染也是必要的。

总之，结肠破裂在临床属于少见病，大多以下腹部的急性腹膜炎为主要表现，诊断应结合病史，如男性左下腹部的急性腹膜炎结合病史可能快速确诊，影像学检查对确诊有非常积极的意义。治疗应根据患者的病情及医生的经验选择，除了少部分结肠镜的医源性损伤可能采用保守治疗，大多需要手术，及时、有效的治疗是提高患者治愈降低并发症的原则。

［1］Yang XF，Pan K.Diagnosis andmanagementof acute complica⁃tions in patientswith colon cancer：bleeding，obstruction，and perforation［J］.Chin JCancer Res，2014，26（3）：331-340.

［2］Tiwari A，Sharma H，Qamar K，et al.Recognition of extraperi⁃toneal colonic perforation following colonoscopy：a review of the literature［J］.Case Rep Gastroenterol，2017，11（1）：256-264.

［3］Bodmer NA，Thakrar KH.Evaluating the patientwith left lower quadrant abdominal pain［J］.Radiol Clin North Am，2015，53（6）：1171-1188.

［4］Patel NB，Wenzke DR.Evaluating the patient with right lower quadrant pain［J］.Radiol Clin North Am，2015，53（6）：1159-1170.

［5］Shih CH，Yu MC，Chao TC，et al.Outcome of perforated gas⁃tric cancer：twenty years experience of one institute［J］.Hepa⁃togastroenterology，2010，57（102-103）：1320-1324.

［6］Ueno H，Hashiguchi Y，Omata J，Mochizuki H.Oncologic emergencies in colorectal cancer patients［J］.Nihon Geka Gak⁃kai Zasshi，2004，105（4）：286-2891.

［7］Schwenter F，Morel P，Gervaz P.Management of obstructive and perforated colorectal cancer［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2010，10（10）：1613-1619.

［8］Imbulgoda A，MacLean A，Heine J，et al.Colonic perforation with intraluminal stents and bevacizumab in advanced colorec⁃tal cancer：retrospective case series and literature review［J］. Can JSurg，2015，58（3）：167-171.

［9］Panteris V，Haringsma J，Kuipers EJ.Colonoscopy perforation rate，mechanisms and outcome：from diagnostic to therapeutic colonoscopy［J］.Endoscopy，2009，41（11）：941-951.

［10］Cai SL，Chen T，Yao LQ，Zhong YS.Management of iatrogenic colorectal perforation：From surgery to endoscopy［J］.World J Gastrointest Endosc，2015，7（8）：819-823.

［11］Zachariah SK，Raja N.Spontaneous perforation of the colon and hypothyroidism：report of a case and review of literature［J］.Gastroenterology Res，2010，3（3）：147-149.

［12］Kothari K，Friedman B，Grimaldi GM，Hines JJ.Nontraumat⁃ic large bowel perforation：spectrum of etiologies and CT find⁃ings［J］.Abdom Radiol（NY），2017.doi：10.1007/s00261-017-1180-x.［Epub ahead of print］

［13］Al Ghossaini N，Lucidarme D，Bulois P.Endoscopic treatment of iatrogenic gastrointestinal perforations：an overview［J］.Dig Liver Dis，2014，46（3）：195-203.

Diagnosis and treatment of peritoneal perforation of colon：a report of 26 cases

CHEN Haisheng，LIWei，ZHANGXuefeng，SONGWeiwei.Department ofGeneral Surgery，Hospital of Traditional Chinese Medicine ofZhongshan，Zhangshan，Guangdong 528400，China

Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of peritoneal perforation of colon.Methods The clinical data of 26 patients with ruptured colon admitted to our hospital from January 2005 to October 2015 were analyzed retrospectively.Results Of26 cases，colonic tumor perforation had nine cases，colon perforation after colonoscopy had 6 cases，traumatic perforation of colon had 2 cases，inflammatory boweldisease leads to perforation in 3 cases，fecal intestinalperforation spontaneous had 2 cases，colonic perforation had 2 cases，the perforated diverticulitis on colon was in 2 cases.Seventeen cases presented with acute peritonitis，7 patients weremainly localized peritonitis，2 casesmainly characterized by abdominal inflammatorymass.Medical history：chronic constipation in 17 cases，the basic disease of Medicine such as Diabetesmellitus，atherosclerosis，cerebral infarction，coronary heart disease，chronic cough in 20 cases.Preoperative abdominal radiography showed 12 cases of subdiaphragmatic free air，four cases were confirmed by enema and ten cases were confirmed by surgery，including perforation of descending colon in 9 cases，sigmoideum colon in 6 cases，transverse colon in 4 cases，ascending colon in 8，caecum in one.Eight casesweremisdiagnosed before operation，perforation of upper digestive tract in six cases，appendiceal perforation in two cases.All patients underwent surgical treatment，21 cases were cured，5 cases died.Conclusion Perforation of colon is sometimes difficult to diagnose before surgery.As long as suspicious and correct surgical indications，the patients should undergo early surgical treatment.

perforation of colon；diagnosis；surgery

R656.9

A

10.3969/j.issn.1009⁃976X.2017.03.012

2017-03-21）

528400广东中山中山市中医院普通外科

陈海生，Email：372766506@qq.com