艾滋病合并肺孢子菌肺炎的CT表现分型与CD4+T淋巴细胞的相关性

谢正平

朱 斌2ZHU Bin

艾滋病合并肺孢子菌肺炎的CT表现分型与CD4+T淋巴细胞的相关性

谢正平1XIE Zhengping

朱 斌2ZHU Bin

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第6期：447-451

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 447-451

目的探讨艾滋病合并不同类型肺孢子菌肺炎（PCP）的CT表现特征，以及各型PCP与CD4+T淋巴细胞计数的关系，以提高对PCP的认识和诊治水平。资料与方法回顾分析102例艾滋病患者合并PCP的CT检查资料，对其CT表现进行分型，并对6种类型PCP的CD4+T淋巴细胞计数进行分析。结果①将PCP的CT表现分为以下6种类型：透明磨玻璃型（42例，41.2%），浑浊磨玻璃型（17例，16.7%），实变型（11例，10.8%），囊变型（6例，5.9%），间质型（19例，18.6%），混合型（7例，6.9%）。②各型PCP多组间CD4+T淋巴细胞计数差异有统计学意义（F=2.672，P＜0.05）。进一步两两比较，透明磨玻璃型的CD4+T淋巴细胞计数高于实变型、囊变型（P＜0.05），其他组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论艾滋病合并PCP的CT表现具有一定特征，对其进行影像学分型有助于加深对PCP的认识。各型PCP与CD4+T淋巴细胞计数有一定的相关性，分析其相关性有助于提高PCP的诊断和治疗水平。

获得性免疫缺陷综合征；肺炎，肺囊虫性；体层摄影术，螺旋计算机；CD4阳性T淋巴细胞

我国人类免疫缺陷病毒（human immunode fi ciency virus，HIV）感染疫情比较严峻，截至2016年6月30日，全国报告现存活HIV感染者/艾滋病患者627 030例，报告死亡194 435例[1]。艾滋病合并肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）是艾滋病患者机遇性感染中最常见的感染类型，是此类患者死亡的主要原因，也是临床在艾滋病防治工作中抗机遇性感染治疗的主要任务[2-3]。CD4+T淋巴细胞是免疫反应的中心细胞，在判断PCP进展及指导临床治疗上具有重要的意义[4]。艾滋病合并PCP有间质性、肺泡性及肺组织重构等多种病理改变类型，不同病理类型的CT表现形式各异，与患者所处的免疫状态密切相关[5]。艾滋病合并PCP的CT表现分型与CD4+T淋巴细胞计数相关性的分析报道较少，本研究就东南大学附属第二医院收治的102例艾滋病患者合并PCP的CT表现进行分型，并结合CD4+T淋巴细胞水平进行分析，探讨艾滋病患者合并不同类型PCP的CT表现特征及与CD4+T淋巴细胞计数的相关性，有助于加深对PCP的认识，指导临床对疾病的预后评估、提高疾病的治愈率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集东南大学附属第二医院2011年6月－2013年12月确诊为艾滋病合并PCP患者102例，其中男93例，女9例；年龄22～74岁，平均（44.00±11.50）岁；临床表现：发热82例，咳嗽91例，呼吸困难84例，其中三者同时存在67例，合并I型呼吸衰竭14例。纳入标准：本组PCP的诊断符合中华医学会感染病学分会艾滋病学组《艾滋病诊疗指南（2011）》的诊断标准[6]；艾滋病合并PCP的诊断以出院诊断为主。排除标准：部分患者病程中出现其他病原体的混合感染，但如细菌、巨细胞病毒感染等可能引起类似影像学表现（广泛肺实变、磨玻璃密度影等）的病例不在本组资料选择范围。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64螺旋CT机，管电压120～150 kV，管电流150～250 mA，层厚

1.25 mm，螺距1.0，自肺尖到肋膈角连续扫描，采用标准肺窗和纵隔窗摄片。CD4+T淋巴细胞检测仪器与试剂采用美国BD公司FACScalibur 流式细胞仪及配套试剂进行T淋巴细胞绝对计数。采用CaliBRITETM磁珠及FACS-CompTM软件校准仪器MultiSETTM软件获取数据并自动分析检测结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，各型PCP多组间CD4+T淋巴细胞计数差异性采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各型PCP的CT表现 艾滋病合并PCP的CT表现形式多样，依据PCP的胸部影像学主要表现特征，以某一类型占优势为主，将本组PCP的CT表现分为以下6种类型：①透明磨玻璃型：淡而均匀的薄纱样密度。磨玻璃影内肺纹理走行清晰、自然（图1）。②浑浊磨玻璃型：大片或广泛分布的不透明磨砂样密度影，其内肺纹理增粗、紊乱。伴随不同程度的间质增生，出现网格状肺纹理和网织结节状影（图2）。③实变型：两肺均匀或不均匀分布的片状实变影，实变影周边常逐渐移行为磨玻璃密度影（图3）。④囊变型：磨玻璃影内出现薄壁含气囊腔，单发或多发，囊腔内壁光滑，无液平。位于肺组织边缘者，常破裂融合成肺大疱（图4）。⑤间质型：肺纹理增粗、扭曲，出现较广泛的网格状或网织结节状影。晚期可有间质纤维化表现，包括残留条索影、蜂窝肺等（图5）。⑥混合型：同一病例中，磨玻璃影、实变影、间质性改变、囊性变等至少3种以上CT表现同时存在，但无一占主导地位，病变较为广泛，并伴有其他病变，包括支气管扩张1例，空洞性病变5例，严重患者出现纵隔皮下气肿2例（图6）。102例艾滋病合并PCP的CT表现类型及发生率见表1。

图1 男，30 岁，透明磨玻璃型PCP。CD4+T淋巴细胞计数20 个/μl。两肺均匀磨玻璃密度影，密度较淡，肺纹理走行清晰

图2 男，38 岁，浑浊磨玻璃型PCP。CD4+T淋巴细胞计数20 个/μl。I型呼吸衰竭。两肺不透明磨砂样浑浊磨玻璃影，伴随间质增生，出现网格状和网织结节状影

图3 男，68 岁，实变型PCP。CD4+T淋巴细胞计数22 个/μl。肺泡内渗出增多，肺实质出现浸润实变，实变影周边移行为磨玻璃密度影

图4 男，41 岁，囊变型PCP。CD4+T淋巴细胞计数6个/μl。磨玻璃影内出现多发小囊变

图5 男，44 岁，间质型PCP。CD4+T淋巴细胞计数8 个/μl。中轴间质增生以两肺纹理增粗、模糊为主；周围间质增生、纤维化，出现网格状、粗条索状改变（箭）；间隔间质水肿及肺泡的不完全渗出表现为斑片状磨玻璃影（箭头）

图6 男，41 岁，混合型PCP。CD4+T淋巴细胞计数0 个/μl。I 型呼吸衰竭。肺内浸润实变、磨玻璃影、间质性改变同时存在，左肺磨玻璃影内出现小囊性变的薄壁肺气囊 （箭）。该患者同时出现纵隔气肿（箭头），并伴有左下肺蜂窝肺

PCP的特征性CT表现即肺部磨玻璃影占89.2%（91/102），在实变型、间质型、混合型PCP中均存在不同程度的磨玻璃影。本组合并的其他征象包括蜂窝肺6例，肺大疱6例，纵隔或肺门淋巴结肿大15例，双侧少量胸腔积液8例。

2.2 艾滋病合并PCP的CT表现分型与CD4+T淋巴细胞计数的关系 根据CT表现将艾滋病合并PCP的征象分为6种主要类型，CD4+T淋巴细胞计数范围0～165个/μl。不同CD4+T淋巴细胞计数的各型PCP发生情况见表2，各型PCP的CD4+T淋巴细胞计数平均值见表3。各型PCP的CD4+T淋巴细胞计数差异有统计学意义（F=2.672，P＜0.05）。进一步两两比较，透明磨玻璃型的CD4+T淋巴细胞计数均高于实变型、囊变型（P＜0.05），其他组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 102 例艾滋病合并PCP的CT表现类型及发生率

表2 CD4+T淋巴细胞计数分组的各型PCP发生情况（例）

表3 各型PCP之间CD4+T淋巴细胞计数的平均值（±s）

表3 各型PCP之间CD4+T淋巴细胞计数的平均值（±s）

注：与透明磨玻璃型比较，*P＜0.05

CT表现分型 例数 CD4+T淋巴细胞计数（个/μl）透明磨玻璃型 42 42.55±42.28浑浊磨玻璃型 17 27.65±30.87实变型 11 14.27±9.99*囊变型 6 6.00±2.83*间质型 19 25.11±22.84混合型 7 19.86±18.44

3 讨论

3.1 PCP的病理特点 艾滋病患者在机体免疫功能极度受损的情况下，T淋巴细胞免疫反应对病原体的清除功能显著降低，寄生于肺组织的肺孢子菌在肺泡腔内和肺间质内大量繁殖，对肺泡细胞和肺间质产生直接或间接的损伤[7]。因此，PCP的主要病理改变为弥漫性肺泡内炎性渗出、肺间质广泛增生以及肺泡壁的变性坏死，病程反复迁延可导致肺组织纤维化，引起低氧血症或呼吸衰竭[8]。

3.2 PCP的CT表现分型及意义 肺组织的病理变化是影像学表现的基础。有研究认为，磨玻璃密度影是PCP最常见、最具特征性的CT表现[9]。本组病例中，肺部磨玻璃影占89.2%，与上述研究结果基本一致。有学者根据影像学表现将PCP分为5种类型[10]；也有学者根据PCP的发展进程分为早期（渗出、浸润）、中期（融合、实变）、晚期（吸收、纤维化）3个时期[11]。两者分别从影像学表现和疾病进展上分析了PCP的影像学特征。本研究认为，尽管PCP的CT表现形式多样，但肺孢子菌对肺组织的侵害有共同的病理学基础，包括肺间质水肿、增生、纤维化和肺泡内炎性渗出等病理过程[5]。因此，本组以PCP最常见的磨玻璃影为基础，结合PCP的病理学改变及主要影像学表现特点，将PCP的CT表现分为6种类型，其中透明磨玻璃型、浑浊磨玻璃型及囊变型PCP均表现为磨玻璃密度；实变型则反映了肺泡实质受损害程度更重；间质型主要体现了肺间质的改变更为突出；而混合型是上述各型中多种表现同时存在，且常合并其他病原体的感染，是各型中损伤最为严重的一种。本组PCP分型旨在全面地反映PCP的病理改变以及影像学表现的发展变化规律和特点，有利于系统地认识PCP，进一步探讨各型PCP的发生与患者免疫状态的关系。

3.3 PCP的分型与CD4+T淋巴细胞的相关性

3.3.1 CD4+T淋巴细胞的临床意义 本组资料显示，PCP均发生在CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl时。随着CD4+T淋巴细胞计数迅速减少，PCP的发生率明显上升，尤其是CD4+T淋巴细胞计数≤50个/μl时，其发生率高达80.39%（82/102）。研究表明，当患者的CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl时，PCP感染的危险性明显增加[12]。本组结果与该文献报道相符。CD4+T淋巴细胞计数水平较直接地反映了机体的免疫状态，其作为评价艾滋病进程的指标和监测患者出现机遇性感染和死亡率的重要参数得到国际公认[13]。

3.3.2 各型PCP与CD4+T淋巴细胞的相关性 本组资料显示，透明磨玻璃型PCP与实变型、囊变型PCP在CD4+T淋巴细胞计数上存在显著差异。本研究认为，实变型PCP可以作为磨玻璃型的一种特殊类型。随着病变的进一步发展，出现肺实变样密度，其病理基础为肺泡内炎性渗出明显增多、细胞坏死物等有形成分积聚，渗出性病变范围扩大[5]。囊变型PCP中的肺气囊是因炎症、纤维化等病理改变而造成肺组织结构重塑的结果[14]。因此，透明磨玻璃型、实变型和囊变型PCP既有共同的病理基础，又反映了肺组织不同程度的病理损害和影像学表现。透明磨玻璃型PCP发生在艾滋病的相对早期，其CD4+T淋巴细胞计数也处于较高水平，说明机体对病原体具有较高的免疫能力，巨噬细胞的吞噬作用及T淋巴细胞的免疫反应对病原体的清除能力较强，肺部病理改变主要为肺泡水肿和炎细胞浸润[15]，CT表现也相对比较轻微。实变型和囊变型PCP则发生在较晚期，其CT表现与部分学者所分析的中、晚期病变基本一致[11]。患者的CD4+T淋巴细胞计数显著减少，说明机体免疫水平低下，T细胞清除病原体的功能显著降低，肺孢子菌对肺组织的侵袭性增强，肺组织遭受到较严重的损害，引起广泛的肺泡内炎性渗出和间质增生、纤维化甚至肺组织重构。上述分析表明，机体的免疫水平与肺组织病理损害有密切的相关性，随着CD4+T淋巴细胞计数水平的降低，肺组织病理损害更加严重，影像学改变也表现出复杂性和多样性。

浑浊磨玻璃型、间质型及混合型PCP之间CD4+T淋巴细胞计数的平均值相近，介于透明磨玻璃型与实变型、囊变型PCP之间，在本组资料中差异无统计学意义，说明三者的免疫状态接近，其CT表现也反映了病变的进程同属于中、后期[11]。三者间CD4+T淋巴细胞计数无差异性可能与此类患者均处于艾滋病晚期、机体免疫力同处于相对较低水平有关。

对于混合型PCP和囊变型PCP，混合型中部分病例也存在囊性病灶，并且CT表现也更加复杂、多样，包括出现空洞、皮下气肿等，而其CD4+T淋巴细胞水平却高于囊变型，这可能与合并感染有关。本组7例混合型PCP病例中，5例合并真菌感染，1例合并结核性免疫重建炎症综合征。既往研究认为，在CD4+T淋巴细胞稍高水平，机体对病原体有一定程度的免疫反应，从而造成对肺组织的损害，肺部病变进一步加重[16]。另一方面，可能与免疫重建炎症综合征有关。随着高效抗逆转录病毒治疗的开展，HIV感染者的免疫功能得以重建，当患者的CD4+T淋巴细胞数量开始上升，免疫功能逐步恢复时，机体对致病原可发生过度免疫反应，其机遇性感染症状反而加重。免疫重建炎症综合征发生在CD4+T细胞相对较高水平，是患者肺部影像学改变复杂多变的主要原因[17]。

PCP的CT表现复杂、多样，对其进行分型有利于更加全面、系统地认识PCP。分析不同类型PCP之间CD4+T淋巴细胞计数的差异性有助于了解患者的免疫水平，对PCP进行分级诊断，有利于临床采取有效的治疗措施、提高疾病治愈率及预后。由于本研究为回顾性分析，可能存在选择偏倚，部分病例的CT表现分型样本量少，不能充分体现CD4+T淋巴细胞分布特点，分析和结论有待于进一步完善。

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（本文编辑 张晓舟）

Correlation Between CT Manifestation Types and CD4+T Lymphocytes in AIDS Combined with Pneumocystis Pneumonia

PurposeTo investigate the CT features of different pneumocystis pneumonia(PCP) types in AIDS as well as the relationship between different PCP types and CD4+T lymphocyte count, in order to deepen the understanding and improve the diagnosis and treatment of PCP.Materials and MethodsThe CT examination data of 102 AIDS patients with PCP were retrospectively analyzed, the CT fi ndings were divided into 6 types, and CD4+T lymphocyte count of the 6 PCP types was statistically analyzed.Results①The CT fi ndings of PCP were divided into the following 6 types: transparent ground-glass type(42 cases, 41.2%), muddy ground-glass type (17 cases, 16.7%), solid variant (11 cases,10.8%), cystic variant (6 cases, 5.9%), interstitial type (19 cases, 18.6%), and mixed type(7 cases, 6.9%). ②The CD4+T lymphocyte count of different PCP types was analyzed, and the difference was statistically signi fi cant (F=2.672,P＜0.05). Further pairwise comparison showed that the CD4+T lymphocyte count of transparent ground-glass type was higher than that of solid variant and cystic variant (P＜0.05), and there was no signi fi cant difference between the other groups (P＞0.05).ConclusionCT findings of AIDS with PCP have certain characteristics, and it is helpful to deepen the understanding of PCP through imaging classification. There is a certain correlation between different PCP types and CD4+T lymphocyte count, and it is helpful to improve the diagnosis and treatment of PCP by analyzing the correlation.

Acquired immunodeficiency syndrome; Pneumonia, pneumocystis;Tomography, spiral computed; CD4-positive T-lymphocytes

1. 东南大学附属第二医院放射科 江苏南京210003

朱 斌

2016-11-21

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.012

2017-01-25

2. 南京大学医学院附属鼓楼医院放射科 江苏南京 210008

Department of Radiology, the Af fi liated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical College, Nanjing 210008, China

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