浅论“活血行瘀法”在临床中的应用

王军锋

[摘要] 血瘀是中医对疾病的病理、病机概念，血瘀是血液循环有关的病理过程，血液积蓄，血流滞缓等，血液循环障碍都可以导致血瘀证。血瘀根据“久病入络，久病多瘀”的认识，中医认为病在一定时期，发展到一定阶段必将影响气血的运行，导致气血失调，大凡气虚、气滞、气逆、阳虚、寒凝、热结、痰凝、涩阻、津亏液少等均可导致不同程度的血瘀发生。活血行瘀法是中医治疗疾病的常用方法，祖国医学对瘀血证的认识及活血行瘀法的应用十分广泛，认为血脉流通是行气活血治疗原则的基本原理；而现代血液流学证明，血液流在血管内流动通畅，履行其生理功能、血行失度，就是因为血液流变性或血液粘稠度异常而发生了全身或局部的气血运行障碍或紊乱而形成的疾病，“活血行瘀法”就是利用某些能够改变血液流变性能和血液粘稠度，排除血液循环障碍、增加血流量的药物，以解除全身或局部的血行失度，使生理功能恢复的一种措施。近年来活血行瘀疗法被广泛地运用到临床辩证施治之中，尤其对心内科疾病、妇科病、外科疾病之血瘀病证等具有确切疗效。

[关键词] 中医；活血行瘀；临床应用

[中图分类号] R249 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0195-04

[Abstract] Blood stasis is a pathological concept in TCM and it is a pathological course related to the blood circulation， and the blood circulation disorder can lead to the blood stasis pattern， and the diseases must affect the operation of gas blood when developing into a certain stage during a certain stage according to the prolonged illness entering into venation” theory in TCM， thus leading to the disorder of vital energy and blood， and most qi deficiency， qi stagnation， qi reversal， yang deficiency， cold coagulation， heat accumulation， phlegm coagulation， astringent resistance， fluid deficiency can lead to different degrees of blood stasis， and the blood-activating stasis-promotinging is a common method in treatment of disease in TCM， and the awareness and application of this method is wide， and the blood circulation is a basic principle， but the modern hemerheology proved that the general or local gas blood operation disorder is caused by the hemorheological properties or whole blood viscosity abnormalities， and the method is to use the hemorheological properties or whole blood viscosity to exclude the blood circulation disorders， increase the blood flow drugs thus solving the general or local blood operation disorder and making the physical function recover， in recent years， the method is widely used in the syndrome differentiation treatment， and especially the curative effect of the method for the blood stasis diseases in the department of cardiology， department of gynecology and department of surgery is definite.

[Key words] Traditional Chinese Medicine； Blood-activating stasis-promoting； Clinical application

血瘀證可见于很多种疾病。一般而论，凡离开经脉之血不能及时消散和瘀滞于某一处，或血流不畅，运行受阻，郁积于经脉或器官之内呈凝滞状态，都叫血瘀[1]。血瘀根据“久病入络，久病多瘀”的认识，中医认为病在一定时期，发展到一定阶段必将影响气血的运行，导致气血失调，大凡气虚、气滞、阳虚、寒凝、热结、痰凝、涩阻、津亏液少等均可导致不同程度的血瘀发生。活血行瘀法在临床属于消法的范畴，古代医籍中早有记载。《内经》“结者散之，坚者软之，留者去之……其有瘀者，消而去之”。为血瘀提供了治疗办法。《金匮要略》血痹虚劳篇、胸痹心痛补气篇、五脏风寒积聚篇，《伤寒论》太阳病篇也都有关瘀血症及其治法的记载。如：桃仁承气汤、大黄蛰虫丸、桂枝茯苓丸等都是至今常用方剂[2]。《医林改错》中进一步研发了补气逐瘀和活血行瘀疗法，治疗了多种疾病。如：干涝、脱发、腹中积块、麻木、瘫痪等[3]。以上这些说明了活血化瘀在祖国医学中早有记载，并且广泛应用活血化瘀法治疗伤科、妇科及内科等杂病。

1 血瘀证的病因

血瘀作为一种病理产物，又是重要的致病因素，被历代医家所重视[4]，祖国医学强调人体是一个统一的整体，人体脏腑组织器官以经脉相连，经脉为气血运行之通道，气血只有通过经脉才能运行到全身各组织器官，以发挥其濡润滋养作用，从而维护脏腑的正常功能，则人体无病。由此可见，气血的运行正常与否，与人体是否发病有着重要的关系。血瘀的成因有外伤致瘀、出血致瘀、气虚致瘀、气滞致瘀、血寒致瘀、血热致瘀， 《内经》“血气者，喜温而恶寒，寒则涩不能流，温则消而去之”。《金匮要略》“妇人之病、因虚、积冷、结气、为诸经水断绝”。故气虚则血行无力而瘀，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。《诸病源侯论》“血之在身随气而行， 常无停积， 若因堕坠损伤即血行失度… … 皆成瘀血”。《沈氏尊生书》“ 气运于血， 血随气以周流， 气滞血亦凝矣， 气凝在何处， 血亦凝在何处”[5]。

2 血瘀症的辩证

中医辩“证”，而现代医学“西医”辨“病”。所以说“证” 的概念和现代医学的证状、证候群并不相同，因此证是病理临床现象和诊断的综合概括。中医判定血瘀症，必须以瘀血为该患者的主要依据。一般来讲单纯的血瘀证往往疼痛，有形之肿物可见。其它如脉沉、涩、弦、结青紫舌、有瘀斑、苔微黄、肢体麻木、偏瘫、症瘕肿块、发热、皮肤色改变，诸痛、经闭、消瘦和某些神志症状等等。当然每一个血瘀证是可能都具备这些症状，因为病邪的性质不同，血瘀的部位不同，病的新久、患者的体质的阴阳盛衰、虚实不同，故有不同的临床表现，只要有特殊性，但见“一证但是，不必悉具”。有些病并非有形之血瘀，根据病因、具体症状，根据所谓血流利去瘀生新，“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉”理论用活血去瘀治疗。因此久治不愈者，高热病后者，夜甚者，痛有定处，莫明其妙者……《医林改错》用血府逐瘀汤治之。查患头痛，无表无里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方而愈，正和其意。

3 血瘀证常用方药

常用药物：当归、白芍、丹参、元胡、川楝子、川芎、赤芍、没药、乳香、乌药、益母草、泽兰、红花、莪术、水蛭、虻虫、血竭、地鳖虫、全蝎、吴茱萸、肉桂等。外感风邪、风中于络者，调和营卫，如：风痹肌肤度麻木不仁，阴血阳气不足者，用黄芪桂枝汤（黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣）。跌扑损伤、久痛入络瘀者，活血消肿，在上者通窍活血，中者调肝和血，腹者温经活血或破血散结，四肢者通经活血。外寒侵入、寒凝络脉者，温通活血或温经活血，如当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、木通、炙甘草、大枣）（治冻伤），少腹逐瘀汤（痛经）。阳虚失运者，温阳活血，如阳和汤（熟地、麻黄、鹿角、白芥子、肉桂、干姜炭、甘草），可加鸡血藤，丹参、桃仁、当归。气虚血瘀者，补气活血，如：补阳还五汤（黄芪、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、当归尾），补中益气汤加丹参，鸡血滕、益母草。气滞血瘀者，行气活血，如：血府逐瘀汤，隔下逐瘀汤。热毒凝滞者，凉血解毒、活血去瘀，如：桃仁承气汤（桃仁、大黄、桂枝、芒硝、炙甘草），真人活命饮（金银花、陈皮、当归、防风、白芷、甘草、晰贝母、天花粉、没药、乳香、皂角刺、穿山甲），毒在内加大黄，疸疽加蚤休。血枯经闭、脉络失调者，养血活血，如：八珍汤、归脾汤。因此在选择用药时又有活血方如四物汤，桃红四物汤活血，但用破血方剂如抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄酒浸）桃仁承气汤、大黄蛰虫丸（大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、干地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、土鳖虫）。这些方剂在临床中更有区别，掌握症候，广开思路，不然攻利之剂，易伤正气，耗血动血，用之不当，损人尤易。

4 活血行瘀法的临床应用

活血行瘀法是主法，但还得根据病因及病人体质强弱，阴阳盛衰，血瘀的部位等和其它方法配合应用，因为气和血是是密切关系的。古人云：“气为血帅，气行则血行，血为气母，血至气亦止”的理论往往与理气药并用，因此立法、处方很少应用单一治法，更多治疗均在两方以上。

（1）治疗头疼。①外伤头疼，久治不效，用通窍活血汤（川芎、赤芍、桃仁、红花、生姜、葱白、麝香、大枣、黄酒），因麝香价格昂贵，用时减麝香用老葱管代替，加露蜂房一个。①偏头疼，风寒伸入脑髓的頭疼，偏头痛是一种常见的有明显家族聚集性的神经血管疾病，属于中医学的“头痛”“头风”“脑风”“首风”范畴，中医理论认为“久病必瘀”[6]。用自拟头疼三十三（麻黄30 g、桂枝30 g、粟壳30 g、川芎30 g、甘草10 g、白芷10 g、制川草乌各3 g、细辛3 g、蜈蚣3条）诸药共为细末，2 g/次，2次/d，早晚服之。③血瘀头疼，桃红四物汤去熟地加丹参、乌药、柴胡、细辛、甘草、僵虫、蜈蚣、全蝎（以上诸药研末冲服），风寒者加白芷、荆芥、防风；肝郁气滞头眩者加杭菊花、山栀；经期头疼者加益母草；气虚者加黄芪、大枣；肾亏者加海马、葫芦巴；痰浊蒙窍者加菖蒲、苍术、天竹黄，并重用川芎。

（2）治疗痹症。风湿关节炎及类风湿关节炎，久治不愈为血瘀者，用身痛逐瘀汤，气虚加生芪，湿热加苍术、黄柏。类风湿关节炎用五藤饮（鸡血藤、络石藤、海风藤、红藤、忍冬藤）加乌梢蛇、制马钱子、生白芍、地龙、全虫、僵虫、蜈蚣、生乳香、生没药、山甲、桂枝。或者用自制祛风散（白花蛇3条、山甲、姜虫、地龙、全蝎、乌药、羌活、炮附片、乌梢蛇10 g、蜈蚣15条、制马钱子5 g）共为细末，每日早晚服之，2 g/次，黄酒送服。总之，治痹症活血祛瘀法应用很多，需因症而已。

（3）治疗胃脘痛。叶天士[7]首倡“久病入络”之说，并在《临证指南医案·胃脘痛》中指出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。疼痛如锥刺而不移，便黑拒按，食后较甚，舌质紫，脉数而涩，纯属瘀血。用血府逐瘀汤加失笑散（蒲黄、五灵脂）；偏寒加丹参，也可用三合汤（丹参、檀香、砂仁、百合、乌药）。凡疼盛者应加活血祛瘀药元胡、乳香、没药、丹参、五灵脂等。用粉剂见效快，服用方便。如：溃疡散（海螵蛸、白芷、乳香、血竭、合欢皮、生白芍、丹参、当归、木香、浙贝母、沉香、苏梗，白芨、三七），此方加黄芪，调气、活血、生肌的疗效很好[8]。

（4）治疗心痹症（冠心病）。见心悸、怔忡、胸闷不舒或心痛阵作，舌色紫绛，脉涩或结代，乃因血瘀气滞心络，急以活血化瘀为主，但气滞者面色多青紫，血瘀者面色多青淡。方用保心汤（党参、黄芪、山楂、葛根、丹参各15 g，白术、茯苓、川芎各10 g，桃仁12 g，红花5 g）[9]；或血府逐瘀汤、失笑散加桃仁；或用旋复四七汤加郁金、泽兰、瓜蒌、薤白、降香、桂枝、香附之类的药物，随心络通畅，痛自止。

（5）治疗脑血管病。脑血管疾病的发病与高血脂、高血压、血小板功能增强、血液粘度增高、血液流变性的改变体内自由基含量增高等因素有相关。而活血化瘀类的中药可促进血行、通利血脉、消散瘀血[10]。如：血府逐瘀汤加槐米、夏枯草、石决明、双钩藤、天麻、治高血压；桃仁承气汤治腰椎骨折后腹痛、腹胀、二便不利；通窍活血汤治脑外伤等。头面四肢，皮里肉外的血瘀之症，应用中医“痛则不通，通则不痛”的理论使周身之气通而不滞、活血而不瘀，气通血活，疾病自除。脑栓塞、脑血栓形成、中风后遗症、麻木偏瘫等，应辩证求因，活血祛瘀为主。阳气虚弱者，脉络涩滞，血行无力，筋骨肌肉失去气血濡养，则偏瘫。但患者气短乏力，面色苍白、肢冷，阳亢之象不明显者，用补阳还五汤治之。肢冷加附子、桂枝，热者加知母、忍冬藤，痉挛者加全虫、蜈蚣。但也可用此方加防风、乌蛇、制马钱子（马钱子每次勿超过1 g），治疗小儿麻痹后遗症等运动神经麻痹。

（6）治疗妇科疾病。①痛经，气血受阻，经行不畅，不通则痛，调气行瘀，用血府逐瘀汤。因阳虚者，寒瘀并重者，血脉凝涩者，经行先后不定者，少腹冷痛者，下血紫黑有块者，用少腹逐瘀汤，寒重者加炮附片。②闭经，实证血瘀者，按症用方，活血通经。用桃红四物汤、大黄蛰虫丸[11]。③血虚经闭，血弱不行，益肾健脾，滋阴养血，调血通脉。用鸡血藤、丹參、益母草、红花调血通脉。若服滋养之剂后腰腹酸胀，阴道分泌物增多等，用通络活血之法。用八珍汤加丹参、益母草、香附、红花，或用桂地滋血汤（当归、生地、熟地、香附子、党参、白术、枸杞、山萸肉、山药、桑寄生、鹿角霜、紫河车）。④月经过期者，气滞血瘀，寒凝宫中，瘀血不行，用桃红四物汤加香附子、木香、莪术、炒小茴香、肉桂、淡吴萸、甘草。⑤崩漏，虚实挟杂，瘀而不去，则血不归经，用理血止血，温经回阳的办法治疗。用桂枝茯苓丸（桂枝，茯苓、丹皮、桃仁、芍药）或四物汤加煅龙牡、鹿角霜、益母草。

（7）治疗肝病。慢性肝病的发病与外感湿热疫毒、饮食不节、情志失调和劳逸过度等有关，多由于正气亏虚、毒邪入侵，导致气机郁滞、瘀血阻络，从而呈现本虚标实、虚实夹杂的复杂病机。治疗要遵循“祛邪勿伤正，扶正不滋腻”“顾护脾胃，调和气血”[12]。方以疏肝理气、活血祛瘀应用最多，如隔下逐瘀汤治肚腹血瘀证、肝肿大及术后肠粘连多见良效，但原方可加丹参、鳖甲之类药物。笔者自拟“复肝汤”（鳖甲30 g、炮山甲9 g、生白芍15 g、当归21 g、川芎9 g、郁金15 g、丹参30 g、柴胡15 g、茵陈15 g、党参15 g、山药15 g、青陈皮各3 g、枳壳9 g、红花9 g、桃仁9 g），在肝硬化早期，软坚活血，通脉生脾。肝硬化晚期，腹水形成用补气化瘀疏肝汤（生黄芪、二丑、云苓、鳖甲、琥珀末、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、木香、砂仁、麝香）。

5 结语

总之，祖国医学认识血瘀是指血脉运行不畅，甚至停滞凝聚，或离经之血积于体内所引起的一系列病症。血瘀既是病理的产物；又是致病的因素。多种病症均可导致血瘀，血瘀又可引起多种疾病。“气为血之帅”，气滞则血瘀，血瘀则气阻。故临床活血化瘀多佐以行气。如情志不畅，肝气郁结，久则气滞血淤；或感受外邪，血寒凝滞不行则血瘀，或血热粘滞血行滞涩，久则成瘀；或外伤血脉，血溢脉外，则为瘀血；或久病气虚，无力推动血行则为血瘀；或体弱血亏，血脉不充，血少不行，久则成瘀；或痰浊结石等有形实邪，压迫阻塞血脉，血行不畅，滞久成瘀。

[参考文献]

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[2] 李克光，杨百茀.金贵要略讲义 [M].上海：上海科学技术出版社出版.1997.

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[11] 刘玥，殷惠军，史大卓，等.活血化瘀中药与抗血小板治疗[J].科学通报，2014，59（8）：647-655.

[12] 谢蓉.林丹教授治疗慢性肝病经验[J].海南医学，2016，27（2）：320-322.

（收稿日期：2017-01-20）