C—反应蛋白与前白蛋白比值预测急性胰腺炎严重程度的意义

2017-06-15封萍廖谷清贺承健

中国医学创新 2017年13期

封萍+廖谷清+贺承健

【摘要】目的：探讨血清C-反应蛋白（CRP）与前白蛋白（PA）比值对急性胰腺炎（SAP）严重程度的预测价值。方法：选择2015年2月-2016年10月湖南省南华大学附属南华医院收治的48例急性胰腺炎患者，根据重度重症急性胰腺炎（SAP）的诊断标准将其分为SAP组16例及非SAP组32例。比较两组患者CRP、PA、CRP/PA比值水平，并利用工作特征曲线（ROC曲线）评估CRP、PA、CRP/PA比值对急性胰腺炎严重程度的预测价值。结果：SAP组中的CRP、PA、CRP/PA比值分别为（159.11±39.45）mg/L、（172.61±35.59）mg/L、（0.99±0.43），非SAP组分别为（113.30±24.75）mg/L、（219.43±35.54）mg/L、（0.55±0.26），提示SAP组中的CRP及CRP/PA比值明显高于非SAP组，SAP组的PA水平明显低于非SAP组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线分析CRP、PA、CRP/PA预测SAP的AUC值分别为0.843、0.818、0.887，提示CRP、PA及CRP/PA均能很好地预测SAP（P<0.05）。且CRP/PA的AUC大于CRP、PA的AUC。结论：急性胰腺炎患者血清高CRP、低PA、高CRP/PA均可提示SAP的发生，CRP/PA预测SAP具有更好的临床意义。

【关键词】 C-反应蛋白；前白蛋白；重度重症急性胰腺炎；严重程度；预测

【Abstract】 Objective：To explore the prognosis value of C-reactive protein （CRP） and pre-albumin （PA） ratio in the evaluation of severity degree of acute pancreatitis. Method：48 cases with acute pancreatitis （AP） patients in our hospital from February 2015 to October 2016 were selected.According to the diagnosis standard of severe acute pancreatitis（SAP），all of the 48 patients were divided into SAP group of 16 cases and non-SAP group of 32 cases.The levels of CRP，PA and CRP/PA of two groups were compared at the first 24 h.The receiver operating characteristic curve（ROC curve） was described to evaluate the predictive value of CRP、PA、CRP/PA ratio for SAP.Result：The data of CRP、PA、CRP/PA ratio in SAP group were （159.11±39.45） mg/L，（113.30±24.75） mg/L and （0.99±0.43） respectively，in non-SAP group of those respectively were（172.61±35.59）mg/L，（219.43±35.54）mg/L and （0.55±0.26），the PA level in SAP group was lower than that in non-SAP group，the levels of CRP and CRP/PA in SAP group were higher than non-SAP group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The ROC curve indicated that the area under the curve（AUC）of CRP，PA and CRP/PA ratio on the first day were 0.843，0.818，0.887 respectively，the characteristic of the data revealed that CRP，PA and CRP/PA ratio can predict SAP well（P<0.05），and the AUC of CRP/PA ratio was greater than the AUC of CRP and PA.Conclusion：High CRP，CRP/PA and low PA may be a marker for forecasting SAP.The level of CRP/PA ratio has important clinical significance for SAP prediction.

【Key words】 C-reactive protein； Re-albumin； Severe acute pancreatitis； Severity； Prediction

First-authors address：Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang 421002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.008

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴有全身炎症反应和持续性器官功能衰竭的疾病。尽管近年来SAP的综合治疗已取得重要进展，但其病死率高，并发症多，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一。SAP通常以局部非感染性炎症开始，在数分钟到数小时内就可以引发全身炎症反应，并逐渐影响全身多个器官的功能。CRP是由肝细胞合成的一种急性蛋白，作为早期全身炎症反应的一种重要标记物，监测CRP水平在急性胰腺炎的过程中具有重要价值[1-2]。前白蛋白（PA）是近年来研究最多的另外一种由肝细胞制造的血浆白蛋白[3]，其半衰期短，仅为1.9 d，变化较血清白蛋白（半衰期21.2 d）更为敏感，可以快速地早期反应患者的病情严重度[4]，与CRP不同，PA作为一种负急性时相蛋白，在急性期可以急剧下降[5]。本研究旨在探讨CRP/PA在预测急性胰腺炎严重程度的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采取回顾性研究方法选取2015年2月-2016年10月收住在南华大学附属南华医院诊断为急性胰腺炎患者48例，其中男30例，女18例，年龄30～72岁，依据2014年《急性胰腺炎诊治指南》将纳入符合标准的48例急性胰腺炎患者分为SAP组和非SAP组。其中SAP组16例，男12例，女4例，年龄30～70岁；非SAP组32例，男22例，女10例，年龄30～72岁。两组患者年龄和性别比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理学委员会批准及家属知情同意。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合2014年《急性胰腺炎诊治指南》对急性胰腺炎及重度重症急性胰腺炎的诊断标准，临床资料完整。排除标准（1）发病至入院时间>24 h；（2）病例资料不全者；（3）慢性胰腺炎；（4）其他慢性心、肝、肾功能衰竭者；（5）高血压病，糖尿病；（6）肿瘤引起的胰腺炎发作者。

1.3 方法采集48例急性胰腺炎患者的外周静脉血标本2 mL，均在入院后24 h内采集完毕，测定外周血CRP及PA水平，采用免疫比浊法测定，具体实验步骤根据试剂盒提供的步骤进行操作，同时记录患者入院时的体温、心率及呼吸频率。

1.4 统计学处理使用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CRP、PA及CRP/PA及其他各项临床指标比较 SAP组的体温、心率、呼吸频率、CRP及CRP/PA值均高于非SAP组，PA低于非SAP组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 入院时CRP值、PA值及CRP/PA比值对SAP的预测价值比较 ROC曲线分析CRP预测SAP的AUC值为0.843，PA的AUC值为0.818，CRP/PA的AUC值为0.887，提示CRP、PA及CRP/PA均能很好地预测SAP（P<0.05）。且CRP/PA比值的AUC大于CRP、PA的AUC，见表2。

3 讨论

早期评估急性胰腺炎的严重程度，可以获得良好的病情判断和预后评价。目前对重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）病情严重度的评估主要包括全身评分系统、局部估计以及多器官功能障碍评分系统（如改良的Marshall评分），但因其评分系统较复杂，这就需要更加经济、便捷的方式来评估SAP的病情严重程度。早在2008年，张强等[6]就曾报道过，C-反应蛋白（CRP）和前白蛋白（PA）与危重病患者的病情严重程度显著相关，但未进一步进行CRP/PA的研究。近年的研究发现，危重患者血清CRP/PA比值能够敏感地反应器官功能障碍严重程度[7]。而根据2012年亚特兰大国际急性胰腺炎的新定义，重型急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭持续时间超过48 h即可诊断为SAP。因此，笔者推测，CRP/PA比值可能对评估重症急性胰腺炎也有很好的预测价值。

急性胰腺炎无论病因如何，它的最终结果总是局部和全身性炎症反应，这与炎性介质（如IL-1、IL-6、TNF等）的过度生成有关[8-9]，进而触发炎性介质的瀑布样级联反应，进一步影响全身多个器官的功能，从而发展为SAP。

CRP和PA均是由肝细胞合成的一种蛋白质，它们与炎症因子的关系也密不可分。正常情况下，血清中CRP含量小于5 mg/L，当机体处于重症急性胰腺炎等应激情况下，各种细胞因子（尤其是IL-6）就发挥促进肝细胞合成CRP的功能[10-11]，使CRP在应激后5～8 h内可以迅速升高，甚至可达到正常值的数百倍，因此CRP在临床上使用较广泛[12]。国内多个研究表明，血清CRP对急性胰腺炎的严重程度评价有重要的临床意义[13-14]。本试验发现 SAP组及非SAP组的CRP值分别为（159.11±39.45）、（113.30±24.75） mg/L，提示SAP组的入院时CRP高于非SAP组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），这与国内大部分研究结果一致。另外，患者的体温、心率及呼吸频率也是反映全身炎症反应的指标，可以看出SAP组患者入院时的体温、心率及呼吸频率均高于非SAP组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

SAP患者因为大量血浆蛋白渗漏及麻痹性肠梗阻可造成早期营养不足，产生大量炎性介质作用于肝细胞也可以抑制蛋白质的生成，从而导致蛋白质合成减少，消耗增加，继而造成SAP患者营养不良。众所周知，PA与白蛋白（ALB）均与患者的营养状态有关。以往多采用血清ALB含量变化评估营养状况，但其半衰期长（21.2 d），敏感性差，不能反映急性期营养状态的评价，限制了ALB的应用[15]。而PA是体内蛋白更新转换的良好指标，虽然含量較少，但半衰期短，敏感性更高，因此目前国际上多采用PA来评价营养状况[16-17]。PA在急性应激期间还可发挥机体防御功能，清除感染及释放的毒性代谢物[18]，炎症反应使PA代偿性地发挥其生理作用导致PA急剧下降[19]。已有大量研究表明，检测SAP患者入院时血清PA水平，可以在一定程度上判断SAP患者的病情严重程度[20]。本研究显示，SAP组及非SAP组的PA值分别为（172.61±35.59）、（219.43±35.54）mg/L，SAP组的PA明显低于非SAP组，这与国内大多数学者的研究结果一致。

PA作为一种负急性时相蛋白质，在急性应激阶段可以迅速下降，与正急性时相蛋白CRP是相对应的。两者同时检测，动态观察并结合临床，可以更加准确地预测病情的严重程度。目前已知的CRP/PA比值与细菌感染密切相关，能早期评估慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染，有较高的敏感度和特异性[21]。另外，CRP/PA比值与预测心肌梗死并发急性心衰也呈明显相关性，在心肌梗死患者中，无论是否经过手术治疗，并发心衰时患者的CRP明显高于未发生心衰者，且PA呈明显下降[22]。还有一些研究报道，CRP/PA比值在烧伤患者中可预测其预后及转归[23]。本研究发现，CRP/PA比值对预测重症急性胰腺炎有着密切的相关性。试验结果表明，当CRP/PA比值大于1.12时，其预测SAP的敏感性为96.7%，特异度为77.8%，约登指数为0.744，AUC值为0.887，均高于CRP及PA。患者入院时的CRP/PA比值较单独的CRP及PA能更加敏感地预测SAP的发生。

综上所述，监测患者入院时的CRP/PA比值可以及时了解SAP的发生，为评估急性胰腺炎严重程度提供了一种新的临床指标。因为本研究样本量较小，有必要通过前瞻性研究来进一步探讨CRP/PA比值对SAP的预测价值。

参考文献

[1] Phillip V，Steiner J M，Algül H.Early phase of acute pancreatitis：assessment and management[J].World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology，2014，5（3）：158-168.

[2] Nieminen A，Maksimow M，Mentula P，et al.Circulating cytokines in predicting development of severe acute Pancreatitis[J].Critical Care，2014，18（3）：104.

[3]陈淑芬，金福顺，陈远洋.血清前白蛋白检测指标对肝脏疾病的诊断价值[J].中外医学研究，2013，10（17）：44.

[4]肖晋，曾迎春，邹前福，等.血清白蛋白和前白蛋白对青年脑梗死患者预后的预测价值[J].中外医学研究，2015，13（32）：86-88.

[5]高芸，吴萍，李莹杰，等.EICU重症患者血清PCT、CRP及PA的变化及临床意义[J].同济大学学报（医学版），2016，37（6）：78-81.

[6]张强，何静春，刘君玲.C-反应蛋白与前白蛋白对危重病患者预后的评估[J].中国急救医学，2008，28（10）：933-935.

[7] Pinilla J C，Hayes P，Laverty W，et al.The C-reactive protein to prealbumin ratio correlates with the severity of multiple organ dysfunction[J].Surgery，1998，124（4）：799 -806.

[8]郭根心，孙德峰，谭云波.胰腺微循环障碍与急性胰腺炎的发病关系[J].中国医学创新，2013，10（4）：158-160.

[9]姚振滨，张伟，张天，等.奥曲肽与乌司他汀联合治疗急性重症胰腺炎的效果及机制[J].山东医药，2016，56（41）：49-51.

[10] Wang W Y，Chen Y，Su X，et al.Resistin-like molecule-α causes lung injury in rats with acute pancreatitis by activating PI-3K/Akt-NF-κB pathway and promoting inflammatory cytokine release[J].Curr Mol Med，2016，16（7）：677-687.

[11]李敏利，张晓华，金鑫鑫，等.前列地尔对重症急性胰腺炎患者早期促炎因子的影响及疗效观察[J].解放军医学杂志，2017，42（2）：140-143.

[12]刘仪，刘婷知，张坤蕾，等.C-反应蛋白免疫传感器的研究进展[J].化学传感器，2016，36（3）：9-16.

[13]吕春阳，陈志勇，王浩.血清C-反应蛋白与乳酸脱氢酶评价急性胰腺炎预后的临床研究[J].中华医院感染性杂志，2014，24（23）：5809-5811.

[14]李红英.血清PCT和CRP对重症急性胰腺炎合并感染的影响[J].中国医学创新，2012，9（19）：27-28.

[15]李婷，白云辉，张云松.白蛋白、视黄醇蛋白、前白蛋白在重症ICU患者营养治疗中的应用[J].标记免疫分析与临床，2016，23（1）：54-56.

[16]李素芬，陆祖娥，易华.观察前白蛋白在危重症患者营养支持和临床结局中的作用[J].临床医药文献杂志，2015，2（21）：4296-4297.

[17]徐子琴，陈晓顶.白蛋白及前白蛋白在呼吸機相关性肺炎诊断中的作用[J].中华医院感染性杂志，2013，23（17）：4330-4332.

[18]曹敏霞.COPD急性加重期血清超敏C反应蛋白和前白蛋白水平的变化及其临床意义[J].医学信息，2013，26（2）：276-277.

[19]殷晓明，殷兰芳，唐海沁.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清前白蛋白和胆碱酯酶测定的意义[J].中华临床医师杂志：电子版，2012，6（8）：2201-2202.

[20]戴成才.前白蛋白及红细胞比容在重症急性胰腺炎病情评估中的价值[J].现代诊断与治疗，2014，25（12）：2829-2830.

[21]杨秀云，杨中良，黄飞华，等.血清C反应蛋白与前白蛋白比值对慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道细菌感染的早期诊断价值[J].中国医药导报，2015，12（23）：97-100.

[22]祖素云，王爽，杨凤兰，等.血清超敏C反应蛋白与前白蛋白比值对急性心肌梗死并发急性心衰的预测价值[J].2015，21（11）：1480-1482.