化瘀散结法对子宫内膜息肉术后雌孕激素受体和Ki-67表达的影响

孙淑云张宜群吴燕平

·论著·

化瘀散结法对子宫内膜息肉术后雌孕激素受体和Ki-67表达的影响

孙淑云1张宜群1吴燕平2

目的观察化瘀散结法分期治疗对宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）术后患者子宫内膜雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和增殖细胞相关抗原Ki-67表达的影响。方法TCRP术后病理诊断为子宫内膜息肉患者147例，以随机单盲法分为中药组、西药组、对照组，各49例，术后分别予中药化瘀散结法分期治疗、妈富隆片周期性治疗、不予任何药物治疗，疗程3个月。免疫组化法检测子宫内膜ER、PR及Ki-67的表达，比较三组患者治疗前后ER、PR及Ki-67的变化。结果三组患者治疗前后比较，中药组PR 3级表达增加（45例比30例，P<0.01），Ki-67 3级表达减少（6例比25例，P<0.01），且中药组疗效优于其他两组（PR 3级：45例比36例、31例；Ki-67 3级：6例比16例、28例；P<0.01），三组ER表达治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论TCRP术后应用中药化瘀散结分期治疗可提升子宫内膜PR表达，抑制Ki-67表达，达到防治子宫内膜息肉复发的治疗效果。

子宫内膜息肉；化瘀散结法；ER；PR；Ki-67

KEY WORDSendometrial polyp;dissipating stasis and dispersing method;ER;PR;Ki-67

子宫内膜息肉（EP）是临床常见的子宫内膜病变，是引起异常子宫出血和不孕的常见病因，发病率约为25%[1]。随着宫腔镜的广泛应用，该病的检出率大大提高。目前临床治疗EP主要应用宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP），TCRP可以很好地清除EP，但术后容易复发[2]。EP的病因和复发机制尚不明确，目前多认为可能与子宫内膜局部的雌孕激素受体失衡[3]及细胞增殖凋亡异常（Bcl-2、Ki-67）[4]等相关。笔者观察TCRP术后应用中药化瘀散结法对子宫内膜中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及增殖细胞相关抗原Ki-67表达的影响，探究防治子宫内膜息肉术后复发的作用机制，为应用中药防治术后息肉复发提供新的思路。

1 临床资料

1.1 一般资料2015年06月—2016年06月在浙江中医药大学附属宁波市中医院住院，符合血瘀型中医诊断、宫腔镜及病理结果确诊为子宫内膜息肉的患者147例，以随机单盲法分为三组，三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组子宫内膜息肉患者一般资料比较

表1 三组子宫内膜息肉患者一般资料比较

1.2 纳入标准（1）符合中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]“中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则”及“中药新药治疗血瘀证的临床研究指导原则”、《中医妇科学》（新世纪第2版）[6]制定血瘀型中医诊断标准：主症：经血色暗或黑，质稠，或夹有血块。次症：经来量多，或经来淋漓不绝，或骤然暴下，或伴经行腹痛，面色紫暗，口干不欲饮等。舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦涩。具备以上主症及次症两项者，结合舌脉，可诊断为该病。（2）符合西医诊断标准：参考《妇科内镜学》（2001年版）[7]、《妇产科病理学》[8]有关内容制定，主要依据宫腔镜及病理学检查；行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，术后组织病理学诊断为子宫内膜息肉。（3）年龄20～50岁，未绝经。（4）进入本研究前3个月内未进行同类中药或激素治疗。（5）近3个月内无生育要求。

1.3 排除标准（1）合并严重的生殖系统炎症或发生癌变者；（2）合并有心脑血管、肝、肾及造血系统等严重疾病者；（3）治疗期间接受其他治疗方案；（4）未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 中药组术后第2天开始服用中药治疗，按化瘀散结法分期治疗。经期口服方组成：当归、生地、炒白芍各12g，川芎6g，益母草20g，炒蒲黄、丹参各10g，鸡血藤20g，茜草、续断各10g，随症加减。非经期口服方组成：桂枝5g，茯苓、赤芍、丹皮、丹参、三棱、莪术各10g，石见穿15g，鬼箭羽12g，鳖甲、海藻各10g，半枝莲12g，随症加减。非经期外敷方组成：透骨草20g，三棱、莪术、路路通各10g，刘寄奴12g，海藻、昆布各10g，赤芍12g，红藤20g，随症加减。以上方药由本院中药房统一制备包装。口服方用法：浓煎取汁200mL，分早晚两次温服。外敷方用法：将诸药袋装，隔水蒸20～30min，加入白酒20g，待温度适宜后置于下腹正中热敷至变凉，以少腹微出汗为佳，1天1次。疗程3个月。

2.1.2 西药组术后第2天开始服用妈富隆（规格：每片含30μg炔雌醇，150μg地索高诺酮），1天1片，连服21天。停药后，待撤退出血第5天，开始第2疗程。疗程为3个月。

2.1.3 对照组术后未予任何药物治疗。

2.2 观察指标及方法三组患者均在经净后3～7天行TCRP，并取同期子宫内膜送病检；3个月后均于月经周期的第7天用内膜取样管取同期子宫内膜送病检，免疫组化法检测子宫内膜中ER、PR及Ki-67表达。检测方法：采用链霉亲和素-生物素（SP）法。全部标本在同一条件下进行反应。细胞核内的棕黄色颗粒为ER、PR及Ki-67的阳性产物。以片中细胞核出现棕黄色颗粒者为阳性细胞。等级评定标准[9]：根据阳性细胞的百分率分别给予1～4分：1分：阳性率1%～25%；2分：阳性率26%～50%；3分：阳性率51%～75%；4分：阳性率76%～100%。依据染色强弱分别记为（0分）弱、（1分）弱阳、（2分）强。上述两项评分相加后将总评分分为三个等级：0～2分为1级，3～4分为2级，5～6分为3级。

2.3 统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析。三组间等级资料比较采用秩和检验，差异有统计学意义后行多重比较，采用Ridit分析。治疗前后组内比较用配对样本Wilcoxon符号秩检验。α=0.05。

3 结果

3.1 三组患者治疗前后子宫内膜ER表达比较治疗前三组患者ER表达比较，具有可比性（P>0.05）；三组患者治疗前后组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后三组比较差异无统计学意义（P> 0.05），见表2。

表2 三组子宫内膜息肉患者治疗前后子宫内膜ER表达比较（例）

3.2 三组患者治疗前后子宫内膜PR表达比较治疗前三组患者PR表达比较具有可比性（P>0.05）；与治疗前比较，中药组及西药组PR表达3级者增加（P<0.01），对照组治疗前后差异无统计学意义（P> 0.05）；治疗后中药组PR表达3级者多于西药组和对照组（P<0.01），西药组与对照组比较，P>0.05，见表3。

表3 三组子宫内膜息肉患者治疗前后子宫内膜PR表达比较（例）

3.3 三组患者治疗前后Ki-67表达比较治疗前三组比较具有可比性（P>0.05）；与治疗前比较，中药组、西药组Ki-67表达3级者明显下降（P<0.01)，对照组治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）；中药组Ki-67表达3级者少于西药组和对照组（P<0.01），西药组少于对照组（P<0.01），见表4。

表4 三组子宫内膜息肉患者治疗前后子宫内膜Ki-67表达比较（例）

4 讨论

近年发现，EP的形成与子宫内膜局部雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的表达失衡有关。Taylor等[10]研究发现，增殖期息肉中PR的表达低于同期内膜，而ER表达两者无差异；分泌期息肉中ER表达水平较同期内膜升高，PR表达两者无异，因此当子宫内膜ER、PR表达发生差异时，子宫内膜对雌激素、孕激素反应也产生差异；增殖期PR处于低水平表达的状态，使其在分泌期后对孕激素的反应下降，从而使孕激素抑制EP生成的作用减弱，导致ER持续较高水平表达，在雌激素的刺激下过度增生形成息肉。因此推测，纠正增殖期PR低水平表达的状态，可起到抑制EP生成的作用。

还有部分学者认为子宫内膜息肉的形成与局部内膜细胞的增殖、凋亡失衡相关，Ki-67是一种与细胞的有丝分裂和增殖密切相关的标志性核抗原，其表达增强是增殖活跃的标志，被认为是细胞增殖的重要标记物[11]。在子宫内膜周期中，Ki-67的表达高峰在增生期，吴瑞华[12]指出Ki-67主要在增殖期子官内膜组织及EP中表达，分泌期基本不表达，认为Ki-67与EP及多发性EP的发生可能存在一定关系。Preutthipan、Dreisler等[13-14]应用免疫组化法检测发现，Ki-67在正常子宫内膜组织、子宫内膜增生症（单纯型、复杂型、不典型）组织、子宫内膜息肉组织、子宫内膜癌组织的阳性表达率呈递增趋势，推测Ki-67的表达增高与EP的发生有一定的关系。因此推测，通过抑制Ki-67的表达，可减少细胞的过度增殖，减少EP生成的可能性。

临床上对于EP的治疗以手术为主，而西医防治EP术后复发多联合激素类药物治疗，目前临床应用较多的有孕三烯酮、米非司酮、妈富隆等[15-17]，其中妈富隆是一种低剂量雌孕激素复合剂，其主要作用是抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内FSH、LH下降，纠正内分泌紊乱，有效抑制功能性内膜息肉复发，减少非功能性息肉复发，对腺肌瘤型息肉的复发无抑制作用[18]。但术后应用激素类药物治疗后，仍存在EP复发的情况，而且激素类药物长期应用的安全性、可接受性仍需进一步研究。

中医古籍中无“子宫内膜息肉”之名，根据其临床表现，多属中医“月经过多”、“经期延长”、“癥瘕”、“不孕”等范畴。中医认为，血瘀是子宫内膜息肉发病的主要病机，以活血化瘀、消癥散结为主要治则。益母四物汤（出自《竹林女科》），佐以炒蒲黄、茜草、鸡血藤、丹参等养血和血，化瘀不动血；桂枝茯苓丸（出自《金匮要略》），佐以三棱、莪术、石见穿、鬼箭羽、鳖甲、海藻、半枝莲等，结合自拟消癥散（透骨草、三棱、莪术等）外敷以活血化瘀、软坚散结，分期论治，内外合用，共奏活血化瘀、消癥散结之效。

药理研究证实，活血化瘀类中药可以明显改善血液流变学及微循环障碍，抑制组织异常增生及炎症作用[19]，而中药外敷法是将活血化瘀类中药加热后外敷下腹部，温热之力以助药力更有效渗透，进一步改善盆腔的血液循环。故运用化瘀散结法是通过有效改善子宫内环境，改善子宫内膜的血液循环状态，促进子宫内膜修复，从而防止其术后复发。

本研究表明，术后应用中药化瘀散结法分期治疗后PR表达水平升高，Ki-67表达水平下降（P＜0.01），ER表达治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。因此可以推测术后应用中药化瘀散结法分期治疗可使子宫内膜PR表达升高，纠正子宫内膜PR的低水平表达状态，平衡子宫内膜对雌、孕激素的反应性，从而抑制EP生成；同时通过抑制Ki-67的表达，减少细胞的过度增殖，最终达到防治术后子宫内膜息肉复发的作用。

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（收稿：2016-11-06修回：2016-12-26）

Effect of Dissipating Stasis and Dispersing Method from Chinese Medicine on Estrogen Receptor,Proges－terone Receptor,and Ki-67 in Patients with Transcervical Resection of Polyps

SUN Shuyun1,ZHANG Yiqun1, WU Yanping2.1 Department of Gynecology,Ningbo Chinese Medical Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Ningbo(315000),China;2 Department of Gynecology,Zhejiang Chinese Medical Hospital,Hangzhou (310000),China

ObjectiveTo investigate the effects of dissipating stasis and dispersing method combined with stage traditional Chinese medicine therapy in patients with transcervical resection of polyps（TCRP）on the expression of estrogen receptor（ER）,progesterone receptor（PR）as well as antigen Ki-67 relative to proliferative cells.MethodsDuring June of 2015 to June of 2016,single blind grouping method was applied to 147 patients in Zhejiang University of Chinese Medicine Affiliated Hospital in Ningbo city.They were randomly divided into 3 groups,with one group of 49 patients receiving the treatment of dissipating stasis and dispersing method combined with stage traditional Chinese medicine therapy（Chinese medicine group）,one group of 49 patients with the periodicity treatment of orally taking marvelon tablets（western medicine group）and the rest receiving no treatment（control group）.The whole course of treatment lasted 3 months,after which the three groups were compared on the base of the ER,PR and Ki-67 expression in endometrium recorded by Immunohistochemistry.ResultsAfter treatment,45 of the patients in Chinese medicine group had increased PR expression（compared to 30 patients before treatment,P<0.01）and 6 patients had decreased Ki-67 expression（compared to 25 patients before treatment,P<0.01）,which showed a better therapeutic ef fect compared with western medicine group（PR:36 patients;Ki-67:16 patients;all P<0.01）and control group（PR:31 patients;Ki-67:28 patients;P<0.01）.No significant difference in ER expression was noted in all 3 groups before and after treatment.ConclusionThe application of stage traditional Chinese medicine therapy after TCRP can improve PR expression and inhibit Ki-67 expression in endometrium,to achieve the prevention from relapse of polyps.

浙江省中医药科技计划项目（No.2015ZB101）；浙江省宁波市中医重点学科中西医结合妇科学（No.2016-Z03）

1浙江中医药大学附属宁波市中医院妇科（宁波315000）；2浙江省中医院妇科（杭州310000）

张宜群，Tel：15867522036；E-mail：1254500810@qq.com