快速康复护理在肝胆管结石合并门脉高压患者手术中的临床应用

朱海玥+尹大龙+孙丹

[摘要] 目的 探究快速康复护理在肝胆管结石合并门脉高压患者手术中的临床应用。 方法 选取哈尔滨医科大学附属第一医院2014年6月～2016年6月收治的90例接受手术治疗的肝胆管结石合并门脉高压患者，采取随机数字表法分为常规护理组与快速康复护理组，每组各45例，对比两组围术期指标、术后生活质量及并发症发生率。 结果 与常规护理组相比，快速康复护理组下床活动时间较短，进食时间较短，首次排便时间较短，住院时间较短，住院费用较少，差异有统计学意义（P < 0.05）。与常规护理组相比，快速康复护理组躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能及社会功能评分均较高，差异有统计学意义（P < 0.05）。与常规护理组相比，快速康復护理组并发症总发生率较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 快速康复护理应用于肝胆管结石合并门脉高压手术患者中可改善围术期指标，加快康复速度，提高术后生活质量，降低并发症发生率。

[关键词] 快速康复护理；肝胆管结石；门脉高压；手术

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0147-04

[Abstract] Objective To explore the clinical application of the rapid rehabilitation nursing in patients with hepatolith and portal hypertension underwent surgery. Methods From June 2014 to June 2016， 90 patients with hepatolith and portal hypertension who received surgery in the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected. All the patients were divided into routine nursing group and rapid rehabilitation nursing group according to random number table， with 45 cases in each group. The perioperative indicators， quality of life and the incidence of complications of the two groups patients after surgery were compared. Results The bed activity time， eating time， the first defecation time and the length of hospital stay in the rapid rehabilitation nursing group were shorter than those in the routine nursing group， and the hospital costs in the rapid rehabilitation nursing group was less than that in the routine nursing group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The physical function， role function， emotional function， cognitive function and social function scores of the rapid rehabilitation nursing group were higher than those of the routine nursing group， with the statistically significant difference （P < 0.05）. The total incidence of complications in the rapid rehabilitation nursing group was lower than that in the routine nursing group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The application of rapid rehabilitation nursing in patients with hepatolith and portal hypertension surgery can improve perioperative indicators， speed up the recovery and improve the postoperative quality of life， reduce the incidence of complications.

[Key words] Rapid rehabilitation nursing； Hepatolith； Portal hypertension； Surgery

肝胆管结石作为临床上一类较为常见的胆道疾病，病情复杂，病变范围较广，并发症发生率较高，治疗起来较为困难，同时具有较高的复发率与死亡率[1]。若肝胆管结石未能得到及时的治疗在，则易引起反复发作的胆管发炎、肝脏纤维化、梗阻性黄疸等疾病，诱发门脉高压，对患者的生命健康造成较大的威胁[2]。因此，采取积极有效的方法治疗该病至关重要，同时配合可靠的术后护理以达到促进康复的目的。快速康复护理作为近年来提出的一种新型护理理念，得到了越来越多临床工作者的重视[3]。现针对哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）收治的90例接受手术治疗的肝胆管结石合并门脉高压患者进行研究，分别给予常规护理与快速康复护理，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年6月～2016年6月收治的90例接受手术治疗的肝胆管结石合并门脉高压患者。纳入标准：均在我院经CT及MRI等影像学检查、术中纤维胆道镜、术中胆道造影及术后病理检查手段确诊。排除标准：患有严重心肺疾病、肝肾功能障碍、肿瘤性疾病、认知功能障碍性疾病者及血液性疾病者。采取随机数字表法分为常规护理组与快速康复护理组，每组各45例。常规护理组中，男24例，女21例，年龄为24～72岁，平均（56.4±3.2）岁，既往胆管手术史1～3次，平均（1.9±0.3）次；手术类型为：左肝结石行左半肝切除13例，右肝结石行右半肝切除14例，胆肠吻合8例，胆管取石T管引流10例。快速康复护理组中，男25例，女20例，年龄为25～70岁，平均（57.3±3.9）岁，既往胆管手术史2～4次，平均（2.3±0.2）次；手术类型为：左肝结石行左半肝切除15例，右肝结石行右半肝切除12例，胆肠吻合9例，胆管取石T管引流9例。两组一般资料比较差异无统计意义（P > 0.05），具有可比性。全部患者均签署了关于本次试验的知情权同意书，试验通过我院医学伦理会审核。

1.2 护理方法

常规护理组方法：给予常规术前禁食、禁水、术后给予静脉滴注、用药指导等。

快速康复护理组，方法为：①术前给予患者心理疏导，利用讲座、健康教育手册等向患者降解肝胆管结石合并门脉高压的相关知识，交代术后常见并发症，并向其重点讲述术后常见护理措施及注意事项等[4]。倾听患者对护理方法的疑问并解答，鼓励其提出合理的意见，并对患者的心理状态给予评估，尽可能满足其内心所需，对患者出现的不良心理情绪进行及时的排解和疏导，必要时可借助影音、报刊、书籍等外界事物或患者感兴趣的事物帮助转移注意力，尽可能减轻患者的心理负担，保障其以良好的心理状态接受手术治疗。根据院内条件组织患者参与护理知识讲座，讲座重点围绕术后康复展开，包括饮食、活动等。根据患者的术前实际情况，术前晚可不强调禁食，但应注意保障患者术前当晚的睡眠质量和休息质量，注意避免术前当晚过度劳累，以免以后手术的进行以及术后康复进程。②术中采用温暖的语言向患者讲解如何配合护理人员完成静脉滴注、麻醉等工作，同时向患者讲解手术结束后麻醉苏醒相关知识、注意事项，如何配合麻醉科医生拔管等。加强术中保暖，将手术室的温度控制在20～25℃，预先对输注的液体给予加温处理，合理调节术中液体的输注速度和输注剂量。必要时应注意为患者加盖铺巾，保障患者正常的体温状态[5]。手术操作应注意轻柔，开腹动作及腹腔内操作应避免粗暴，进行腹腔内冲洗时应尽量采用温水，以减少对患者的不良刺激，减少术后并发症的发生率。③待手术结束后返回至病房后，护理人员注意对房间进行定期消毒与清洁，嘱咐患者做好保暖、会阴护理等工作，并注意固定尿袋的位置，并对尿袋及时更换。注意及时记录患者的体温、脉搏、呼吸及尿量等生命体征变化情况，记录患者引流管流出物的量和性状，对于出现的不良事件应注意及时上报给主管医生，并遵医嘱进行护理干预。同时应留意观察患者的伤口有无出血、渗液及红肿现象，并注意评估患者术后有无腹痛、腹胀、全身皮肤黏膜及巩膜黄染等。④术后并发症护理，早期给予患者肠内营养支持，维持患者体内的水盐及电解质平衡，护理人员指导患者如何翻身，并与患者家属取得联系，在其帮助下指导患者早期下床运动，包括上下肢的伸展运动、散步、太极拳等，循序渐进，逐渐增加运动量，帮助早期进行心肺负荷的锻炼。应叮嘱患者合理作息，避免术后短期内进行过度活动。对于出现出血、胆瘘、肝功能衰竭以及切口感染的患者，应酌情行适当的护理干预，根据患者的实际情况可在术后早期给予对应的抗生素预防感染，以减少术后并发症的发生。⑤饮食护理，术后护理人员根据患者的饮食习惯，为其制订个性化的饮食方案，多进食富含蛋白质、维生素等食物，少食多餐，避免暴饮暴食[6]。

1.3 观察指标

对比两组围术期指标、术后生活质量及并发症发生率。①围术期指标包括下床活动时间、进食时间、首次排便时间、住院时间、住院费用。②采用生活质量核心问卷（QLQ-30）量表对患者的生活质量进行评价，项目包括：躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能以及社会功能，各个项目满分均为10分，得分越高说明生活质量越高[7]。③常见并发症包括压疮、腹胀、恶心呕吐、疼痛等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05為差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比

与常规护理组相比，快速康复护理组下床活动时间较短、进食时间较短、首次排便时间较短、住院时间较短、住院费用较少，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2两组生活质量评分对比

与常规护理组相比，快速康复护理组躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能及社会功能评分均较高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组并发症发生率对比

与常规护理组相比，快速康复护理组并发症总发生率较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

肝胆管结石合并门脉高压的发生发展与长期机械梗阻及反复发作的肝胆管炎症相关，原因可能与以下几点相关：第一，在发生肝胆管结石后，肝胆管结石出现反复发作、狭窄以及感染导致肝实质发生损伤；第二，患者因反复发作多次的胆管炎症以及机械性梗阻等改变，使得肝汇管处的纤维组织明显增厚，导致了炎症细胞浸润，逐渐形成纤维分割，使得肝静脉支受到新生肝组织小结节压迫，导致门静脉管腔明显缩小，门静脉回流量也明显减少，从而引起门脉高压；第三，肝胆管呈现出广泛狭窄，同时引起不同程度的感染以及胆汁淤滞的症状，导致干细胞受损并不断再生，从而引起胆汁性肝硬化门脉高压症，对患者的生命健康造成威胁[8-9]。

有研究报道指出，肝硬化患者合并出现胆道结石的概率为23%～59%，明显高于非肝硬化患者，证实由于肝胆管结石的病情较为复杂，具有较高的并发症发生率，在治疗期间对临床操作提出了更高的要求，易导致患者死亡，在肝胆管结石发生门静脉高压后则已说明疾病进入到后期，手术治疗难度较大，原因是此次手术操作需同时对肝胆管结石以及门脉高压共同处理，由于病情轻重存在明显的差异，具有较高的术后并发症发生率以及死亡率，此时采取积极有效的方法进行治疗至关重要[10]。手术作为目前用于治疗肝胆管结石合并门脉高压的首选方法，其目的在于尽早地将结石去除，使得肝胆管减压，从而有效地终止并扭转肝脏病理方面的改变，但在实施手术时需严格掌握疾病的治疗原则，并对病情做统一的分析与考虑，将手术时机、手术方式、同期处理或分期处理均引起重视，除此之外，在此期间配合实施积极有效的护理方法同样至关重要[11]。以往临床工作中实施的常规护理仅可满足患者的基础需求，但在促进患者康复及预后方面的效果一般。

在通常情况下，患者术后胃肠道恢复排气及排便的时间通常在2～5 d，伤口愈合时间也较长，在此期间若患者的营养需求跟不上，体内水盐电解质代谢可出现明显的紊乱，机体免疫功能较低，则会出现康复时间较长，术后易发生并发症，明显影响患者的预后质量[12]。另外，由于手术本身即为一种应激原，能够快速解除患者的疼痛，缓解其不良情绪，从而帮助患者的机体效能及生理功能恢复至最佳状态[13-14]。快速康复护理作为一种新型的护理方法，将以人为本作为护理核心内容，以促进改善患者的预后作为终极的护理目标，不仅对护理人员的专业技术提出了更高的要求，同时对护理人员的人文关怀理念和职业素养也提出了更高的标准。快速康复护理是在常规护理基础上进行的改进，于术前加强与患者的沟通及健康宣教，旨在向患者及其家属讲解护理相关事项，提前做好铺垫工作，提高患者对术后护理的认知，从而帮助提高患者对护理人员的信任感，消除患者的不良的心理情绪，同时也减少了护患之间的矛盾，对于构建和谐的护患关系以及提高患者的治疗依从性均具有重要意义[15-16]。快速康复护理强调在术中加强对患者各项指标的观察与保温护理，提高患者的舒适感，能够放松配合医护人员的治疗，不仅要求从手术操作中尽量减少对患者的暴力损伤，同时也不断强调体温维护的重要性，能明显减少患者术后并发症的发生，从而为患者的预后恢复以及生活质量提供良好保障。与此同时，快速康复护理还强调要在术后加强患者饮食护理以及早期功能锻炼，在保障患者正常营养供给的基础上，促进其功能状态的早期恢复，以便更好地减轻患者的痛苦，提高患者对治疗及护理的耐受性，增强机体的抵抗力以免疫力，有效改善预后[17-18]。快速康复护理不仅强调对患者的心理、生理进行整体化的关怀护理干预，同时也注重围术期的个性化护理干预，因此其不但能有效帮助舒缓和排解患者的不良心理情绪，关注患者的生理健康，还能有效关注患者预后的恢复进程，对于缩短患者的住院时间，减少术后并发症等不良事件的发生，以及促进患者的预后恢复方面均具有积极意义。

本次研究结果显示，快速康复护理组与常规护理组相比，下床活动时间较短、进食时间较短、首次排便时间较短、住院时间较短、住院费用较少，且并发症总发生率较低，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。提示快速康复护理组能够有效促进患者康复，明显减短患者术后的进食时间和排便时间，缩短住院时间，同时降低并发症的发生率，改善预后，安全有效，具有良好的临床应用价值[19]。对比两组生活质量时可见，快速康复护理组与常规护理组相比躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能及社会功能评分均较高，提示快速康复护理能够有效改善患者的术后生活质量，符合鲍恩武等[20]研究结果。

综上所述，快速康复护理相比于常规护理应用于肝胆管结石合并门脉高压手术患者中可改善围术期指标，加快康复速度，提高术后生活质量，降低并发症发生率。由于本次研究样本量有限，未能进行长期随访，存在一定缺陷，需通过进一步研究以获得精确的结论。

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（收稿日期：2016-11-21 本文编辑：李岳泽）