液体复苏治疗小儿脓毒血症休克的临床效果观察

王全光

【摘要】 目的：探讨小儿脓毒血症休克的有效液体复苏治疗方法及效果。方法：选取2015年

1月-2017年1月本院收治的76例脓毒血症休克患儿，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各38例。对照组患儿采用单纯晶体液复苏方案，观察组患儿在此基础上给予白蛋白联合治疗，比较两组患儿的第1小时液体输注量、住院时间、循环稳定时间、肺水肿发生率以及血乳酸水平。结果：观察组患儿的第1小时液体输注量为（40.8±7.3）mL，循环稳定时间为（183.2±49.1）min，住院时间为（10.1±5.2）d，在液体复苏30 min后的乳酸水平为（3.4±2.2）mmol/L，乳酸清除率为（0.4±0.2）%；液体复苏6 h后乳酸水平为（2.1±1.1）mmol/L，乳酸清除率为（0.6±0.2）%，均优均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：液体复苏治疗小儿脓毒血症休克疗效确切，在液体复苏时联合应用白蛋白可缩短循环稳定时间与住院时间，迅速改善患儿血乳酸浓度，提高临床抢救成功率。

【关键词】 小儿脓毒血症休克； 液体复苏； 白蛋白； 血乳酸

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of fluid resuscitation in the treatment of pediatric patients with septic shock.Method：From January 2015 to January 2017，76 pediatric patients with septic shock in our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group according to the random number table method，38 cases in each group.The pediatric patients in control group were treated with saline resuscitation，and the pediatric patients in observation group were treated with albumin on the basis of used saline resuscitation.The volume of liquid infusion at first hour，time of stabilify circulation and hospitalization， incidence of pulmonary edema and serum lactate were compared between the two groups.Result：In the observation group，the volume of liquid infusion at first hour was （40.8±7.3）mL，the time of stabilify circulation was （183.2±49.1）min，the hospitalization time was（10.1±5.2）d，all better than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.The level of serum lactate was （3.4±2.2） mmol/L and the lactate clearance rate was （0.4±0.2）% at 30 minutes after fluid resuscitation，the serum lactate was （2.1±1.1） mmol/L and the lactate clearance rate was （0.6±0.2）% at 6 hours after fluid resuscitation，which were all better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Fluid resuscitation in treatment of pediatric septic shock has definite clinical effect.combine albumin during fluid resuscitation can shorten the time of stabilify circulation and hospitalization，decrease serum lactate rapidly，ensure the success rate of clinical rescue.

【Key words】 Pediatric septic shock； Fluid resuscitation； Albumin； Blood lctic acid

First-authors address：Maternal and Child Health Care Hospital of Shunde District in Foshan，Foshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.018

小兒脓毒血症休克主要是指因脓毒血症所引发的机体循环功能障碍[1]，其患儿通常均具有相对或绝对低血容量的特征，自身循环血容量不断降低[2]。目前，临床主要采用液体复苏方式治疗脓毒血症休克患儿，通过充分、快速地补充血容量来改善患儿血流动力学紊乱等问题[3]。近年来，脓毒血症性休克患儿的液体复苏治疗方法受到临床广泛关注，但部分患儿经足量液体复苏治疗后仍无法避免病情进展，甚至发生死亡事件。本研究分别观察两种不同液体复苏方案治疗患儿的预后情况，分别采用单纯晶体液复苏方案及联用白蛋白复苏方案，旨在通过临床比较评估小儿脓毒血症休克的合理治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月-2017年1月收治的脓毒血症休克患儿76例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各38例。对照组男20例，女18例；年龄4个月～13岁，平均（19.3±4.8）个月；体质量2.5～26 kg，平均（12.6±2.8）kg；原发感染性疾病中开放性创伤10例，腹膜炎5例，急性阑尾炎16例，肢体软组织感染7例。观察组中男21例，女17例；年龄2个月～13岁，平均（19.5±5.2）个月；体质量2.3～25 kg，平均（12.8±2.5）kg；原发感染性疾病中开放性创伤11例，腹膜炎4例，急性阑尾炎18例，肢体软组织感染5例。两组患儿的性别、年龄、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 （1）纳入标准：①符合国际儿科脓毒症联席会议拟定的小儿脓毒血症休克诊断标准[4]；②无血液系统疾病或其他器官功能障碍；③获得医学伦理委员会认可，患儿家属了解研究目的，签署知情同意书。（2）排除标准：①合并严重先天性疾病；②合并血液系统疾病或器官功能障碍。

1.3 方法 两组患者均根据原发感染疾病情况进行感染控制措施，并开展血常规、血清电解质等临床检验，同时给予血管活性药物去甲肾上腺素（大同市惠达药业公司，批号：2015014921），泵注0.05 μg/（kg·min），直至血压水平有所上升。对照组患儿采用单纯晶体液复苏治疗方案，接收患儿30 min内迅速静脉输注0.9%氯化钠注射液（广东大冢制药有限公司，批号：1501251），静注20 mL/kg，输注时间控制在20 min，而后观察患儿的液体复苏治疗反应，如存在循环不稳定表现再依据上述方法重复给予单纯晶体液复苏治疗2～3次，循环稳定后持续输注0.9%氯化钠注射液5～10 mL/（kg·h），连续治疗6 h。观察组患儿在晶体液复苏基础上联合应用白蛋白（瑞士杰特贝林生物制品有限公司，批号：201501A063），接收患儿30 min内静脉输注0.9%氯化钠注射液20 mL/kg与白蛋白1 g/kg，输注时间为20 min，首次液体复苏后及时评估患儿治疗效果，循环稳定则给予氯化钠注射液静脉输注，循环不稳定则再次采用氯化钠注射液与白蛋白开展液体复苏2～3次。

1.4 观察指标 记录两组患儿第1小时液体输注量与住院时间，根据临床表现评估循环稳定时间，评估标准为血压稳定、意识恢复、肢体温暖、末梢循环改善尿量>1 mL/（kg·h），观察液体复苏治疗后肺水肿发生率，并发症诊断标准为液体复苏6 h内发生憋气、缺氧与泡沫痰等症状，肺湿啰音与水泡音明显增多，胸片表现蝶翼样分布的片状致密影。分别采用血气分析仪在治疗前、液体复苏30 min、6 h与12 h检测两组患儿的血清乳酸水平，并相应计算不同时间点的乳酸清除率，计算方法为液体复苏前后的乳酸水平差值/液体复苏前乳酸水平。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗效果比较 观察组患儿的第1 小时液体输注量、循环稳定时间与住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组患儿的肺水肿发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患儿不同时间点乳酸水平及其清除率比较 两组患儿治疗前的乳酸水平比较差异无统计学意义（P>0.05），经液体复苏30 min、6 h与12 h的乳酸水平均优于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患儿在液体復苏30 min与6 h的乳酸水平及乳酸清除率与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），但液体复苏12 h的乳酸水平及乳酸清除率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

脓毒血症休克是影响儿童生命健康的常见疾病之一，不仅有较高的死亡率及治疗难度，在救治失败情况下也会造成严重的医疗资源消耗[5-7]。该疾病泛指各类型病原毒素与微生物所诱发的全身炎症反应综合征，发病后患儿逐渐出现循环功能障碍、机体代谢异常等临床表现，在病情逐渐发展后可引发小儿循环血容量不足以及多器官缺氧等情况[8-9]，造成生命威胁。脓毒血症休克患儿主要因全身性感染造成机体循环障碍情况，往往同时存在血管通透性改变与渗漏综合征[10-11]，其血管收缩功能不断降低导致循环血容量不足[12]，因此临床治疗时在针对性抗感染措施基础上还需尽早缓解循环障碍、改善血容量，以保障患儿生命安全[13-16]。国际严重脓毒症与脓毒性休克指南中将脓毒血症休克视为特殊类型的严重脓毒症[17]，并提出了小儿脓毒血症休克的液体复苏治疗方案，即应用生理盐水20 mL/kg，持续10～20 min，若循环功能不稳定再反复给予2～3次复苏[18]。近年来，临床发现常规液体复苏治疗脓毒血症休克患儿的预后情况并不完全满意，相关国际指南在2012年对其液体复苏方案作出了调整，提出了集束化液体复苏治疗模式，认为在早期液体复苏时可联合应用白蛋白与等渗晶体液[19]。

既往临床报道发现有关集束化液体复苏治疗多集中应用于成人脓毒血症休克患者，针对成人脓毒血症休克患者采用该种液体复苏治疗后往往能够获得更为满意的临床效果，但在小儿脓毒血症休克中该种方式的应用报道较为鲜见。为进一步改善小儿患者的临床治疗方法，本研究在脓毒血症休克患者复苏治疗中采用了单纯氯化钠注射液及氯化钠注射液联合白蛋白两种不同方案，旨在通过预后疗效比较明确小儿脓毒血症休克的合理液体复苏方法。本次研究结果中观察组患儿的第1小时液体输注量、循环稳定时间与住院时间均低于常规液体复苏治疗患儿，差异有统计学意义（P<0.05），提示氯化钠注射液联合白蛋白液体复苏方案可尽快纠正小儿循环障碍，减少复苏初期输液量，缩短住院时间，显著缓解脓毒血症休克的临床风险，有利于提高临床治疗效果。两种不同液体复苏方案治疗患儿的肺水肿发生率比较虽无显著差异，但观察组患儿的发生率略低于对照组患儿，笔者认为日后还需进一步实施多中心、大样本量临床试验来准确评估该项指标，以深入了解氯化钠注射液联合白蛋白液体复苏治疗的临床安全性。同时，观察组患儿在液体复苏30 min与6 h的血乳酸水平及乳酸清除率均明显优于对照组患儿，血乳酸水平一直被认为是评估小儿脓毒血症休克病情程度与预后情况的重要指标，夏桂英[20]报道中认为了解脓毒血症休克患儿的血乳酸水平可辅助评估其预后情况，血乳酸浓度越高往往预后效果更差，乳酸清除率越低则表现治疗改善效果欠佳，综合上述两项指标情况证实了应用氯化钠注射液联合白蛋白开展液体复苏治疗有利于提高患儿预后效果，良好保障了发病患儿的生命安全。

综上所述，液体复苏治疗小儿脓毒血症休克具有确切临床效果，在液体复苏时联合应用白蛋白可缩短循环稳定时间与住院时间，迅速改善患儿血乳酸浓度，从而保证临床抢救成功率，值得临床广泛推广应用。

参考文献

[1]郝艳，金钧，黄坚，等.血乳酸清除率指导脓毒症患者早期液体复苏的临床效果研究[J].中国血液流变学杂志，2014，24（3）：394-397.

[2]张琳，莫宝定，钟明媚，等.每搏量变异度监测在脓毒血症休克行机械通气患者血容量复苏中的应用[J].山东医药，2013，53（2）：73-74.

[3]赵春莉，董志扬，何洋，等.容量复苏联合连续静脉血滤治疗脓毒性休克的疗效观察[J].中华全科医师杂志，2015，14（1）：47-50.

[4] Esteban E， Belda S， García-Soler P，et al.A multifaceted educational intervention shortened time to antibiotic administration in children with severe sepsis and septic shock：ABISS Edusepsis pediatric study[J].Intensive Care Med，2017，57（20）：1982-1987.

[5]王卫凯，徐瑞峰，蔺茹，等.PICU脓毒血症患者血乳酸水平与小儿危重病例评分及预后相关性[J].临床急诊杂志，2015，16（1）：56-58.

[6]王玉巧，杨海荣，刘亮，等.不同血管活性药物对脓毒症休克患者血乳酸的影响[J].宁夏医学杂志，2015，37（6）：534-536.

[7] Cvijanovich N Z，Anas N，Allen G L，et al.Glucocorticoid Receptor Polymorphisms and Outcomes in Pediatric Septic Shock[J].Pediatr Crit Care Med，2017，56（7）：1128-1134.

[8]钱素云，刘娟.脓毒症/严重脓毒症/脓毒性休克患儿血清白蛋白水平与预后关系的研究[J].中华儿科杂志，2012，50（3）：184-187.

[9] Gorgis N，Asselin J M，Fontana C，et al.Evaluation of the Association of Early Elevated Lactate With Outcomes in Children With Severe Sepsis or Septic Shock[J].Pediatr Emerg Care，2017，36（9）：901-909.

[10]王书华.脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克患儿血清白蛋白水平与预后关系的研究[J].中国实用医刊，2015，42（18）：62-63.

[11]罗红敏，胡森.输血治疗能够降低严重脓毒症和脓毒性休克患者的死亡风险[J].中华危重病急救医学，2013，25（4）：210.

[12]陈笑红，宋甲.每搏输出量变异度在脓毒症休克液体复苏治疗中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（3）：327-328.

[13] Miescier M J，Lane R D，Sheng X，et al.Association Between Initial Emergency Department Lactate and Use of Vasoactive Medication in Children With Septic Shock[J]. Pediatr Emerg Care，2017，51（6）：103-112.

[14]中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中国实用乡村医学杂志，2015，27（18）：5-10.

[15]林敏，林海，郭仁铭.两种液体疗法对小儿脓毒症休克的疗效分析[J].福建医药杂志，2016，38（3）：130-131.

[16] Ranjit S，Natraj R，Kandath S K，et al.Early norepinephrine decreases fluid and ventilatory requirements in pediatric vasodilatory septic shock[J].Indian J Crit Care Med，2016，20（10）：561-569.

[17]霍习敏，王晓冬，康磊.小儿脓毒性休克容量复苏应用的临床研究[J].中华危重病急救医学，2014，26（4）：253-257.

[18]陈爱勇，丁锐.小儿脓毒性休克临床救治及呼吸支持治疗体會[J].中国小儿急救医学，2015，22（4）：284-285.

[19]陆国平，程晔.2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南解读[J].中国小儿急救医学，2013，20（1）：4-8.

[20]夏桂英.脓毒症休克患儿血乳酸水平与预后的关系[J].江西医药，2014，49（11）：1281-1282.

（收稿日期：2017-03-06） （本文编辑：周亚杰）