外科治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的有效性分析

陈文锦 孙月 雯华臻 王建伟

外科治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的有效性分析

陈文锦 孙月 雯华臻 王建伟

目的 探讨膝关节置换术及关节镜下滑膜切除术治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的临床有效性。方法回顾性分析南京中医药大学无锡附属医院2008年6月～2015年8月手术治疗的有完整随访资料的膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented villonodular synovitis,PVNS）患者25例。将患者分为膝关节置换（Total knee arthroplasty,TKA）组（9例）和关节镜下滑膜切除组（16例），术后平均随访40.5月（12～96个月）。对患者术前及末次随访的关节功能进行评分。TKA组采用美国膝关节协会AKS评分（American knee score,AKS），关节镜下滑膜切除组采用Lysholm评分。结果随访期间TKA组未有患者复发，关节镜下滑膜切除组有1例复发，复发率6.25%。TKA组AKS评分膝评分部分由术前的（42.2±3.9）分提高至末次随访的（79.6±2.5）分，功能评分由术前的（52.1±3.1）分提高至末次随访的（80.4±2.1）分。关节镜下滑膜切除组Lysholm评分由术前的（52.4±4.4）分提高至末次随访的（79.9±2.5）分。差异均有统计学意义（P<0.01）。结论两种手术方式对膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎均有良好疗效。

膝关节置换；关节镜；滑膜切除；色素沉着绒毛结节性滑膜炎

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis,PVNS）是介于炎症与良性肿瘤之间的慢性滑膜增生性病变，常发生于关节、肌腱、滑膜，以膝关节多发[1]。彻底切除病变滑膜是治疗PVNS的根本措施。目前手术方式以开放手术、关节镜手术、TKA为主。TKA治疗主要针对于影像学提示滑膜广泛增生、存在骨侵袭、软骨面破坏明显、关节间隙狭窄及不对称的患者。关节镜滑膜切除术治疗主要用于影像学中未明显侵袭骨组织、软骨面未见明显破坏、关节间隙无明显狭窄及不对称的患者。2008年6月～2015年8月，我院共收治膝关节PVNS患者25例，其中9例行膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty,TKA），16例行关节镜下滑膜切除术，均取得较为理想的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2008年6月~2015年8月我院收治行外科治疗的25例膝关节PVNS患者。其中男性7例，女性18例，年龄31～75（平均50.7）岁。患者术前均存在不同程度的膝关节肿胀、疼痛。根据影像学表现的轻重程度制定手术方案。

其中9例患者术前MRI提示关节腔内有弥漫性滑膜增生，关节周围见多发软组织结节，主要见于髌上囊、髌下脂肪垫区及腘窝内。增生的滑膜和结节信号不均匀，T1WI为等信号，T2WI为等或低信号，T2WI抑脂像示高信号内结节状、条索状低信号[2]；X线提示关节间隙狭窄、不对称，行TKA治疗。包括男2例，女7例，年龄52～75（平均65.0）岁，左膝6例，右膝3例，病程17～56（平均43.1）月，均无明显外伤史。有1例膝关节浅表静脉怒张明显。4例患者髌上囊处可触及海绵感。患者均为单膝发病，术后病理证实为PVNS。

另16例患者术前MRI提示髁间窝、髌下脂肪垫存在软组织肿块影，呈T1WI低或等信号，T2WI等或高信号，T2WI抑脂像高信号；无或仅有少量关节腔积液；术前X线提示膝关节未见明显异常或仅退变，关节间隙无明显狭窄及不对称，行关节镜下滑膜切除术。其中男5例，女11例，年龄31～60（平均42.7）岁，左膝9例，右膝7例，病程2～46（平均13.7）月，3例既往有明确外伤史，3例患侧皮温较对侧高，4例患者髌上囊处可触及海绵感。术后病理证实为PVNS。

1.2 方法

TKA组：患者均在腰硬联合麻醉下进行，仰卧位，取膝关节前正中切口，沿髌骨内侧缘进入关节腔，清理髌下脂肪垫，切除内外侧半月板及前、后交叉韧带，彻底切除病变滑膜，将滑膜送病理检查，仔细清除髁间窝内剩余软组织，然后按照TKA的步骤进行操作。膝关节假体由德国LINK公司提供。

术后麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩和直腿抬高锻练。术后2天辅以CPM功能锻炼，预防性使用3天抗生素，低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓形成。患者术后均未行化疗或放疗。

关节镜下滑膜切除：患者在腰麻或腰硬联合麻醉下进行，仰卧位，标准膝前内、外侧关节镜入路，按顺序检查整个膝关节，查明滑膜病变范围。必要时辅以后内侧或后外侧入路。用异物钳夹取部分增生滑膜送病理检查。采用刨削器将增生的滑膜切除，创面用等离子刀汽化烧灼。若患者存在软骨面剥脱、软骨下骨裸露，亦用等离子刀汽化烧灼。尽量将镜下所见增生的滑膜及滑膜血管翳清除，由前间室至后间室依次处理。术后用大量生理盐水冲洗关节腔，挤尽关节液，关节腔内注射布比卡因注射液3 mL镇痛、曲安奈德注射液3 mL抗炎、玻璃酸钠注射液2.5 mL润滑关节。术后不放置引流管，予弹力绷带加压包扎。

术后麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩和直腿抬高锻练。术后1天即辅以CPM功能锻炼，不预防性使用抗生素。患者术后均未行化疗或放疗。

1.3 术后随访

25例PVNS患者均获得随访。术后第1、3、6、12个月随访，以后每年1次，随访12～96月，平均40.5月。对患者术前及末次随访的关节功能进行评分。TKA组采用美国膝关节协会提出的AKS评分系统评价临床功能，X线评估假体有无松动。关节镜下滑膜切除组采用Lysholm评分系统评估膝关节功能。

1.4 统计方法

采用SPSS15.0统计软件进行分析，数据以均数±标准差表示，同一组治疗前后的比较采用配对资料t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TKA组AKS评分膝评分部分由术前的（42.2±3.9）分提高至末次随访的（79.6±2.5）分（t=-25.5，P<0.01），功能评分由术前的（52.1±3.1）分提高至末次随访的（80.4±2.1）分（t=-19.7，P<0.01）。X线检查显示膝关节假体位置良好，未见假体周围透亮线、假体松动、下沉及骨溶解等迹象。关节镜组Lysholm评分由术前的（52.4±4.4）分提高至末次随访的（79.9±2.5）分（t=-26.5，P<0.01）。见表1。TKA组未有患者复发，关节镜下滑膜切除组有1例复发，综合评估后，再次行关节镜下滑膜切除，术后随访2年，未再复发。

表1 两组患者术前、术后评分比较

3 讨论

PVNS是慢性增生疾病，临床上根据发病部位及病变范围的不同，将膝关节PVNS分为弥漫型（Diffuse PVNS, DPVNS）和局限型（Localized PVNS,LPVNS）两种。PVNS可导致骨侵袭，但病因仍未明确。Finis等[3]认为是当细胞凋亡相关分子被抑制时，局部病变的持续增生导致了PVNS。Gallowoy等认为类脂质代谢障碍是主要原因，亦有学者认为外伤是重要诱因[4]。本病缺乏特异的临床特点，故诊断较为困难。关节穿刺出棕色或暗红色关节液可能对诊断本病有帮助；MRI对本病的诊断及手术治疗方式的选择亦有重大指导作用。

目前手术方式以开放手术、关节镜手术、TKA为主。传统的方法是开放手术，在肉眼直视下将病变的滑膜切除，效果确切；关节镜手术则优势更为明显：良好的镜下视野，可更仔细地切除病变的滑膜，尤其是交叉韧带、半月板表面及关节腔后间室的病变；关节镜手术创伤小，术后疼痛轻、恢复快，可尽早行膝关节功能锻炼，避免关节术后粘连、僵硬；术中可用等离子刀汽化烧灼创面，减少出血；对于手术效果不理想或术后复发的患者，可重复进行关节镜手术；而行TKA时，可切除后交叉韧带以充分暴露膝关节腔，便于观察及彻底切除滑膜。

这3种术式也各有其缺点：开放手术手术创伤较大，常导致关节疼痛、僵硬等不适，且难以切除髁间窝内、关节腔后间室病变；关节镜手术时，也存在因治疗中出血、关节液混浊，使已切除滑膜区和未切除滑膜区分辨不清，或因刨刀变钝、滑膜切除深度不够等原因，导致滑膜难以彻底切除[5]；TKA治疗尽管广泛清除滑膜，但仍有复发的可能。

关于术式的选择，众多学者做出了研究。关于开放手术与关节镜手术的比较，Jitesh等[6]指出：关节镜滑膜切除可以有效地治疗LPVNS及DPVNS。即使复发，也能通过关节镜手术获得良好的关节功能。Gu等[7]发现，对于膝关节PVNS，关节镜组的手术时间、术后出血量、平均住院天数均明显低于开放手术组，而术后1年、3年的IKDC（InternationalKnee Documentation Committee）及Lysholm评分均高于开放手术组。Aurégan JC等[8]认为关节镜手术治疗DPVNS有较低的术后并发症的发生率。KubatO等[9]认为，关节镜手术逐渐成为治疗LPVNS的“金标准”，通过有经验的外科医生进行关节镜手术治疗DPVNS可获得与开放手术相当的治疗效果。

同时，也有学者将开放与关节镜手术结合起来治疗PVNS。Mollon B等[10]联合开放与关节镜手术切除滑膜来治疗DPVNS，获得了良好的关节功能并降低了术后复发率。Matthew等[11]发现，后方入路切开+前方入路关节镜方式治疗DPVNS，术后复发率最低。此外，关节镜手术后辅助放疗也可阻止PVNS的复发。Blanco等[12]行关节镜前方入路切除滑膜，辅助关节外放疗治疗PVNS，得到较好的治愈率。Li等[13]对26例PVNS行关节镜治疗，术后辅助放疗，所有患者均未复发。

而关于TKA，BRIANR等[14]研究认为，PVNS患者若存在严重的膝关节退变、破坏，特别是DPVNS患者，单纯的滑膜切除术对于治疗该疾病并不足够，建议行TKA。TKA可以减轻患者的疼痛、改善膝关节的活动度。对于TKA术后复发的PVNS患者，根据患者的身体状况及患肢的功能状态，可有以下几种治疗方法：如果膝关节假体稳定，且在不危害到神经、血管的前提下，可以切除病变的滑膜组织，则可以行二次滑膜切除；如果病变已侵袭到周围的软组织，则可行体外或关节腔内放射治疗，以保留肢体的部分功能；在不得已的情况下，可考虑膝关节融合术，甚至截肢术。

综上所述，影像学表现对膝关节PVNS手术治疗方式的选择具有重要指导作用。相对于开放手术，关节镜手术治疗具有明显优势；关节镜手术与开放手术联合治疗、关节镜手术后辅助放疗可能使患者获得更低的复发率及更好的关节功能恢复；而对于膝关节退变、破坏严重的DPVNS，可采用切除后交叉韧带的TKA治疗。但无论何种治疗方式，都不能完全免除术后复发，这也是骨科专业今后进一步研究及努力攻克的方向。本研究系回顾性分析，病例数较少，尚需更多病例及更长随访时间以进一步研究。

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The effectiveness of surgical treatment for the pigmented villonodular synovitis of the knee

Chen Wenjin,Sun Yuewen,Hua Zhen,etal.Department of orthopedics,WuxiAffiliated Hospitalof Nanjing University of Chinese Medicine,Wuxi Jiangsu,214001,China

Objective To investigate the effectivenessof treatmentfor the pigmented villonodular synovitisofthe knee with total knee arthroplasty and arthroscopic synovectomy.Methods 25 patients suffered from PVNS who underwent surgical treatment whih complete follow-up data from Jun 2008 to Aug 2015 in Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups as TKA group(n=9)and arthroscopic synovectomy group(n=16).All the patients were effectively followed up for 12 to 96 months,mean 40.5 months.The score of the knee’s function before the surgery and the final follow-up in two groups were compared respectively.American Knee Society Knee Scoring was used in TKA group,while Lysholm scoring was supplied for arthroscopic synovectomy group.Results Only 1 case relapsed in arthroscopic synovectomy group(recurrence rate 6.25%), 0 in TKA group.In TKA group,the knee score was improved from(42.2±3.9)points preoperatively to(79.6±2.5) points postoperatively,while the functional score was increased from(52.1±3.1)points preoperatively to(80.4±2.1) points postoperatively.In arthroscopic synovectomy group,the postoperative Lysholm score was(79.9±2.5)points, significantly higherthan the preoperative score which was(52.4±4.4)points.The differenceswere all significant(P<0.01). Conclusion Both of the two surgical procedures are effective to the different stages of the PVNS.

Total knee arthroplasty;Arthroscopy;Synovectomy;Pigmented villonodular synovitis

R684

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.012

swgk2016-08-00194

2016-08-17)

南京中医药大学无锡附属医院骨科，江苏无锡214001

陈文锦（1985-）男，博士，主治医师。研究方向：骨科学。