脂肪浸润对关节镜下肩袖修补术术后疗效的影响

王涛王杨雨凡* 刘光旺冯彦博许永马超

脂肪浸润对关节镜下肩袖修补术术后疗效的影响

王涛1,2王杨雨凡1,2* 刘光旺1,2冯彦博1,2许永1,2马超1,2

目的 探讨脂肪浸润程度对肩袖损伤患者行关节镜修补术术后疗效的影响。方法选择2012年1月～2015年6月因退变性肩袖损伤在我院进行关节镜修补术治疗的患者62名，根据Goutallier脂肪浸润程度分级将患者分为3组：0级患者为无脂肪浸润组（A组），1～2级患者为轻度脂肪浸润组（B组），3～4级患者为严重脂肪浸润组（C组）。所有患者经肩袖MRI诊断为全层肩袖撕裂，进行关节镜下双排固定修补术，术后定期随访，评估三组患者术后疼痛视觉模拟评分（Visual analog scale,VAS）、Constant-Murley肩关节功能评分、美国肩肘医师协会评分（American Shoulder Elbow Scale,ASES）、肩关节简单评分（Simpe shoulder test,SST）及关节活动度（Range of motion,ROM）的差别。结果62例患者术后12个月有59例获得随访，随访时间12～42个月；所有患者手术前后各评价指标评分结果相比（P<0.05）差异具有统计学意义；术后12个月三组患者在VAS、Constant-Murley、ASES、SST及ROM评分结果比较中均存在明显差异（P<0.05），且两两相比，除Constant-Murley评分只有AC两组相比，差异具有统计学意义外（P<0.05），其余各评分中两两相比均具有统计学意义（P<0.05）；术后12月，A组患者有1（5.26%）名患者发生术后再撕裂，B组患者6（30%）例，C组患者9（45%）例（2=7.9114，P=0.0191）。两两比较，除B、C两组相比（P>0.05），不具有统计学意义，其余两组比较均具有统计学意义。结论脂肪浸润程度的不同能够影响患者的术后恢复，在脂肪浸润不明显前进行手术对于术后恢复具有重要意义。

脂肪浸润；肩关节镜；肩袖损伤；术后疗效；

肩袖损伤是以肩部疼痛与无力、肩关节活动范围受限及肩周肌肉萎缩等为主要特征的临床常见运动系统疾病[1]。随着我国老龄化进程的加快及运动损伤的患者增多，肩袖损伤人群也在不断扩大。我国40岁以下人群肩袖损伤的发病率为4%左右，40～60岁患病率达28%，而60岁以上人群患病率则高达54%[2]。尽管关节镜修补术在恢复患者肩关节功能、缓解疼痛及阻止病理进程中疗效显著，但仍有30%～50%的患者在术后3～5年发生肩袖再撕裂，特别是对于巨大肩袖损伤患者，术后再撕裂率高达94%[3]。目前认为：肩袖肌肉的脂肪浸润及萎缩程度是影响患者术后疗效的重要因素。因此本研究着眼于肩袖损伤患者的脂肪浸润程度，观察脂肪浸润程度对患者术后恢复的影响及其意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2015年6月在我院进行肩关节镜肩袖修补术治疗的退变性肩袖损伤患者62名作为本次临床研究的观察对象，其中男性36例，女性26例，根据Goutallier脂肪浸润程度分级结果将患者分为3组：0级患者分为无脂肪浸润组（A组），1～2级患者分为轻度脂肪浸润组（B组），3～4级患者分为严重脂肪浸润组（C组）。所有患者术前MRI及术中关节镜探查确诊为肩袖全层撕裂。三组患者的一般资料比较见表1，三组患者除病程存在差异，其余各资料比较P>0.05，具有可比性。

表1 三组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法

关节镜下双排固定修补术。所有手术均由同一组医师完成，采用气管插管全身静脉麻醉，患者常规后侧入路置入关节镜进行盂肱关节探查，处理伴随病变，探查肩袖下表面。关节镜转入肩峰下间隙，建立外侧入路，清理滑囊，显露肩峰下表面及肩袖上表面。镜下行肩峰撞击试验，如有撞击或肩峰下表面明显磨损，则行肩峰成形术。将弧型和钩型肩峰打磨成平坦肩峰，继而探查肩袖上表面，找到撕裂口，判断撕裂类型及肩袖质量，测量裂口最大前后径。再建立前外入路，必要时建立Port of Wilmington入路，将肩袖撕裂缘及足印新鲜化，规划修补方案，打入3.5 mm金属缝合锚，如遇骨质疏松症患者，可选用5.0金属缝合锚，以增加锚钉拔出力。以缝合钩进行软组织过线，以双排技术修补肩袖撕裂。镜下测试修补质量，关节镜回到盂肱关节确认修补效果满意。冲洗关节腔，全层缝合切口。

1.2.2 术后康复指导

术后1～6周，对患者进行康复训练的健康教育，指导患者进行被动关节活动度的训练，在家属及器械的辅助下进行上臂被动前举、外旋的锻炼。术后6～12周，进行辅助-主动关节活动或主动关节活动训练，如外旋、内旋、划船和前举，此阶段的目的 在于无痛情况下进行全范围的被动关节活动、无负重情况下主动抬高上臂至120°及以上、能够完成少量非重复性日常生活活动。术后12～16周，在主动关节活动训练的基础上加以负重训练（0～2kg），可使患者在手持哑铃的情况进行肩关节活动训练。术后16周以后，逐渐增加训练强度，进行肩关节的耐力及力量训练。

1.3 评价标准

术后定期对患者进行随访，根据VAS疼痛视觉模拟评分、Constant-Murley肩关节功能评分、ASES美国肩肘医师协会评分、SST肩关节简单评分及ROM关节活动度评分标准对患者进行康复评价，其中ROM评分包括：前屈上举（Flexion elevation,FE）、体侧外旋（Externalrotation,ER）、内旋（Internal rotation,IR）。

1.4 统计学分析

以上所得数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析，其中计量资料：VAS、Constant-Murley、ASES、SST及ROM评分结果的采用（±s）表示，三组间的比较采用单因素方差进行分析，如有差异进一步进行SNK-q（Student Newman Keuls）检验。所有手术前后各指标的评分结果比较采用Student t检验进行分析。计数资料：术后再撕裂率用[n（%）]表示，采用2检验进行分析，P<0.05，表示差异具有统计学差异。

2 结果

2.1 所有患者术前及术后12个月各评价指标对比

术后12个月随访，59名患者获得随访，3名患者失去联系，其中B组2名，C组1名。由表2可见，所有患者手术前后各评价指标评分结果相比，P<0.05，关节镜下双排固定修补术术后患者肩功能恢复良好。

2.2 三组患者术后12个月各评价指标结果对比

术后12个月三组患者在VAS、Constant-Murley、ASES、SST及ROM评分结果比较中均存在明显差异（P<0.05），且两两相比，除Constant-Murley评分只有A、C两组相比，差异具有统计学意义外（P<0.05），其余各评分中两两相比均具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 三组患者术后再撕裂比较：

表2 所有患者术前及术后12个月各评价指标对比

表2 所有患者术前及术后12个月各评价指标对比

病例VAS评分（分）Constant-Murley评分（分）肩关节活动度（ROM）FE（°）ER（°）IR（°）SST评分（分）ASES评分（分）术前术后12个月t值P值62 59 6.43±2.32 1.65±1.02 14.5425 <0.01 56.52±16.35 94.36±13.97 13.6551 87.65±47.86 153.35±24.51 9.4316 29.95±15.40 45.39±13.62 5.8308 19.65±2.67 36.80±4.26 26.6716 4.52±2.32 9.73±1.65 14.1716 46.39±13.64 97.64±16.83 18.4438 <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表3 三组患者术后12个月各评价指标结果对比

表3 三组患者术后12个月各评价指标结果对比

注：a表示与A组同指标相比P<0.05，b表示与B组同指标相比P<0.05，差异具有统计学意义。

组别病例VAS评分（分）Constant-Murley评分（分）肩关节活动度（ROM）FE（°）ER（°）IR（°）SST评分（分）A组B组C组F值3.87 9.12 11.73 9.62 8.87 11.96 P值ASES评分（分）19 20 0.82±0.31 20 1.57±0.42a2.03±0.55ab96.67±13.35 92.57±12.46 85.64±11.82a159.95±25.76 145.14±17.24a130.15±21.73ab49.63±8.31 42.36±8.24a36.75±6.28ab38.95±2.12 35.97±3.13a32.65±6.73ab9.86±2.26 7.65±3.11a5.62±3.82ab99.13±11.56 92.17±9.12a83.95±8.25ab37.46 <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

表4 三组患者术后再撕裂比较[n（%）]

3 讨论

3.1 肩袖损伤脂肪浸润的研究进展

脂肪浸润在肩袖损伤的病理发展进程中有着重要的意义，与肩袖损伤术后的疗效密切相关。肩袖损伤不仅会使肌腱受损，还会导致肌肉内不可逆性脂肪浸润的发生[4]。伤后在巨噬细胞的浸润下，脂肪浸润的程度也随之加深[5]。Liu等[6]在大鼠肩袖损伤模型中发现，在肌腱切断2周后大鼠冈上肌和冈下肌湿重分别减少25.4%和28.9%，术后修复6周后两组肌肉分别减少13.2%和28.3%，并开始发生脂肪浸润。Miyazaki等[7]通过MRI对比肩袖损伤患者手术前后脂肪浸润程度的不同，结果表明肩袖损伤患者术后冈上肌肌肉比例有所增加，这可能与手术中对肌腱的修复有关，但脂肪浸润被证明是不可逆转的。Yamaguchi[8]在对24名肩袖损伤伴脂肪浸润患者的长期随访中发现，术后恢复效果明显的患者脂肪浸润较术前有明显改善，而再撕裂患者的脂肪浸润程度明显增加。

因此明确脂肪浸润的易发因素，选择正确的手术时机积极阻止脂肪浸润的进一步发生，对于肩袖损伤治疗及术后恢复中具有重要临床意义。

3.2 肩袖损伤的手术方法、时机的选择及术后恢复的比较

由于肩袖损伤的发病年龄大，对生活质量的要求较低，因此以往关于肩袖损伤是否采用手术治疗存在不同的意见。近年来随着肩关节镜肩袖修补术的日益成熟，手术治疗的临床疗效被大家广泛认同，甚至在70岁以上老年患者中肩关节镜手术的的效果也明显优于保守治疗[9]。双排固定修补术有较大的腱-骨界面，术中能够获得更好的足印区重建且生物学稳定性高，有利于腱骨愈合、缩短术后疼痛时间、加快恢复时间。更重要的是，双排固定修补术在减少术后再撕裂中具有重要意义[10]。因此笔者选择关节镜下双排固定修补术对本次临床研究的肩袖损伤患者进行手术治疗。

传统观点将肩袖损伤时间作为肩袖损伤术后恢复效果的比较对象，认为损伤时间越短，术后修复效果也越明显，但也有文献报道，损伤时间并不能作为肩袖损伤术后恢复效果的直接指标[11]。研究表明在决定肩袖损伤手术时机的诸多因素之中，术前脂肪浸润的程度具有重要参考意义。Rubino等[12]在兔模型动物实验研究中发现肩袖损伤后6周以上即可发生冈上肌的脂肪浸润，从而影响手术疗效。Khair等[13]认为术前Goutallier分级越低的肩袖损伤患者，术后再撕裂的发生率越低，而随着肌肉的萎缩和脂肪浸润程度的加重，术后再撕裂的风险也在明显升高。Gasbarro等[14]的研究也得出相似的结论。更为严重的是，随着脂肪浸润的不断发展，部分肩袖撕裂患者的裂口可变大发展成为全层撕裂[15]。因此，正确选择手术介入时机，成为影响肩袖损伤治疗效果的关键。

Fabbri等[16]通过长达5年的随访研究发现，关节镜治疗组患者，术后原有脂肪浸润程度没有加深，而保守治疗的患者几乎全部可以观察到脂肪浸润程度的加深。由此他们认为，手术可以阻止肌肉脂肪浸润的进程，而术后疗效的差异则与术前脂肪浸润程度存在着不可忽视的联系。由于人体肩袖损伤后脂肪浸润发生的时机目前尚存在争议，因此探讨术前肩袖肌肉是否已经发生脂肪浸润及其程度，对患者术后疗效的影响，成为了本次研究的目的 。笔者根据Goutallier脂肪浸润程度分级结果将患者分为三组：无脂肪浸润组、轻度脂肪浸润组和严重脂肪浸润组，采用VAS、Constant-Murley、ASES、SST及ROM评分标准进行患者术前术后肩关节功能的评估，这5项评分标准囊括了：疼痛、日常生活能力、肩关节活动度等重要观察指标，且通过不同的评分标准进行肩关节功能的评估能够提高数据的准确性。各项评分结果显示，三组患者的术后恢复存在明显差异，两两比较结果显示术后恢复情况的优劣与脂肪浸润存在明显的联系，术后12月，A组患者有1（5.26%）名患者发生术后再撕裂，B组患者6（30%）例，C组患者9（45%）例（2=7.9114，P=0.0191），可见随着脂肪浸润程度的加深，术后复发撕裂的风险也越高。因此在脂肪浸润不明显时进行手术对于术后恢复及降低再撕裂风险具有重要意义。

脂肪浸润及肌肉萎缩被认为是影响肩袖损伤术后恢复的重要因素，而3～4级脂肪浸润患者同时存在明显的肌肉萎缩，因此笔者认为导致3～4级脂肪浸润患者术后恢复差的原因不仅仅在于脂肪浸润，还应该考虑肌肉萎缩的因素，本实验未能将3～4级脂肪浸润患者的肌肉萎缩程度加以区别，具有一定的缺陷，但从0级脂肪浸润患者和1～2级脂肪浸润患者的各资料比较中，可以看出前者的恢复明显优于后者。因此脂肪浸润程度与术后恢复及肩袖撕裂的复发具有密切的联系，脂肪浸润程度的不同直接影响患者的术后疗效。

[1]费文勇，郭卫春.肩袖损伤修复技术的研究现状[J].临床骨科杂志，2015，18(4):498-502

[2]邵明磊，孙嘉阳，阮庆，等.肩袖损伤诊治的研究进展[J].中国实验诊断学，2015(9):1607-1609.

[3]尚西亮，华英汇，陈世益，等.肩袖修补术后再断裂原因分析[J].中华骨科杂志，2013，33(9):965-970.

[4]Kuzel BR,Grindel S,Papandrea R,et al.Fatty infiltration and rotator cuff atrophy[J].J Am Acad Orthop Surg,2013,12(10): 613-623.

[5]Davies MR,Lee L,Feeley BT,et al.Lysophosphatidic acid-induced RhoA signaling and prolonged macrophage infiltration worsens fibrosis andfatty infiltration following rotator cuff tears[J].J Orthop Res,2016(9):212-215.

[6]Liu X,Manzano G,Kim HT,et al.A rat model of massive rotator cuff tears[J].Orthop Res,2011,29(4):588-595.

[7]Miyazaki AN,Santos PD,da Silva LA,et al.Fatty muscle infiltration in cuff tear:pre and post operative evaluation by MRI[J]. Acta Ortop Bras,2015,23(5):251-254.

[8]Yamaguchi H,Suenaga N,Oizumi N,et al.Will preoperative atrophy and fatty degeneration of the shoulder muscles improve after rotator cuff repair in patients with massive rotator cuff tears?[J]. Adv Orthop,2012,2012:1958-1976.

[9]P H Flurin,P Hardy,P Abadie,et al.Rotator cuff tears after 70 years of age:A prospective,randomized,comparative study between decompression and arthroscopic repair in 154 patients[J].OSTR,2013, 99(8):371-378.

[10]DeHann AM,Axerlrad TW,Kaye E,et al.Single-and double-row repair for rotator cuff tears-biology and mechanics[J].Med Sport Sci,2012,57:122-141.

[11]Petersensa SA,Murphy TP.The timing of rotator cuff repair for the rest oration of function[J].Shoulder Elbow Surg,2011,20:62-68

[12]Rubino LJ,Stills HF Jr,Sprott DC et al.Fatty infiltration of the torn rotator cuff worsens over time in a rabbit model[J].Arthroscopy, 2007,23(7):717-722.

[13]Khair MM,Lehman J,Tsouris N,et al.A Systematic review of preoperative fatty infiltration and rotator cuff outcomes[J].HSS J, 2016,12(2):170-176.

[14]Gasbarro G,Ye J,Newsome H,et al.Morphologic risk factors in predicting symptomatic structural failure of arthroscopic rotator cuff repairs:Tear Size,location,and atrophy matter[J].Arthroscopy,2016,27(4):125-128.

[15]Sambandam SN,Khanna V,Gul A,et al.Rotator cuff tears:An evidence based approach[J].World J Orthop,2015,6(11):902-918.

[16]Fabbri M,Ciompi A,Lanzetti RM,et al.Muscle atrophy and fatty infiltration in rotator cuff tears:Can surgery stop muscular degenerative changes[J].J Orthop Sci,2016,21(5):614-618.

The effect of fatty infiltration in the patients with arthroscopic rotator cuff repair

Wang Tao1,2,Wang Yangyufan1,2,Liu Guangwang1,2,et al.1 Department ofBone and Joint Surgery Central Hospital of Xuzhou,2 Xuzhou Medical University Xuzhou Clinical College,Xuzhou Jiangsu,221009,China

Objective Discussion the significance of fatty infiltration in patients with arthroscopic rotator cuff repair.Methods Choose the 62 patients between Jan 2012 and Jun 2015,who were diagnosed as Degenerative rotator cuff injury and treated in ourhospital for arthroscopic repair.according to the Goutallierfatty infiltration degree classification divided the patients into three groups:patients with level 0 for no fatty infiltration group(group A),1 to 2 levels of patients with mild fatty infiltration group(group B),3 to 4 levelsof patientswith severe fatty infiltration group(group C).All patients were diagnosed as the entire shoulder sleeve tear by the MRI diagnosis of rotator cuff,and treated by arthroscopic double row repair.Three groups of patients were assessed by the Visual analog scale,Constant-Murley and Range of motion. Results 59 cases in 62 have been followed for12 to 42 months.There wasa significantdifference in pre and postoperation of evaluation index score(P<0.05),12 months after surgery,three groups patients had significant difference in VAS, Constant-Murley,ASES,SST and ROM score(P<0.05),and compared one by one,only A compared C had not significant difference in the Constant-Murley score(P>0.05).There was one patient(5.26%)in A group founded postoperative tearagain,six(30%)patients in group B,and nine patients(45%)in group C(2=7.9114,P=0.0191),and compared one by one,only B compared C had not significant difference(P>0.05).Conclusion The different degree of fat infiltration can affect the postoperative recovery of the patients,choosing the operative time when the fat infiltration is not obvious has important significance.

Fatty infiltration;Shoulder arthroscopy;Rotator cuff injury;Postoperative recovery

R687.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.015

swgk2016-09-00217

2016-09-20)

1徐州医科大学徐州临床学院；2徐州市中心医院骨关节外科，江苏徐州221009

王涛（1978-）男，硕士，副主任医师。研究方向：肩膝关节镜和人工髋膝关节置换。

*[通讯作者]王杨雨凡（1986-）男，硕士，住院医师。研究方向：骨关节外科。