工作过程系统化在问诊教学中的应用探讨

王方+陈朝明+赵佳

摘 要：传统问诊教学问题较多，不能适应学生学习的需要。为改变现状，笔者将工作过程系统化课程设计思路用于问诊教学改革。实践证明本教学设计基本符合工作过程系统化的设计思路，能够使学生学习自主性、问诊的熟练程度及行动能力得到提高。对问诊教学有改进效果，在将来的教学中有继续应用和进一步改进的必要。

关键词：工作过程 系统化 问诊

中图分类号：G8 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2017）04（a）-0205-02

《诊断学》是临床医学中一门非常重要的专业核心课程，是临床医学生必须掌握的基本功。问诊是诊断学中的第一个基础环节，能否顺利问诊、全面地采集病史，对做出正确的诊断至关重要；同时通过问诊的过程，医师还可以和病人建立初步的良好的人际关系，取得患者的信任，避免医患纠纷。

1 教学现状及问题

1.1 教学现状

我院临床医学专业学生为三年制高职专科，在校学习两年，实习一年。较本科临床医学生，部分学生表达能力、人际沟通能力欠缺；基础、自主学习的积极性和能力较差；课时少；可利用临床实践资源有限。教学中问诊采用理论教学为主：教师对问诊的内容和原则进行讲授，要求学生掌握主诉、现病史、既往史的内容与问诊技巧。之后安排4课时左右的时间进行临床见习，学生分组对带教老师选取的病人进行问诊。

1.2 存在问题

（1）教学资源不足：带教老师日常工作任务重，对学生床旁问诊指导不够；患者不配合；学生问诊机会少。（2）问诊练习不够：学生进入病房紧张不自信、不知道从何问起；存在问诊顺序混乱、遗漏较多、重复问诊等。（3）理论与实践脱节：理论学习问诊技巧仅仅来自语言，比如要避免诱问和套问、避免在问诊中使用医学术语等，即便学生记住了理论知识，在初次问诊中仍然容易出现。（4）知识缺乏整体性：学习诊断学时学生对疾病无系统认识，对伴随症状和必要的鉴别症状问诊无的放矢，遗漏或无鉴别意义[1]。

上述问题集中反映出传统的问诊教学不能适应学生学习的需要，经过理论学习后学生仍然对问诊的内容不熟悉、欠缺问诊的系统性与连贯性、欠缺人际沟通及问诊的技巧。

2 工作过程系统化在问诊教学中的应用

为解决以上问题，提高学生问诊的实践能力，笔者参照“工作过程系统化”的课程改革方案，对问诊教学做了一些改革。因我院“工作过程系统化”教学改革善属起步阶段，本文仅阐述将其设计思路用于问诊的教学尝试[2]。

2.1 工作过程系统化的概念、特点

“工作过程系统化”课程改革起源于德国，经过著名教育家姜大源先生多年的研究和推广，目前我国多所高职高专院校的部分课程改革已经取得了一定的成果，被认为是当今高等职业院校课程改革的主要方向。“工作过程”的概念，是指个体“为完成一件工作任务并获得工作成果而进行的一个完整的工作程序”，工作过程系统化课程是指将某一行业的典型工作过程融入到学习中的工学结合的教学过程。工作过程系统化课程开发的宗旨是“以就业为导向、以职业为载体的人的全面发展”。

2.2 教学具体实施过程

课程设计遵循以下程序：明确工作结果类型→分析工作过程要素→以各要素为载体设计学习情境→筛选学习情境→完善实施学习情境。

（1）分析工作要素、选择和确立教学情境（载体），将“学”转变为“做”。不再强调主诉，现病史的概念和内容等学科体系的问题，而是强调“怎么问、问什么”等行动体系的内容。教师到临床调研收集大量典型案例，以职业助理医师资格考试大纲及助理医生规范化培训大纲为范围，结合内科学教材，筛选、设计和编写问诊大纲，应用于教学当中。（2）情境练习。依据初步了解工作方法→掌握熟悉工作过程→收集体会工作技巧→实践形成工作经验的递进关系，情境练习实施如下[3]：

①观摩和模仿：首先由两名教师扮演医生和患者，以常见病“肺炎”为例，进行详细问诊。本阶段改变讲课的形式，将问诊的内容及注意事项融合在问诊的工作过程中，确定典型的工作过程，梳理具体步骤，让学生如身临其境，进行观摩学习。②常规练习：普通患者的问诊。学生根据教师提供的案例，结合内科学知识点自己编写问诊提纲，并两人一组进行循环模拟问诊。问诊中尤其要注意与主诉有关的症状和鉴别症状。每次问诊结束，小组进行总结，同学和教师提出建议，找出问题下次改进③提高：特殊患者的问诊（病情较轻，但性格急躁、不信任、不配合问诊等）。教师命题、学生提前进行预习。培训部分青年教师和学生根据案例扮演標准化病人，学生对其进行问诊。本阶段除了强调一般问诊外，主要训练学生的人际沟通、解决问题、避免纠纷的能力。④内化和迁移：特殊患者的问诊（病情急、重患者）。除采用标准化病人辅助练习外，主要由学生查找资料进行练习。强调学生分辨病情的轻重、判断急缓的处置能力，培养学生临危不慌、急而不乱的职业素质。⑤临床见习实作：经过上述反复模拟练习，再让学生进入内科病房进行实际问诊，教师不再进行指导，而是在旁观学生表现，对其进行考核评价。教学全过程完成了资讯、决策、计划、实施、检查、评价的六步法训练。

3 结论

经过一个学期的反复练习，笔者观察发现大部分学生从开始的被动学习逐渐转变为主动学习，从最初的单纯模仿到开始自主发挥。对教学班60人进行问诊能力自评及教师考核统计显示学生自主性、问诊的熟练程度及行动能力得到较大提高（表1所示）。

本教学设计基本符合工作过程系统化的设计思路。选择临床案例为载体属于同一范畴，具有可比较性，并且各载体为平行、递进、包容的关系。符合载体的可迁移性、可替代性和可操作性三原则。通过不同症状、疾病以及一些病患常见情绪问题融入的不断问诊，形式上是重复问诊的程序和步骤，本质上是提高知识和技能，同时也极大限度地弥补了临床教学资源不足的问题。经过实践验证，对学生问诊教学有明显的改进效果，将来的教学中能够继续应用和改进。

参考文献

[1] 姜大源.论高等职业教育课程的系统化设计—关于工作过程系统化课程开发的解读[J].中国高教研究，2009（4）：66-70.

[2] 姜大源.关于工作过程系统化课程结构的理论基础[J].职教通讯，2006（1）：7-9.

[3] 张敏.工作过程系统化《儿科护理学》课程的构建实践[J].中国临床护理，2015（4）：343-345.