经腋下径路无注气内镜下甲状腺微小乳头状癌手术与传统手术的对照研究*

梁发雅， 蔡谦， 韩萍， 陈仁辉， 余诗桐， 黄晓明

(中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻咽喉头颈外科， 广州 510120)

经腋下径路无注气内镜下甲状腺微小乳头状癌手术与传统手术的对照研究*

梁发雅， 蔡谦， 韩萍， 陈仁辉， 余诗桐， 黄晓明△

(中山大学孙逸仙纪念医院 耳鼻咽喉头颈外科， 广州 510120)

目的： 评价经腋下径路无注气内镜下甲状腺微小乳头状癌手术的可行性、安全性及有效性。方法：回顾性分析39例甲状腺微小乳头状癌患者经腋下径路无注气内镜下手术(内镜组)临床资料，以同期相同诊断78例患者行开放手术(开放组)作为对照，分析内镜组和传统组的手术时间、手术出血量、肿瘤大小、淋巴结清扫个数、淋巴结阳性个数、淋巴结阳性率、引流量、术后住院时间、术后并发症发生率、肿瘤复发率及术后3个月时随访美观满意度等指标。结果：内镜组手术时间较传统组长(86.15±12.54 min vs. 50.64±8.03 min，)，引流量较传统组多(82.33±21.98ml vs. 69.60±16.44ml)，术后3个月美容评分较传统组低(1.05±0.22 vs. 3.90±1.20)，差异均有统计学意义(t=16.730,P<0.05;t=3.213,P=0.002;t=14.673,P<0.001)。两组间手术出血量、肿瘤大小、淋巴结清扫个数、淋巴结阳性个数、淋巴结阳性率、暂时性喉返神经麻痹发生率和暂时性低钙血症发生率及术后疼痛评分差异无统计学意义，两组患者术后随访未见肿瘤复发或转移。结论：经腋下径路无注气内镜下甲状腺微小乳头状癌手术安全、可行、有效，美容效果优于传统手术，可为有美观需求的部分甲状腺微小乳头状癌患者提供新的选择。

微创外科, 甲状腺微小乳头状癌, 内镜

甲状腺癌发病率是我国女性恶性肿瘤发病率上升速度最快的肿瘤，尤其是甲状腺微小乳头状癌。由于甲状腺癌病人多为中青年女性，对功能和外观要求较高，经典的颈部切口术后瘢痕会影响外观。自从1996年Gagner报道了第一例内镜下甲状旁腺切除术以来[1]，内镜甲状腺技术开始迅速发展，近年来许多学者报道经颈前、锁骨下、胸前乳晕及腋下等多种手术进路治疗甲状腺良恶性肿瘤[2-8]。与传统手术相比，内镜手术可避免颈部瘢痕，有较佳的美容效果，我们在成功开展了无注气颈前小切口、胸前入路等方法后[4, 7]，于2008年10月起也开展经腋下径路无注气内镜下甲状腺微小乳头状癌手术，并取得了满意的手术效果，现将结果总结如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2008年10月至2013年9月我科39例选择经腋下径路无注气内镜下手术的女性甲状腺微小乳头状癌患者(内镜组)，并选择同期78例年龄与内镜组相匹配并接受开放手术女性甲状腺微小乳头状癌患者(开放组)作为对照组。所有患者在手术前均告知腋下入路术式与传统术式的优缺点，由患者自行选择手术方案并签署知情同意书。入选标准：①术前超声引导下的细针穿刺或术中冰冻病理检查提示甲状腺微小乳头状癌；②超声及CT扫描提示为单发结节无包膜外侵犯且无区域淋巴结转移；③甲状腺功能正常。排除标准：①术前评估肿瘤有有双侧腺叶病变需行甲状腺全切②肿瘤包膜外侵犯、中央区或侧颈淋巴结转移或远处转移；③术前甲状腺功能异常；④有颈部手术史或颈部放疗史；⑤局部感染、炎症或烧伤等；⑥凝血功能异常。

1.2 手术步骤

腋下入路：全身麻醉成功后，患者取自然仰卧位。患侧上肢上举并被固定，以充分暴露腋窝(图1A)。于腋下作40～50mm的手术切口，在胸大肌表浅面和颈阔肌之间分离皮瓣，直至颈前正中线，上至环状软骨水平，下至胸骨柄水平，然后沿分离处置入牵引器维持手术进路空间。0°或30°内镜经腋下切口置入，用悬吊器械维持手术空间。将胸锁乳突肌前缘和胸骨舌骨肌分离, 同时向外侧牵拉胸锁乳突肌，用超声刀纵行胸骨甲状肌以暴露甲状腺(图1B)。将腺体下极，向上提起，分离周围脂肪和淋巴血管组织，超声刀离断甲状腺下静脉和甲状腺中静脉(图1C)，注意分辨下甲状旁腺并原位保留。用超声刀离断峡部，将甲状腺腺体从气管上分离。使用超声刀紧贴甲状腺离断甲状腺上动、静脉(图1D)，原位保留上甲状旁腺并以此为标志辨别和保护喉返神经(图1E)。离断甲状腺下动脉，小心分离悬韧带，完整切除腺叶及峡部。将喉返神经解离并暴露其颈部全长，辨识甲状旁腺组织，保护好喉返神经和甲状旁腺，沿气管食管沟和气管前将软组织切除，内侧为气管和食道侧壁，外侧为颈动脉鞘，上至环状软骨，下至胸骨切迹和锁骨上缘，注意避免损伤颈总动脉(图1F及图1G)。在进行右侧中央区淋巴结清扫时，还需注意处理喉返神经后方的淋巴结，在处理胸骨后方及胸廓入口区域时，采用30°内镜可获得更好的视野。手术完成后，生理盐水冲洗术腔并仔细止血，术腔留置一条引流管，逐层缝合腋下切口(图H)。对照组开放手术具体手术过程参照文献报道[9]。

1.3 比较项目

对内镜组和传统组的手术时间、手术出血量、肿瘤大小、淋巴结清扫个数、淋巴结阳性个数、淋巴结阳性率、引流量、术后住院时间、术后并发症发生率、术后1天疼痛评分、肿瘤复发率及术后3个月时随访美观满意度等进行比较分析。

1.4 术后处理及随访

所有患者术后1天接受切口疼痛主观视觉模拟量表评分(在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度)，术后第3个月进行切口美观满意度主观视觉模拟量表评分(在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示非常满意；另一端为10，表示非常不满意；中间部分表示不同程度的美观满意度。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示对切口美观满意的程度)。术后患者均接受TSH抑制治疗，每3～6个月复查甲状腺彩超评估。

1.5 统计方法

采用 SPSS16.0 统计软件对结果进行统计学处理，对符合正态分布的数据资料用均数±标准差表示，采用t检验进行统计学分析，对不符合正态分布的数据资料用中位数描述集中分布情况，采用秩和检验进行统计学分析；相关性分析采用Spearman秩相关，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

图1 腋下入路手术步骤

A：切口位于腋下，长约40mm；B：显露胸骨甲状肌并用超声刀纵行解离之，将其往中间牵拉，以建立足够手术间隙和暴露甲状腺；C：钳夹腺体下极，向上提起，分离周围脂肪和淋巴血管组织，暴露下极甲状旁腺并原位保留；D：使用超声刀离断甲状腺上动、静脉；E分离腺体，辨别和保护上甲状旁腺及喉返神经F：左侧中央区清扫；G腺叶及峡部切除+同侧中央区清扫后术腔；H：术后切口位于腋下，颈部无瘢痕。

2 结 果

所有病例均顺利完成手术，术式均为单侧腺叶切除+峡部切除+中央区清扫术，内镜组无一例需中转手术。内镜组手术时间较传统组长(86.15±12.54minvs. 50.64±8.03min)，引流量较传统组多(82.33±21.98mlvs. 69.60±16.44ml)，术后3个月美容评分较传统组低(1.05±0.22vs. 3.90±1.20)，差异有统计学意义。与传统组相比，内镜组手术出血量(16.67±5.69mlvs.L2-1vs. 15.82±6.16ml)、肿瘤大小(7.62±1.74mmvs. 7.26±1.73mm)、淋巴结清扫个数(6.10±1.62vs. 5.91±1.54)、淋巴结阳性个数(0.41±0.72vs. 0.37±0.70)、淋巴结阳性率(28.2%vs. 26.9%)、术后1天疼痛评分(3.74±1.04vs. 3.43±0.82)、暂时性喉返神经麻痹发生率(2.6%vs. 1.3%)及暂时性低钙血症发生率(2.6%vs. 1.3%)两组间差异无统计学意义。两组患者术后均接受TSH抑制治疗，随访未见肿瘤复发或转移。(见表1)

3 讨 论

由于甲状腺癌预后好且病人多为中青年女性[9]，对外观要求较高。经典的颈部切口术后瘢痕会影响外观。内镜下甲状腺切除术可缩小或避免颈部瘢痕，目前报道的常见手术入路包括经颈前、锁骨下、胸前、乳晕胸前、腋下、腋下乳晕及经口入路等，根据有无注气可分为注气和无注气术式，每种手术入路都在手术安全性、美容性和微创性方面具有各自的优势[2-8, 10-13]。如颈前小切口进路缺点是在颈部仍留下小手术疤痕，优点是最低限度减少周围组织受损和手术视野暴露良好[14]，而经胸前乳晕下和腋下进路最大优点是在颈部无疤痕，美容效果较好, 与胸前乳晕入路相比，可避免胸部瘢痕及注气相关并发症，但其缺点是处理对侧腺叶背侧及上级较困难，如需行对侧腺叶手术及中央区清扫，一般需在对侧腋下另行切口。但如采用机器人辅助手术，因其器械具有多臂多关节，亦可经同一切口进行对侧腺叶全切及中央区清扫[15-16]。由于腋下切口远离甲状腺，因此要求术者具备较高的内镜技术水平和较长的手术时间，但随着术者经验的积累，手术时间可进一步缩短[17]。

目前国外学者认为腋下入路内镜辅助甲状腺手术的适应证为[18]：1.低危组PTMC；2.无包膜外侵犯；3. 无颈部淋巴结转移；4. 无远处转移。我们认为，在早期开展无注气腋下入路甲状腺癌手术时，适应证需严格把握，肿瘤为单侧腺叶单发者最佳，此外，术者必须具备内镜下甲状旁腺原位保留技术、喉返神经解剖保护技术及颈淋巴结清扫的技术，方可保证手术治疗的质量。Kang等[10]介绍410例是甲状腺恶性肿瘤腋下入路手术,除初期30例病人外，其余所有病人都行预防性单侧中央区淋巴结清扫术，其中27.3%病人出现中央区淋巴结转移，3.1%病人出现颈侧区淋巴结转移，平均随访时间为22.5个月(9～82月), 所有肿瘤病例均未出现复发。Jeong[18]的一项无注气腋下入路与传统入路治疗甲状腺微小乳头状腺癌的研究表明，随访近5年腋下入路组无一例肿瘤复发，且术后美观效果好，因此认为无注气腋下入路甲状腺手术可作为治疗甲状腺微小乳头状腺癌的新术式。我们的研究结果也表明，无注气腋下入路内镜甲状腺手术与传统手术相比，虽然手术时间和术后引流量增加，但并不增加患者术后住院时间、术后疼痛及手术并发症，且美观效果更佳。此外内镜组清扫淋巴结个数及阳性率与传统手术无明显差异，术后随访4年两组患者均无复发。 经腋下径路无注气内镜下甲状腺微小乳头状癌手术安全、可行、有效，美容效果优于传统手术，可为有美观需求的部分甲状腺微小乳头状癌患者提供新的选择。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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Comparative Study of Trans-axillary Gasless Endoscopic Thyroidectomy versus Conventional Open Thyroidectomy in Papillary Thyroid Microcarcinoma (PTMC) Patients*

Liang Faya, Cai Qian, Han Ping, Chen Renhui, Yu Shitong, Huang Xiaoming

(DepartmentofOtorhinolaryngology-Head&Neck,SunYat-SenMemorialHospital,SunYat-SenUniversity,Guangzhou,510120,GuangdongChina)

Objective: To evaluate its feasibility, validity, and safety of trans axillary gasless endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients by compared with conventional open thyroidectomy. Methods: 39 patients with PTMC

trans axillary gasless endoscopic thyroidectomy(endo group) and 78 patients received conventional open surgery(open group). The clinical and pathologic characteristics of patients, operative time, postoperative hospital stay time, and postoperative complications were analyzed retrospectively.Results: The mean operating time of endo group was significantly longer than open group (86.15±12.54 min vs. 50.64±8.03 min), the mean volume of drainage of endo group was significantly larger than open group(82.33±21.98ml vs. 69.60±16.44ml) and the mean score of cosmetic was significantly lower than open group(1.05±0.22 vs. 3.90±1.20). operative blood loss, tumor size, the number of lymph node, the number of positive lymph node and lymph node positive rate, temporary recurrent laryngeal nerve (RLN) paresis rate and temporary hypoparathyroidism rate was no significant difference between endo group and open group. All patients were disease free during the follow-up period. Conclusion: Transaxillary gasless endoscopic thyroidectomy is feasible, safe, and effective for PTMC. It would be considered as a new surgical method for selective PTMC patients.

Minimally invasive surgery; Papillary thyroid microcarcinoma; Endoscope

2016- 12- 25

2017- 03- 15

*中山大学临床研究5010计划项目(编号2010008)

梁发雅(1984-),男，广东新兴人，主治医师，主要从事头状肿瘤微创治疗

△黄晓明,教授Email：xiaoming.huang@126.com

R736.1;R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.02.005