广州市越秀区学校肺结核患者发现情况分析

杜正新 何佩贤



·论著·

广州市越秀区学校肺结核患者发现情况分析

杜正新 何佩贤

目的 了解广州市越秀区学校肺结核患者发现工作及存在的问题，以便探索学校早期发现传染源的措施,为制订学校肺结核防控策略提供依据。方法 收集2013年1月1日至2016年12月31日在广州市越秀区居住、工作或就读的312例在校师生肺结核患者痰涂片和发现方式方面的资料,对在校师生患者在发现方面的特点进行分析。相关资料应用Stata 11.0软件进行统计学处理，组间率或构成比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 (1)学生患者23.6%(65/276)是通过主动发现，76.4%(211/276)是通过被动发现；教师患者66.7%(24/36)是通过主动发现，33.3%(12/36)是通过被动发现；两者间比较差异有统计学意义(χ2=29.0，P<0.001)；(2)涂阳患者中被动发现占83.9%(104/124)，主动发现占16.1%(20/124)；涂阴患者中被动发现占63.3%(119/188)，主动发现占36.7%(69/188)；涂阴、涂阳患者发现方式进行比较，差异有统计学意义(χ2=15.5，P<0.001)；(3) 菌阳患者密切接触者筛查发现患者占0.27%(5/1855)；发现PPD强阳性者占14.4%(253/1755)，其中只有5.5%(14/253)接受预防性抗结核治疗。结论 在校学生肺结核患者主要通过被动方式发现，而教师肺结核患者主要通过主动方式发现。加强学校群体的年度健康体检和涂阳患者密切接触者筛查、主动发现患者，有利于早期发现和控制传染源，避免聚集性疫情发生。

预防卫生服务； 学生保健服务； 结核，肺； 多相筛查； 结果与过程评价(卫生保健)

肺结核是一种严重危害人类健康的慢性传染性疾病，是我国重点控制的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题[1]。学校是典型的群体环境，人群长时间密切接触，一旦出现肺结核患者，如果不能及时报告并妥善处置，必将导致肺结核在学校内的广泛传播，存在结核病暴发流行的风险，对师生身心健康带来不良影响[2-3]。就诊延误是学校结核病暴发流行的高危因素，延误时间越长，密切接触者的感染率和发病危险越高[4]，因此学校结核病发现策略必须以早期发现、早期干预为目的[2]。本研究拟通过对2013年1月1日至2016年12月31日广州市越秀区各类学校师生肺结核患者发现的情况进行总结和分析，发现存在的问题及早期发现传染源的措施，为将来更好地完善学校内肺结核患者发现工作，缩短发现延误的时间，尽早发现及控制传染源，减少学校内结核感染患者，预防聚集性疫情、公共卫生事件发生，以及为制订学校肺结核防控策略提供依据。

材料和方法

一、资料

1.资料来源：(1)居住在越秀区的学校师生肺结核患者资料来源于2013年1月1日至2016年12月31日在《结核病管理信息系统》登记的患者资料及患者病案。(2)非越秀区居住而在越秀区学校内工作、就读师生的肺结核患者资料，部分来源于在广州市结核病防治所一分所就诊患者的病案；不在本所就诊患者的资料来源于其他区结核病预防控制机构提供的信息。(3)高考考生患者资料来源于《广州市高考体检登记本》及患者病案。(4)学生结核病密切接触者菌阳患者资料来源于越秀区《学生患者密切接触者筛查登记表》及患者病案。(5)家属密切接触者菌阳患者资料来源于《越秀区患者家属密切接触者筛查登记本》及患者病案。(6)学生结核病密切接触者菌阳患者筛查情况资料来源于《越秀区学校结核病密切接触者筛查汇总表》。利用以上资料，通过病案核实、归纳统计方式收集学校内肺结核患者痰涂片结果和发现方式的数据。

2.越秀区学校及患者分布情况：越秀区有大专院校7所、中学45所、职业高中11所、小学95所、托幼机构140所、特殊学校4所、培训机构5所。越秀区2013年1月1日至2016年12月31日发现师生肺结核患者312例，其中居住在越秀区的师生284例、非越秀区居住而在越秀区学校工作的教师1例和就读的学生27例。

二、资料分析方法

1. 肺结核诊断的标准：依据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[5]。

2. 患者主动发现方式：(1)教师患者是通过学校年度体检发现；所有学校都有组织教师年度体检工作；普遍采用胸部数字化X线摄影(DR)进行体检。(2)学生患者是通过学校组织的高考体检、入学体检、大学三年级体检、毕业体检、结核病菌阳患者学校密切接触者筛查等学校体检筛查发现，以及结核病菌阳患者家属密切接触者筛查、出国体检发现；中学、职业高中学校除了组织年度高考体检和结核病菌阳患者密切接触者筛查外，没有组织其他胸部X线体检；高考体检、学校及家属结核病密切接触者筛查、出国体检均采取胸部DR检查；大专院校入学体检、大学三年级体检或毕业体检普遍采取X线胸部透视检查。(3)2013年以来按照《学校结核病防控工作规范(试行)》[6]要求，对越秀区内学校进行疫情监控，当发现首例学校结核病菌阳患者，马上启动筛查程序；对菌阳肺结核患者密切接触者进行肺结核可疑症状调查、胸部DR检查和PPD筛查，同时对筛查发现的结核菌素试验强阳性者进行预防性治疗并定期复查。2013年因为没有经费支持，筛查工作开展不理想，胸部X线筛查率仅为26.1%(109/418)，其中X线胸部透视占41.3%(45/109)，其余为胸部DR检查；PPD皮试筛查率为19.4%(81/418)；2014年1月1日至2016年12月31日对本区内学校结核病密切接触者实施免费筛查，胸部DR检查的筛查率达91.1%(1746/1916)，PPD皮试筛查率达87.4%(1674/1916)。

三、统计学分析

使用EpiData 3.0软件对资料进行双向录入并核对。应用Stata 11.0软件进行数据的整理和统计学分析。计数资料采用χ2检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、师生患者发现情况

1.师生患者一般情况：本研究发现教师和学生患者共312例。教师患者36例，占11.5%(36/312)；男15例，女21例；年龄19～62岁，平均年龄为(33.0±10.5)岁；其中初治涂阳患者10例，初治涂阴患者26例。学生患者276例，占88.5%(276/312)；男163例，女113例；年龄7～31岁，平均年龄为(18.9±2.97)岁；其中初治涂阳患者110例，复治涂阳患者4例；初治涂阴患者154例及结核性胸膜炎患者7例，复治涂阴患者1例。

2.师生患者的发现方式比较：36例教师患者中，66.7%(24/36)是通过主动方式发现，33.3%(12/36)是通过被动方式发现，提示教师患者发现以主动发现为主。276例学生患者中，23.6%(65/276)是通过主动方式发现，而76.4%(211/276)是通过被动方式发现，提示学生患者发现以被动发现为主。教师和学生患者在发现方式上的比较，差异具有统计学意义(χ2=29.0，P<0.001)(表1)。

3.涂阳、涂阴患者发现方式比较：124例涂阳患者中被动发现占83.9%(104/124)，主动发现占16.1%(20/124)；188例涂阴患者中被动发现占63.3%(119/188)，主动发现占36.7%(69/188)。涂阴、涂阳患者发现方式比较，差异具有统计学意义(χ2=15.5，P<0.001)(表1)。

4.主动发现师生患者情况：89例主动发现患者中涂阳患者占22.5%(20/89)，涂阴患者占77.5%(69/89)。提示主动发现涂阴患者较多,涂阳患者较少(表1)。89例师生患者中有肺结核疑似症状者6例，占6.7%(6/89)；20例涂阳患者中有肺结核疑似症状者2例，占10.0%(2/20)。

5.不同主动方式发现师生患者情况比较：89例主动发现的师生患者中学校体检筛查发现患者85例，占95.5%；教师患者和学生患者分别为24例(占27.0%)和65例(占73.0%)。其中教师患者均为学校体检筛查发现，学生患者中学校体检筛查发现61例，占93.9%(61/65)；家庭结核病菌阳患者密切接触者筛查发现3例, 占4.6%(3/65)；出国体检发现1例，占1.5%(1/65)。师生患者在不同的主动发现方式比较，差异无统计学意义(χ2=1.55，P=0.46)(表2)。

二、各类学校师生患者发现情况

312例患者中大专院校发现患者124例，占39.7%(124/312)，其中教师8例，学生116例；高中与职业高中发现患者150例，占48.1%(150/312)，其中教师8例，学生142例；初中发现患者11例，占3.5%(11/312)，均为学生；小学发现患者4例，占1.3%(4/312)，其中教师3例，学生1例；托幼机构发现患者9例，均为教师，占2.9%(9/312)；其他学校包括培训机构和特种学校,共发现患者14例，占4.5%(14/312)，其中教师8例，学生6例(表3)。

表1 教师组与学生组涂阳和涂阴肺结核患者发现情况

表2 教师组与学生组不同主动发现方式确诊师生肺结核患者情况

注a：学生组学校体检筛查包括入学体检、大学三年级体检、毕业体检、高考体检和学校密切接触者筛查

大专院校、高中(含职高)学生患者占全部学生患者的93.5%(258/276)。116例大专院校学生患者被动发现109例，占94.0%(109/116)，主动发现7例，占6.0%(7/116)，以被动发现为主；142例高中(含职高)学生患者被动发现87例，占61.3%(87/142)，主动发现55例，占38.7%(55/142)，以被动发现为主(表3)。

三、学生患者主动发现情况

主动发现学生患者共65例，其中高考体检占75.4%(49/65)；主动发现涂阳学生患者16例，其中高考体检占81.3%(13/16)。高考体检是目前主动发现学生患者及涂阳学生患者的主要手段。但涂阴、涂阳学生患者在不同的主动发现方式间比较，差异无统计学意义(χ2=0.73，P=0.69)(表4)。

四、越秀区区内学校师生菌阳患者密切接触者筛查情况

2013—2016年间共对22所学校42例菌阳患者的密切接触者进行筛查， 其中对1855例菌阳患者的密切接触者进行X线胸部摄影筛查，结果发现疑似肺结核患者9例，最后确诊5例，占0.27%(5/1855)；均为涂阴肺结核学生患者。对1755例菌阳患者密切接触者进行PPD筛查，强阳性反应者253例，占14.4%(253/1755)；其中只有14例接受预防性抗结核药物治疗，占5.5%(14/253)。

表3 教师组与学生组在各类学校中的肺结核患者发现情况

注a:其他学校包括培训机构和特种学校

表4 涂阳与涂阴学生患者在不同主动发现方式中的分布

注a：其他体检包括入学体检、大学三年级体检、毕业体检、出国体检

讨 论

一、体检筛查对学校结核病疫情控制具有重要价值

本研究结果显示，教师患者以主动发现为主[66.7%(24/36)]；学生只有23.6%(65/276)的患者是通过主动方式发现的。主动方式发现患者中仅6例[占6.7%(6/89)]有肺结核疑似症状，大多数患者症状隐匿。结果还显示，主动发现方式诊断出涂阴肺结核患者的比例明显多于涂阳患者，与刘二勇等[7]报告的结果一致；主动发现的师生涂阳患者占22.5%(20/89)，其中有肺结核疑似症状者只有10.0%(2/20)。这些数据说明主动发现方式不但能及时发现涂阴患者，还能及时发现部分涂阳患者，包括一些传染性较强但症状隐匿的涂阳患者。有文献报道，病情轻微、症状隐匿的患者对疾病的自我识别能力不足，暴露时间大大延长，因此更容易导致集团感染[8]及聚集性疫情发生，主动发现方式能发现这些患者,从而降低学校聚集性疫情发生的风险；学校体检筛查主动发现师生患者占95.5%(65/89)，教师年度体检发现了大部分的教师患者，说明年度体检是早期发现学校肺结核患者的相当有效的措施，对学校肺结核患者的早期诊断和减少聚集性疫情发生具有重要价值[7]。

本研究结果还显示，学生患者以被动发现为主[占76.4%(211/276)]；教师患者中33.3%(12/36)是在出现症状就诊时发现。结果还显示，被动发现方式诊断出涂阳肺结核患者的比例明显高于涂阴患者，学生中涂阳患者明显多于教师，学生是学校最主要的传染源。通过教师与学生发现情况的对比，学生主动发现显然不足；学生为学校的主要群体，经费不足影响了学校体检及筛查工作的开展，这是目前学校结核病防控方面比较突出的问题。当前国家学校结核病防治策略是“早发现、早报告、早就诊、早治疗、早隔离”，学生又是结核病的易感人群[9]，学生肺结核患者的主动发现工作，主要是常规体检工作有待进一步加强，加大学生患者主动发现的力度是有效控制学校肺结核疫情的必要措施[10]，能有效降低结核病在学校内传播的风险。

二、 大专院校、高中、职业高中学生是学校结核病防治中突出的易感人群

本研究结果显示，大专院校、高中和职业高中学生患者在师生患者和学生患者中分别占82.7%(258/312)和93.5%(258/276)，是学校肺结核的高发人群[9]。该阶段人群也是肺结核的易感人群[9]，正处于身心发育阶段；部分学生保健意识薄弱，生活习惯不良，熬夜、营养不均衡、缺乏运动等，导致免疫力下降，感染结核分枝杆菌后容易发病；同时也由于繁重的学习所产生的心理、社会问题，给学生健康带来不良影响；群体学习生活，频繁密切接触，当发生结核病疫情处理不及时，就容易造成该人群结核病聚集性疫情[11-12]。因此，加强和提高大专院校、高中和职业高中学生中的结核病患者主动发现工作水平，尤其是加强和提高学校体检筛查工作的水平相当必要。

数据还显示，通过主动方式发现的学生肺结核患者及涂阳患者均以高考体检发现为主，分别占75.4%(49/65)和81.3%(13/16)，是高中、职业高中学生主动发现患者的最主要的手段。高考体检发现患者较多[13]，是因为高考前期学生学习负担加重、精神压力加大、劳累等因素均容易导致感染后发病[14]，也由于地方财力较紧张，高中、职业中学入学新生体检等常规学校体检经费不能保证，体检工作落实不到位[15]，导致高考体检才集中发现。大专院校学生肺结核患者以被动发现为主，占94.0%(109/116)，与陈静等[16]报告的结果一致；主动发现患者只有6.0%(7/116)，这是因为入学体检距高考体检不久，主动发现患者不多；毕业体检等常规学校体检工作开展不理想；而且体检多采取胸部X线透视为主，7所大专院校中只有一所学校采用DR进行胸部检查，较容易导致漏诊[17]。上述原因导致大专院校主动发现患者不理想。

学校结核病聚集性疫情多发生在冬春季节[15]，在高中、职业高中加强入学体检及二年级下学期开学后体检，将能及时发现症状隐匿的患者，减少被动发现患者和三年级下学期高考体检发现较多患者的情况；建议大专院校入学体检延迟到下学期开学后进行，然后每年同一时段进行一次DR胸部检查比较合理。重视和加强主动发现策略是全球防治结核病的趋势[18]， 加强对大专院校、高中、职业高中学生的体检主动发现工作，将有助于降低学校结核病疫情和聚集性流行的风险。

三、学校结核病患者密切接触者筛查、预防性抗结核治疗及定期复查工作有待加强

越秀区学校自2013—2016年来，菌阳患者密切接触者筛查仅发现菌阴肺结核患者5例，占0.27%(5/1855)；因为越秀区学校疫情是散发性的，筛查发现患者并不多，但对学校菌阳患者密切接触者人群进行筛查，无论筛查发现患者多少都是必要的，以求及早发现传染源，防范学校聚集性疫情的发生。筛查出的PPD强阳性者中只有5.5%(14/253)自愿接受预防性抗结核药物治疗，也没进行定期复查，主要原因一方面由于师生主动防护意识仍较薄弱，抱有侥幸心理，普遍不能接受服药后有可能发生的不良反应，表现出对药物不良反应的过度担心[19]；另一方面，鉴于目前医患关系，医务人员对预防性治疗有可能产生的后果心存顾虑，从而导致这些措施难以全面实施，结核病仍在学校中传播，未得到全面有效的控制[10]。学校结核病菌阳患者密切接触者预防性抗结核药物治疗能减少已感染结核分枝杆菌的密切接触者发病机会，定期复查能及早发现新发病患者，从而防范学校聚集性疫情的发生，这方面工作有待进一步加强。通过各种渠道(包括互联网)加强宣传，改变观念，扭转目前普遍对预防性抗结核药物治疗过于谨慎的态度；同时加强管理，建立对该人群的追踪管理机制，将有利于这项工作的深入开展。

四、本研究的局限性

本研究人群未包括学校内其他工作人员，如饭堂职工等；通过对学校加强宣传，使学校一旦发现患者(包括上述人群患者)应该及时上报，并按学校结核病防治要求进行规范处置；在《结核病管理信息系统》中设置学校工作人员职业栏，以加强对这些人群的监测，同时纳入定期体检，对进一步控制学校肺结核疫情具有积极意义。

综上所述，年度体检和菌阳患者密切接触者筛查等学校体检筛查措施是早期发现传染源，防范学校结核病聚集性疫情发生的有效措施。

[1] 梅秋红, 郑雁, 于梅, 等. 中学生肺结核健康教育干预效果评价. 浙江预防医学, 2014，26(10):1067-1068.

[2] 路希维. 学校结核病暴发控制策略研究进展. 中国防痨杂志, 2013, 35(9):752-756.

[3] 李晓蓉, 李敬新, 江丽娜, 等. 天津市2005—2015年学校肺结核流行病学特征分析. 中国学校卫生, 2016, 37(9):1361-1363.

[4] 王复昆, 李丙喜, 聂书今. 学校肺结核疫情现状分析及防治对策. 河南医学研究, 2013, 22(3):457-459.

[5] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局, 中华人民共和国卫生部医政司, 中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版). 北京: 中国协和医科大学出版社, 2009.

[6] 中华人民共和国卫生部，中华人民共和国教育部．学校结核病防控工作规范(试行)．卫办疾控发[2010]133号.2010-08-06.

[7] 刘二勇, 周林, 成君, 等. 健康检查与被动就诊在肺结核患者发现中的对比研究. 中国防痨杂志, 2014, 36(5):327-330.

[8] 陈麒, 齐怡, 周颖, 等. 密切接触者PPD强阳性率在学校结核病暴发风险评估中的应用价值. 结核病与肺部健康杂志, 2015, 4(1):32-35.

[9] 姜世闻, 成君, 李雪, 等. 肺结核患者发现方式的进展与建议. 中国防痨杂志, 2015, 37(10):1012-1020.

[10] 李雪, 刘小秋, 张慧, 等. 2001—2010年全国肺结核患者发现情况分析. 中国防痨杂志, 2012, 34(9):592-595.

[11] 姜洪波, 路希维. 重视学校结核病暴发的应用性研究. 结核病与肺部健康杂志, 2015, 4(1):5-8.

[12] 陈燕珍, 谭守勇. 学校结核病聚集性疫情监测预警的研究进展. 结核病与肺部健康杂志, 2015, 4(1):57-60.

[13] 王荣, 李晨, 杨晨, 等. 南京市2005—2011年学生结核病发病特征分析. 中国学校卫生, 2014, 35(7):1053-1058.

[14] 杨津明, 李月华, 邰新蓉. 2010—2014年新疆维吾尔自治区学生肺结核疫情分析. 结核病与肺部健康杂志, 2015, 4(3):184-188.

[15] 陈伟, 陈秋兰, 夏愔愔, 等. 2008—2012年全国学生结核病疫情特征分析. 中国防痨杂志, 2013, 35(12):949-954.

[16] 陈静, 沈鑫, 夏珍, 等. 上海市高校结核病患者发现模式研究. 中国防痨杂志, 2011, 33(9):558-561.

[17] 赵丁源, 叶建君, 罗军民, 等. 湖北省2007—2012年学生肺结核发病情况分析. 中国公共卫生, 2014, 35(1):76-78.

[18] 姜世闻, 王黎霞. 重视患者主动发现策略提高肺结核患者发现水平. 中国防痨杂志, 2015, 37(10):1009-1011.

[19] 王倪, 张慧, 黄飞, 等. 在中学开展结核菌潜伏感染者预防性治疗的可行性研究. 疾病监测, 2017, 32(1):43-47.

(本文编辑：范永德)

Situation analysis of case-finding for tuberculosis at schools in Yuexiu District of Guangzhou

DUZheng-xin,HEPei-xian.

TheFirstOut-patientDepartmentofGuangzhouChestHospital,theFirstDivisionofthePreventionofTuberculosisinGuangzhou,Guangzhou510180，China

DUZheng-xin,Email: 15999955083@163.com

Objective The aims of this study are to understand the current situation and existing problems of the TB case-finding at schools in Yuexiu District of Guangzhou, and to find out the measures for early detection of the patients with infectious TB, and also to provide scientific evidences for development of the TB control program in the school. Methods A total of 312 patients with pulmonary TB, who received treatment at the Out-patient Department of Guangzhou Chest Hospital and worked or studied in the schools in Yuexiu District of Guangzhou from January 1st, 2013 to December 31st, 2016, were consecutively enrolled in the study. The information and data related to the case detection of those patients, for example the sputum smear examination results, were collected. Stata 11.0 software was used for the statistical analysis of the data. Chi-square test was used to compare the rates or constituent ratios between different groups andP<0.05 was considered to be statistically significant. Results Among the students, 23.6% (65/276) of the TB patients were found by an active case-finding method while 76.4% (211/276) of the TB patients were found by a passive case-finding method; among the teachers, 66.7% (24/36) of the TB patients were notified by an active case-finding method while 33.3% (12/36) of the patients were found by a passive case-finding method. The difference of the TB case-finding patterns between the students and the teachers was statistically significant (χ2=29.0,P<0.001). In the smear-positive TB patients, the proportion of the patients who were detected by an active case-finding method and a passive case-finding method was 83.9% (104/124) and 16.1% (20/124) respectively; in the patients with smear-negative TB, the proportion of the patients who were detected by an active cases finding method and a passive case-finding method was 63.3% (119/188) and 36.7% (69/188) respectively. The TB case-finding method between the smear-positive and smear-negative TB patient groups was significantly different (χ2=15.5,P<0.001). During the screening to the close contacts of the bacteriologically positive TB patients, 0.27% (5/1855) of those close contacts were diagnosed to be active TB patients and 14.4% (253/1755) of them were found to be PDD strong positive. Among 253 TB close contacts with PDD strong positive, only 5.5% (14/253) of them received preventive anti-TB treatment. Conclusion The TB patients among the students were mainly found by a passive case-finding method while the TB patients among the teachers were mainly detected by an active case-finding method. The active case-finding methods (such as the annual health examinations and the screening of the close contacts of smear-positive patients) should be strengthened in the school populations, and it will contribute to the early detection of TB and the infectious source control, as well as the avoidance of the aggregated epidemic occurrence.

Preventive health services; Student health services; Tuberculosis, pulmonary; Multiphasic screening; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.015

510180 广州市胸科医院第一门诊部 广州市结核病防治所一分所

杜正新，Email:15999955083@163.com

2017-02-09)