老年胆总管结石的内镜治疗疗效分析

何红芳，杜四清

（1.池州职业技术学院护理系，安徽 池州 247100；2.池州市人民医院消化内科，安徽 池州 247100）

老年胆总管结石的内镜治疗疗效分析

何红芳1，杜四清2

（1.池州职业技术学院护理系，安徽 池州 247100；2.池州市人民医院消化内科，安徽 池州 247100）

目的 探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜括约肌切开术（EST）治疗老年胆总管结石的临床疗效。方法 选取我院2014年2月～2016年11月期间接诊的行ERCP联合EST治疗的45例老年胆总管结石患者做为研究对象，设为观察组，同时收集同期我院收治的45例行常规开腹手术治疗的老年胆总管结石患者作为对照组。比较两组术中及术后恢复情况、取石成功率、并发症发生情况以及手术前后胆红素水平变化情况。结果 观察组手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、肛门排气时间、住院时间均显著低于对照组（P＜0.01）。两组取石成功率比较无统计学差异（P＞0.05）。并发症方面，观察组感染发生率显著低于对照组，而高淀粉酶血症发生率显著高于对照组（P＜0.05）。两组术后总胆红素、直接胆红素及间接胆红素水平均较术前有明显下降（P＜0.01），两组组间比较无统计学差异（P＞0.05）。结论 ERCP联合EST治疗老年胆总管结石疗效显著，且安全性高，可作为老年胆总管结石有效的手术方式进行推广。

内镜下逆行胰胆管造影；内镜括约肌切开术；胆总管结石；治疗效果

胆总管结石临床十分多见，发病率随年龄的增加而逐渐上升，目前手术治疗是其主要的治疗手段。在手术方式的选择上，传统的开腹手术治疗尽管能有效解除梗阻，但手术引起的创伤大，老年患者较难耐受[1]。近年来，随着微创及内镜技术的日益成熟，内镜下微创手术被逐渐应用于肝胆外科手术的治疗中，其被证实能有效提高手术的疗效及安全性，缩短术后恢复时间。目前，治疗胆总管结石的手术方法较多，经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）联合内镜括约肌切开术（EST）由于具有手术创伤小、疼痛轻、并发症少、恢复快等优点而被临床广泛使用[2]。近年来，有专家指出ERCP联合EST应用于胆总管结石的治疗中，有利于提高疾病的治愈率，促使患者正常生理功能的恢复，从而有利于改善患者的生存质量，并能有效降低疾病的恶化率[3]。本研究通过回顾性分析我院近年来收治的分别行ERCP联合EST与开腹手术治疗的老年胆总管结石患者的手术治疗情况及手术疗效，旨在探讨微创内镜手术在老年胆总管结石患者中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取池州市人民医院2014年2月～2016年11月期间接诊的行ERCP联合EST治疗的45例老年胆总管结石患者做为研究对象，设为观察组，同时收集同期我院收治的45例行常规开腹手术治疗的老年胆总管结石患者作为对照组。所有患者均经彩超、CT、MRCP检查等确诊为胆总管结石。并排除既往胆道手术史、复发患者。观察组男25例，女20例，年龄60～85岁，平均（71.6±4.6）岁，结石大小7～24 mm，平均（14.8±3.6）mm。对照组男27例，女18例，年龄60～83岁，平均（70.8±5.5）岁，结石大小6～24 mm，平均（14.2±2.8）mm。两组资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗

给予对照组患者常规开腹手术治疗，即胆总管切开取石+ T管引流术。观察组采取ERCP联合EST治疗，经口插入十二指肠镜，经食管、胃到达十二指肠降段，明确大乳头位置，导丝引导下行胆管超选插管，成功后注入25%泛影葡胺造影剂，ERCP显影，观察胆总管结石的具体位置、数目、大小等以评估取石难度，内镜下于胆总管内插入切开刀，于11～12点钟方向切开乳头括约肌，切开长度视结石、乳头形态而定。对于泥沙样结石或结石直径＜1cm的结石，经取石气囊直接取出，1～1.5 cm直径的结石经取石网篮取出，＞1.5 cm的结石需碎石后取出，不能一次取净者，行二次取石，术毕放置鼻胆引流管，第2日行鼻胆管造影。

1.3 观察指标

（1）统计两组患者的手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、肛门排气时间及住院时间。（2）统计两组患者的取石成功率与并发症发生情况，其中取石成功是指术中结石成功取出，结石未取出为取石失败。并发症包括胆管炎、胰腺炎、高淀粉酶血症、胆漏、感染。（3）分别于手术前后检测两组患者的总胆红素、直接胆红素及间接胆红素水平。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况比较

观察组手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、肛门排气时间、住院时间均显著低于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者术中及术后恢复情况比较（±s）

表1 两组患者术中及术后恢复情况比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）黄疸消退时间（d）肛门排气时间（d）住院时间（d）观察组4545.56±8.1212.45±5.262.58±0.372.42±0.758.52±0.62对照组45137.72±22.5644.23±11.483.73±0.524.56±0.9212.96±1.63 t 25.78416.88312.08812.09417.079 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 两组患者取石成功率与并发症发生情况比较

两组取石成功率比较无统计学差异（P＞0.05）；并发症方面，观察组感染发生率显著低于对照组，而高淀粉酶血症发生率显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者取石成功率与并发症发生情况比较 [n（%）]

2.3 两组手术前后胆红素水平比较

两组术后总胆红素、直接胆红素及间接胆红素水平均较术前有明显下降（P＜0.01），两组组间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后胆红素水平比较（±s，µmol/L）

表3 两组手术前后胆红素水平比较（±s，µmol/L）

注：与本组术前比较，*P＜0.01。

组别例数总胆红素直接胆红素间接胆红素术前术后术前术后术前术后观察组4578.23±21.3422.45±8.45*35.22±18.758.85±4.51*37.13±22.4510.76±4.55*对照组4576.45±18.8524.34±10.82*36.11±19.869.07±5.87*36.65±20.1811.82±5.08* t 0.4190.9240.2190.1990.1071.043 P 0.6760.3580.8280.8420.9150.300

3 讨 论

老年胆总管结石属于消化系统常见病及多发病，临床主要表现为右上腹绞痛，并伴发热、寒战、恶心呕吐等，巩膜可见不同程度的黄染，因胆汁受到结石的阻塞易引起梗阻性黄疸。胆总管结石的病因及发病机制十分复杂，可继发多种严重疾病，尤其是继发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情十分凶险，且进展迅速，随着胆管梗阻时间的延长，胆道内压力逐渐增大，可引起肝损害或诱发菌血症，病情严重者甚至可诱发多器官功能障碍，或导致患者死亡[4]。故采取有效的方式及时有效地取出结石、解除胆管梗阻具有重要意义，目前手术是其最主要的治疗手段。开腹手术留置T管是胆总管结石以往最常使用的手术方式，尽管结石清除率高，解除梗阻确切，但手术创伤大，术后疼痛重，易引起伤口感染，不利于术后机体的快速恢复[5]。本研究中，采用开腹手术治疗的对照组的手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、肛门排气时间、住院时间均显著高于观察组。提示，ERCP联合EST治疗老年胆总管结石与传统开腹术相比，手术创伤明显减小，有利于促进术后患者机体的康复，缩短住院时间。但两种手术方式的取石成功率比较则无统计学差异，提示，ERCP联合EST能取得与开腹手术相似的手术疗效。

ERCP是经口插入十二指肠镜至十二指肠降部，在明确大乳头位置后，选择性插管并逆行注入造影剂，从而能清晰显示出胰胆管结构的一种造影技术。通过ERCP能清晰显示胆道情况、胆道结石形状、位置及数目等，是目前诊断胰胆管疾病的金标准[6]。在此基础上再联合EST，即在内镜引导与造影确认下，切开十二指肠乳头括约肌，使十二指肠镜能进入到胆总管中并对结石进行清除。ERCP联合EST目前已成为胆总管结石的重要治疗手段，并被临床广泛使用。本研究中，观察组患者在行ERCP联合EST治疗后结石清除率略低于开腹手术组，但两组差异并无明显差异，且两组术后总胆红素、直接胆红素及间接胆红素水平均较术前有明显下降，但两组组间比较并无明显差异。由此可见，ERCP联合EST治疗胆总管结石是切实有效的。另外，本研究通过对比两组手术并发症发生情况可见，观察组术后感染发生率显著低于对照组，其原因主要与ERCP联合EST取石术相对于传统开腹取石术手术创伤显著减少密切相关。

综上所述，与传统开腹手术相比，ERCP联合EST取石术治疗老年胆总管结石能有效缩短手术时间，减少术中出血量，加快术后恢复，且取石成功率高，并发症少，安全性高，值得临床进一步推广应用。

[1] 李作安,张建民,钱长春,等.逆行胰胆管造影联合内镜与腹腔镜联合胆道镜治疗单纯胆总管结石的临床效果[J].中国医药导报,2016,13(28):56-59.

[2] 唐万峰,依玛木买买提江·阿布拉,王海久,等.胆总管结石患者的内镜逆行胰胆管造影联合内镜括约肌切开术取石的效果研究[J].中国内镜杂志,2016,22(5):47-51.

[3] 竹建强.ERCP联合EST与剖腹取石术治疗胆总管结石效果的对比分析[J].中国医学装备,2014,11(10):134-136.

[4] 潘 俊,董卫国,刘 敏,等.ERCP中SEST联合EPBD对比单纯EST对胆总管结石取石的临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2015,24(3):341-343.

[5] 周 毅,郭学刚,林 涛,等.ERCP合并EST治疗老年胆总管结石256例分析[J].局解手术学杂志,2014,23(1):18-21.

[6] 邹 瑞,杨玉龙,祁春春,等.内镜逆行胰胆管造影取石术与开腹手术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J].中华普通外科杂志,2014,29(11):857-859.

本文编辑：李新刚

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ISSN.2095-8242.2017.21.4033.02