Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜碎石治疗输尿管中下段大于5 cm输尿管石街的疗效观察

宋金桐，杨锦建，李 凡，田向永，李文波，李松超，贾占奎

（郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜碎石治疗输尿管中下段大于5 cm输尿管石街的疗效观察

宋金桐，杨锦建，李 凡，田向永，李文波，李松超，贾占奎

（郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

目的 探讨输尿管中下段大于5 cm输尿管石街的安全有效的治疗方式。方法 回顾性分析21例我院收治的输尿管中下段石街大于5 cm患者的临床资料，其中Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜碎石组14例，单纯采取输尿管镜碎石组7例，对比两组的治疗效果。结果 观察组患者清石率、术中出血、手术时间、术后无泌尿系感染、发热等并发症。Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜碎石组手术时间更短，感染并发症更少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于输尿管中下段大于5 cm输尿管石街，采取Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜治疗，不仅缩短了手术时间，也可以同时降低术中、术后感染的风险，是一种安全有效的手术方案。

输尿管中下段石街；Ⅰ期肾造瘘；Ⅱ期输尿管镜

输尿管中下段大于5 cm石街多见于上尿路结石体外冲击波碎石（ESWL）后大量小石屑在短时间内堆积在输尿管管腔引起[1]，输尿管石街通常会引起输尿管、肾脏扩张积水，对肾脏危害极大[2]，对于梗阻严重的石街则需尽快解除梗阻，以避免肾功能受损、出现败血症等。本文通过对比收治的21例输尿管中下段大于5 cm石街的患者，分别采用Ⅰ期局麻下彩超定位肾穿刺造瘘、Ⅱ期全麻下输尿管镜碎石（URL）和单纯输尿管镜碎石治疗的治疗，对比观察两组患者的治疗效果，及并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析21例我科于2009年5月～2014年5月收治的输尿管中下段大于5 cm石街的患者的临床资料，男14例，女7例，年龄21～52岁，平均36.5岁。石街长度5.5cm～8.5cm，平均6.8 cm，石街直径0.6～1.4 cm，平均1.0 cm。全部病例均因输尿管结石行ESWL，石街停留时间2周～2月，经泌尿系彩超及泌尿系造影明确诊断输尿管中下段石街，均提示不同程度的肾盂、输尿管扩张、积水，患肾显影较差或不显影。所有病例均无明显主要器官功能障碍、血压、血糖均控制在正常范围、无全身性疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 分组

Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜碎石组患者14例，男8例，女6例，年龄23～52岁，平均36.5岁；对照组患者7例，男3例，女4例，年龄21～52岁，平均37.5岁，经统计分析，两组患者的性别及年龄均无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2.2 方法

Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜碎石组患者取俯卧位，必要时垫高腰部，使用彩超于患侧肾区行彩超检查，确定积水情况，测量肾盂、肾盏分离的宽度。选取第11肋间隙或者12肋下、腋后线到肩胛线之间为穿刺点，局麻并在彩超监视下，将穿刺针插入预定肾盏，后使用一次性穿刺套件留置肾造瘘管。穿刺造瘘成功后，立即留取尿标本行尿常规检查、尿细菌培养+药敏试验，并记录引流管引流尿量。

Ⅰ期肾造瘘后5～12天Ⅱ期输尿管镜（URL）治疗。应用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，瑞科恩钬激光机器，均在全麻下取膀胱截石位，保持肾穿刺造瘘管引流通畅，生理盐水作灌注液，直视下进入膀胱，明确输尿管口，超滑导丝引导下进入输尿管，缓慢进镜，寻及输尿管石街，后连接钬激光机器，置入钬激光光纤，设置钬激光功率为1.0～1.6 J、频率为20～30 Hz。自石街周边向中心“虫噬”样碎石，将结石碎至2 mm左右，同时使用取石网篮或者异物钳将较大结石取出体外。碎石至输尿管石街上段时，保持低压灌注并使用取石网篮套取结石上端，防止结石进入肾盂。碎石后进输尿管镜至肾盂处，观察输尿管管腔情况，有无狭窄等。后留置超滑导丝至肾盂，沿超滑导丝留置F6号双J管及导尿管。术后留置导尿1～2天，双J管于术后4周时拔除并使用输尿管镜镜检输尿管有无狭窄及残余结石等。患者出院前及拔除双J管前均需复查泌尿系彩超及腹部平片，观察双J管位置及有无残余结石。

对照组患者直接采取输尿管镜（URL）治疗，具体方法同上。

1.3 观察指标

对比观察组和治疗组治疗效果，进行综合评估，观察两组患者的清石率、术中出血、手术时间及术后感染等并发症发生率。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0统计学软件版本对数据进行统计学分析，置信区间为95%，P＜0.05为样本数据差异具有统计学意义。

2 结 果

Ⅰ期肾造瘘Ⅱ期输尿管镜碎石组14例患者均1次打通输尿管石街，完成手术，均未发生输尿管粘膜撕脱、输尿管穿孔，术中出血较少，术后无泌尿系感染、感染性休克等并发症。手术时间70～90分钟，平均73分钟，住院时间3～5天，平均4天。对照组7例患者中5例1次打通输尿管石街，完成手术，2例患者需二次手术打通输尿管石街，未发生输尿管粘膜撕脱、输尿管穿孔，术中出血较少，术后3例患者出现不同程度发热。手术时间76～102分钟，平均90分钟，住院时间4～8天，平均6天。见表1。

表1 两组患者的治疗效果对比

3 讨 论

随着ESWL技术的广泛应用及治疗经验的积累，既往开放手术取石术几近淘汰，ESWL成为治疗泌尿系结石的主要方法[3]，因ESWL操作相对简单、风险较小、费用较低，有较多患者及医疗单位将其作为首选治疗方案，所以ESWL术后并发症越来越常见[4]。输尿管石街是ESWL常见并发症之一，ESWL后因短时间大量细小结石通过输尿管，容易堆积形成输尿管中下段石街。输尿管中下段石街一旦形成，其对肾脏功能影响较大，故其治疗原则是尽快解除梗阻、保护肾脏功能、尽可能去除结石[5]。感染性休克是URL术后常见并发症之一，发生率约1%[6]。输尿管石街可通过体外振波碎石、输尿管镜、经皮肾镜、输尿管镜联合经皮肾镜取石术等方法处理，因石街嵌顿，输尿管粘膜水肿明显，应用体外振波碎石处理输尿管中下段石街且容易受到肠气干扰，效果欠佳[7]。输尿管中下段较长石街主要并发症有再次形成石街、感染性休克、大出血等并发症，Rabbani[8]报道单纯输尿管镜碎石治疗输尿管石街，下段成功率82.4%（14/17），中段50.0%（1/2），对于中下段输尿管石街首选输尿管镜碎石治疗，因为输尿管石街距离输尿管口距离近，输尿管镜对输尿管损伤段较短且钬激光碎石较为方便，本文通过回顾性分析14例我院收治的输尿管中下段石街大于5 cm患者的临床资料，通过对比清石率、手术时间及术后并发症，可得出P值均小于0.05，病例组和对照组在这些方面均存在显著差异，Ⅰ期肾穿刺造瘘可大大降低URL术后感染性休克发生率[9]。在临床工作中，输尿管中下段石街多合并较为严重的肾积水及泌尿系感染，Ⅰ期彩超定位下肾穿刺造瘘，并发症少、成功率高[10-11]，肾造瘘后可较好引流肾脏积水，改善肾脏功能及利于控制感染，Ⅱ期URL碎石过程中，肾造瘘管持续引流冲洗液，避免肾内高压产生，可以明显减轻Ⅱ期URL过程中因冲洗液水流压力高引起的逆行感染[12-13]，可适度延长碎石时间，利于较长石街的碎石，进而能较好的处理输尿管下段石街。术中采取患者头高脚低位，石街打通后使用套石网篮套住结石上端，从而可以最大程度的降低手术风险，降低术中碎石、清石过程中的并发症[14-15]，进一步提高碎石、清石效率，提高手术的安全系数。

本组病例中，采取Ⅰ期彩超下肾穿刺造瘘，Ⅱ期输尿管镜治疗输尿管中下段大于5 cm输尿管石街，不仅缩短了手术时间，明显降低损伤输尿管的可能性，也可以同时降低术中、术后感染的风险，是一种安全有效的手术方案。

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本文编辑：吴玲丽

Nephrostomy in stage Ⅰ and ureteroscopic lithotomy in stage Ⅱ for the effect analysis of the middle-lower ureteral greater than 5cm of ureteral stone street

SONG Jin-tong,YANG Jin-jian,LI Fan,TIAN Xiang-yong,LI Wen-bo,LI Song-chao,JIA Zhan-kui
(Department of Urology,the Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Henan Zhengzhou 450052,China)

Objective Evaluating the safe and valid treatment of the middle-lower ureteral greater than 5cm of ureteral stone street. Methods A retrospective analysis was made to clnical data of 21 cases with patients in our hospital.To treat 14 cases by nephrostomy instage Ⅰand ureteroscopic lithotomy in stage Ⅱand compared with 7 cases by simply taking ureteroscopic lithotomy. Results Observing patients of the overall stone free rate,bleeding during operation the operation time and wherther there are postoperative complications.,or not,such as urinary tract infection fever and so on.There is short operation time and less infection complication in the nephrostomy in StageⅠand ureteroscopic lithotomy in Stage Ⅱgrope.The difference between both gropes was statisically signicant (P＜0.05). Conclusion Nephrostomy in stage Ⅰ and ureterscopic lithotomy in stage Ⅱ for the treatment of the middle-lower ureteral greater than 5 cm of ureteral stone street is a safe and valid operation.Not only does it shorten the time of operation.But it reduces the infectious risks of intraoperation and postoperation.

Middle-lower ureteral stone street; Nephrostomy in stage Ⅰ; Ureterscopic lithotomy in stage Ⅱ

R699

B

ISSN.2095-8242.2017.018.3375.03