FRAX计算与不计算骨密度评估慢性肾脏病非透析患者骨质疏松性骨折风险对比研究

赵建辉王梦云徐晓榕石 媛潘丽青陈洪宇

FRAX计算与不计算骨密度评估慢性肾脏病非透析患者骨质疏松性骨折风险对比研究

赵建辉1王梦云1徐晓榕1石 媛1潘丽青1陈洪宇2

慢性肾脏病；非透析患者；骨质疏松性骨折；骨折风险评估工具

骨质疏松性骨折是常见的导致死亡增加的原因，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者的骨质疏松性骨折风险较高，然而目前没有一个非侵入性评估CKD患者骨折风险的指南[1]。2008年，世界卫生组织（WHO）推荐了一种骨折风险评估的新方法（the fracture risk assessment tool，FRAX），为广大医生临床决策提供了一个新的捷径[2]。FRAX在评估骨质疏松性骨折风险时，可以输入骨密度，也可以不输入骨密度值计算骨折风险概率，本项研究针对CKD3～5期非透析患者人群，探讨两种方法评估骨质疏松性骨折风险的差异，为临床实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象浙江中医药大学附属广兴医院肾内科2015年6月1日—2015年12月1日收治的慢性肾脏病CKD3～5期[3-4]非透析患者90例，男60例，女30例。均符合以下条件：估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60mL/（min·1.73m2）的非透析、非肾移植状态的慢性肾脏病患者，年龄40～90岁，肾脏病史超过3个月；排除已经行腹膜透析或血液透析者或肾移植患者，年龄<40岁或>90岁，肾病病史<3个月，eGFR≥60mL/（min·1.73m2）的慢性肾脏病患者；并排除骨转移瘤、多发性骨髓瘤等肿瘤疾病，甲状腺功能亢进和性激素缺乏等内分泌代谢疾病，结缔组织疾病等其他系统性疾病以及肝素、糖皮质激素等药物性骨质疏松症的患者。按照估算肾小球滤过率分为三组，CKD3期35例[（30mL/ min·1.73m2）≤GFR<60mL/（min·1.73m2）]、CKD4期33例[15mL/（min·1.73m2）≤GFR<30mL/（min·1.73m2）]、CKD5期22例[GFR<15mL/（min·1.73m2）]。三组年龄、性别、身高、体质量、骨密度比较，差异无统计学意义（均P> 0.05），见表1。

表1 三组慢性肾脏病非透析患者一般情况比较

表1 三组慢性肾脏病非透析患者一般情况比较

注：CKD：慢性肾脏病

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1.2 研究方法

1.2.1 骨密度（BMD）测定测量仪为美国GE-Lunar公司生产的Prodigy型双能X线骨密度仪，采用双能X射线吸收法，患者取仰卧位，测量其股骨颈BMD（T值）。

1.2.2 生化指标抽取患者清晨空腹血，应用OLYMPUSAU 5400型全自动生化分析仪检测患者血肌酐、尿素氮、白蛋白，依据MDRD公式计算估计的肾小球滤过率（eGFR）[3-4]。

1.2.3 WHO骨折风险预测工具（FRAX，for China，网址：http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx）系统评价将患者的骨密度以及性别、年龄、身高、体质量及7个骨折风险因子（包括脆性骨折史、父母髋骨骨折史、吸烟史、服用糖皮质激素类药物史、类风湿性关节炎、继发性骨质疏松因素、饮酒史）按软件要求输入FRAX系统，计算出每位患者10年内主要部位骨质疏松骨折概率及10年内髋骨骨折概率。如果不计算骨密度评估骨折风险，骨密度值不输入。骨质疏松骨折风险分级评估标准按FRAX骨折危险度分级[5]分为低度、中度、高度。

1.3 统计学方法应用SPSS20.0统计软件，计数资料使用χ2检验。计量资料，如符合正态分布及方差齐性，采用方差分析，否则采用非参数检验。ROC曲线下面积（AUC）比较FRAX计算和不计算BMD评估骨折风险概率识别骨折状态的差异，正态分布的计量数据以表示，非正态分布的计量数据以M（P25，P75）表示，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FRAX计算与不计算骨密度评估患者骨折风险等级无论FRAX计算与不计算骨密度，中度骨折风险患者均为0。如果计算骨密度，低度骨折风险患者83.33%，高度骨折风险患者16.67%；不计算骨密度，低度骨折风险患者86.67%，高度骨折风险患者13.33%。kappa一致性检验，P<0.05，提示FRAX计算与不计算骨密度评估患者骨折风险的结果具有一致性，见表2。

表2 FRAX计算与不计算骨密度评估慢性肾脏病非透析患者骨折风险等级（例）

2.2 三组患者骨折风险等级比较计算骨密度，各组间骨折风险等级差异有统计学意义（P=0.001），与CKD4期、CKD3期比较，CKD5期患者高度骨折风险比例显著增多（P<0.05，P<0.01）。不计算骨密度，各组间骨折风险差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 FRAX计算和不计算BMD评估骨折风险识别骨折状态ROC曲线下面积比较计算BMD评估的骨折风险曲线下面积为0.921，不计算BMD评估的骨折风险曲线面积为0.944，P值均>0.05，提示FRAX计算和不计算BMD均不能区分CKD非透析患者的骨折状态，见图1。

3 讨论

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏导致骨脆性增加而易发生骨折为特征的全身性骨病，WHO推荐使用双能X射线吸收法测定骨密度以诊断骨质疏松症（T值≤-2.5）。2009年慢性肾脏病矿物质和骨异常指南[6]指出骨质疏松症的定义对于慢性肾脏病（CKD）1～3期成年人是适用的，但是否适用于CKD4～5期患者尚待研究证实。骨密度的测量通常用于评估一般人群中的骨折风险，但是这些测量对于CKD患者的用途还不清楚，CKD患者骨质量、骨转换指标、神经肌肉功能以及与CKD患者骨折之间的关联证据很少。另外，应用双能X射线吸收法和外周定量断层扫描等检测骨密度的技术，限制了骨量测定在预测慢性肾脏病骨折方面的临床应用，因此需要前瞻性研究非侵入性的措施用于骨折风险的评估[7]。本项研究显示，CKD3～5期非透析患者各组的骨密度无明显差异。应用FRAX计算与不计算BMD评估骨折风险，kappa一致性检验结果显示P<0.05，提示总体上二者的评估结果具有一致性。但由于不计算BMD评估骨折风险，由低度骨折风险转为高度骨折风险5例，而计算BMD评估骨折风险，由低度骨折风险转为高度骨折风险8例，故对患者个体而言，两种方法评估的骨折风险等级的结果可能显著不同，从而个体的治疗策略也明显不同。并且亚组分析的结果也不一致，计算骨密度，各组间骨折风险等级差异有统计学意义（P<0.05），CKD5期患者的高骨折风险均高于CKD3期、CKD4期（P<0.05，P<0.01），而不计算骨密度，各组间骨折风险差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 三组慢性肾脏病非透析患者骨折风险等级比较（计算与不计算骨密度）[例（%）]

图1 FRAX计算和不计算骨密度评估骨折风险识别骨折状态ROC曲线下面积比较

FRAX工具用于骨折的预测在近年逐渐增多，Jamal等[8]应用接受者操作特性曲线下面积（AUC）与95%置信区间评估FRAX、BMD以及年龄在成人非透析慢性肾脏病患者中识别骨折的差异，结果表明对成人非透析慢性肾脏病患者，FRAX能够区分骨折状态，但表现并不比单独骨密度更好。本项研究采用AUC比较FRAX计算和不计算BMD评估骨折风险识别患者骨折状态的差异，结果提示两种方法均不能识别CKD3～5期透析前状态患者的骨折状态，考虑可能原因在于本项研究的研究对象不同，并且与样本量小有关。

综上，使用FRAX可以非常方便的计算出CKD患者骨质疏松骨折风险的概率，结合患者的骨密度及脆性骨折病史，可以评估出每个CKD患者的骨折风险等级，对于不方便或无条件检测骨密度的，使用FRAX也可以计算骨折风险概率。两种方法对骨折风险的评估结果在总体上是一致的，但对个体而言，评估结果有差异，并且亚组分析的结果也不同，故使用FRAX初始评估CKD患者骨折风险时，建议两种方法同时使用。如果FRAX（计算与不计算骨密度）均评估为低骨折风险的人群，建议间隔5～10年复查骨密度。而对高骨折风险人群，建议早期治疗，并于治疗后1～3年复查骨密度，这样可以减少骨密度检测的盲目性。本项研究还提示，对于成人非透析慢性肾脏病患者，FRAX能否区分患者骨折状态尚需更多研究证实。

［1］Goldenstein PT，Jamal SA，Moysés RM．Fractures in chronic kidney disease：pursuing the best screening and management［J］．Curr Opin Nephrol Hypertens，2015，24（4）：317-323.

［2］Siris E，Delmas PD．Assessment of 10-year absolute fracture risk：a new paradigm with worldwide application［J］．Osteoporos Int，2008，19（4）：383-384.

［3］Tonelli M，Muntner P，Lloyd A，et al．Using proteinuria andestimated glomerular filtration rate to classify risk in patients with chronic kidney disease：a cohort study［J］．Ann Intern Med，2011，154（1）：12-21.

［4］Levey AS，de Jong PE，Coresh J，et al．The definition，classification，and prognosis of chronic kidney disease：a KDIGO Controversies Conference report［J］．Kidney Int，2011，80（1）：17-28.

［5］刘志红.中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导［C］.中华医学会肾脏病学分会2013年学术年会论文集，2013.

［6］KDIGO.Clinical practice guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder（CKD-MBD）［J］．Kidney Int Suppl，2009，76（113）：S1-130.

［7］Jamal SA，West SL，Miller PD．Fracture risk assessment in patients with chronic kidney disease［J］．Osteoporos Int，2012，23（4）：1191-1198.

［8］Jamal SA，West SL，Nickolas TL．The clinical utility of FRAX to discriminate fracture status in men and women with chronic kidney disease［J］．Osteoporos Int，2014，25（1）：71-76.

（收稿：2016-09-20修回：2016-11-25）

浙江省新昌县科技计划项目（No.新科【2015】26号）

1浙江省新昌县人民医院肾内科（新昌312500）；2浙江中医药大学附属广兴医院肾内科（杭州310007）

陈洪宇，13858078075；E-mail：hzchenhy@126.com